医院感染学-常见医院感染

常见医院感染,第二军医大学护理系 叶旭春 副教授,Common Nosocomial Infections,医院感染分类,病原体来源 感染部位 感染的微生物学,内源性医院感染 外源性医院感染,细菌 病毒 真菌 ,内源性感染（endogenous nosocomial infection） 自身医院感染（autogenous nosocomial infection） 是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。,病原体来源： 病人自身体内或体表 主要为在人体定植、寄生的正常菌群 正常情况下不致病；在一定条件下成为条件致病菌而造成各种内源性感染。,内源性感染,寄居部位的改变 大肠杆菌：肠道泌尿道、腹腔、血液 宿主局部或全身免疫力低下 菌群失调 二重感染,内源性感染,外源性感染,外源性感染 （exogenous nosocomial infection） 交叉感染（cross infection） 指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染,常见医院感染（部位）,呼吸道感染 泌尿道感染 伤口感染 胃肠道感染 血液感染,医院获得性呼吸系感染,Nosocomial/Hospital-acquired Respiratory System Infection,指患者住院期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或 原虫等引起的感染性肺病。,医院内肺炎（Hospital acquired pneumonia） 医院获得性肺炎（Nosocomial Pneumonia，NP）,呼吸道感染：病原学,多种多样 最常见细菌，其次真菌、病毒 以G杆菌为主 G以金黄色葡萄球菌，耐药菌增多 真菌感染明显增多 结核分支杆菌感染有回升趋势 混合感染占半数以上 厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有,呼吸道感染：流行病学,居医院感染率首位（中国） 感染源 感染途径 易感因素,呼吸道、胃肠道正常菌群 远处感染部位 医院的生物贮菌源,直接吸入：口咽部或胃返流 气溶胶吸入 远处部位感染：血循,宿主：基础疾病、意识障碍、年龄、免疫力低下、抗生素应用 其他如吸烟 促发吸入或返流的情况 需要延长应用机械通气 阻碍肺适当廓清的因素(外科手术),呼吸道感染：预防,术前：除去呼吸道分泌物 术后：促进排痰 工作人员洗手 呼吸道用具严格无菌 医院环境清洁（空气消毒）,雾化 氧气面罩、氧气导管 呼吸机管道 湿化液,尿路感染,Urinary Tract Infection,UTI,尿路感染,指细菌在泌尿道直接引起的炎症 尿内有细菌存在，且细菌能在泌尿系统快速繁殖，其尿液中含菌量在105以上,尿路感染：病原学,G杆菌为主，70% ，以肠杆菌科和假单胞菌属占主要 G球菌约20% ，以D组链球菌、葡萄球菌多见 真菌性UTI增多，约10% 大多由内源性肠道正常菌群引起 外源性感染：黏质沙雷菌、洋葱假单胞菌,尿路感染：流行病学,国内居第2（发达国家居第1） 局限性流行，偶有大暴发 感染源 感染途径 易感者,UTI患者 无症状菌尿患者,主要是插入性尿路操作 与导尿有关的菌尿症占37.356,有导尿或尿路器械操作：2060 无相关插管史：1.42.9 一次导尿：15;反复多次导尿：50 女性是男性的2倍 抵抗力、免疫力低下者 身体其他部位感染（生殖道、手术感染等）,尿路感染：预防,严格导尿指征，并尽早拔除 插管：严格无菌、防止损伤 密闭，防逆流，防堵塞 严格洗手 预防性抗生素使用有争议,伤口感染,Surgical Site Infection,伤口感染,外科手术切口 外伤性事件中的伤口 按感染侵入的深度： 表浅伤口感染 深部组织感染,伤口感染,伤口感染率各地、各医院各不相同 我国：外科切口感染率高达1318，国外有报道为1020 是医院内常见的感染，仅次于肺部感染和泌尿系感染 显著增加病人住院时间及住院费用 是医院内及医院之间技术质量比较的重要指标,一类切口手术部位感染率： 100张床以下：1 100500张床：0.5 500张床以上：0.5,常为已知的正在院内流行的菌株 抗生素未发明以前：G葡萄球菌； 抗生素问世后：耐药性的葡萄球菌； 广泛运用抗生素时代：革兰阴性杆菌或厌氧菌占优势的混合性感染。,伤口感染病原学特征,细菌多具有耐药性 需氧菌和厌氧菌的混合感染多见 近年来医学界不熟悉的各种真菌及病毒引起的SSI也屡见不鲜,工作人员 病人 环境,感染源:,伤口感染流行病学,手术者的手 手术者头发 手术组人员和病人的皮肤 上呼吸道,工作人员 病人 环境,感染源:,伤口感染流行病学,病人的皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中正常菌群 病人的会阴、鼻及皮肤病损区带有金黄色葡萄球菌等细菌 除了直接污染外，细菌尚可经淋巴、血循环播散入手术野。,工作人员 病人 环境,感染源:,伤口感染流行病学,手术室人员过多 活动过多 污染的手术室 手术器械消毒不善 污染的空调系统 污染的消毒剂和敷料,接触传播 直接接触传播 间接接触传播 空气传播,感染途径,伤口感染流行病学,造成切口感染的最低条件： 有细菌来源，有传播细菌的载体 细菌进入切口是否发生感染： 与细菌的数量、细菌的毒力成正比，与宿主的抵抗力成反比。,易感因素,伤口感染流行病学,年龄 患者体质因素（肥胖、慢性疾病如糖尿病、营养不良） 类固醇或其他免疫抑制剂的应用 远离伤口的病灶 手术前住院时间,易感因素,伤口感染流行病学,手术区皮肤的准备 手术进行时间和切口感染 麻醉（麻醉器械消毒不严） 手术操作技巧（组织损伤小、彻底止血、用反应最小的缝线且不留空隙） 手术持续时间 术后引流等,易感因素,伤口感染流行病学,（一）住院前措施,伤口感染预防和控制,术前住院时间：尽量缩短 潜在性疾病：治疗或控制,（二）手术前的措施,伤口感染预防和控制,手术区铺用巾单 烯族烃（Olefin）纺合的手术布类 术前抗生素应用 手术室人员准备,术前皮肤准备,（三）手术人员手术中措施,伤口感染预防和控制,熟练手术技巧 缩短手术时间 正确放置引流 严格控制手术室的人员，尽量减少不必要的走动和谈笑 正确处理污染物品,（四）手术后的措施,伤口感染预防和控制,切口缝合后覆盖吸附力好的敷料 敷料渗湿后立即更换 戴手套并按无菌技术要求检查和处理创面和引流物，以防交叉感染 负压吸引不宜过大 引流管正确护理,（五）前瞻性的感染监控,伤口感染预防和控制,专人监控术后切口感染率至术后14天 将各类切口感染反馈给手术者 目前国内医院感染监测网络已建立手术主刀医生术后感染专率的监测制度,（六）手术室管理,伤口感染预防和控制,环境管理 入口放置粘性或有灭菌剂的踏鞋垫 建立入口换鞋换车制度 超净空气层流手术室 空气消毒 严格器械管理,胃肠道感染,感染性腹泻 Infectious Diarrhea,感染性腹泻定义,感染性腹泻是一组发生率很高的胃肠道传染病，是指患者在住院期间获得的急性胃肠道感染引发的两天或两天以上的腹泻。,感染性腹泻定义,入院48小时后发病（入院时间与腹泻发生的时间差应大于该病原体的已知平均潜伏期），大便稀且每日超过3次，持续2天以上者； 既往无慢性腹泻者，或有慢性腹泻病史者，住院过程中症状加重，大便培养出新的病原体者,感染性腹泻病原学特征,病原体广，包括细菌、病毒、真菌、原虫等多种微生物。 细菌和病毒占绝大部分：沙门菌、志贺菌、轮状病毒、致病性大肠杆菌。 志贺菌属细菌传染性强，易发局部流行 幼儿病毒性胃肠炎：轮状病毒及腺病毒 因菌群失调所致内源性感染菌种比社会感染多。,（一）流行特征,感染性腹泻流行病学,感染率：院内肠道感染率0.41，占院内感染12.4，居前五位，与国家经济、卫生情况有关，报告率明显低于实际发生率,感染源：主要为病人，其次病人家属或探视者、医务人员带菌者,感染途径：主要为粪口途径传播 食用污染的食物 陪护者及医务人员受到排泄物污染的手,（一）流行特征,感染性腹泻流行病学,易感者：普遍易感，尤抵抗力低下宿主 免疫功能损害 胃酸缺乏 正常菌群失调（广谱抗生素的广泛应用） 骨髓移植受者 免疫缺陷综合征 患者,非侵入型（肠毒素型）机制,霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等 附着于肠粘膜上大量繁殖并产生肠毒素肠毒素迅速与小肠上皮细胞表面的神经节甙酯受体结合促进细胞内一系列酶反应小肠分泌功能亢进重吸收降低肠腔内大量电解质、水积蓄而出现水样腹泻。,感染性腹泻发病机制和临床表现,非侵入型（肠毒素型）,霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等 肠毒素性、病毒性和大多数细菌性食物中毒 全身症状不明显、轻微腹痛或缺如 无里急后重 大便为水样便，量多 易致水、电解质丢失和酸碱失衡 粪便镜检无炎性细胞 病程一般较短,感染性腹泻发病机制和临床表现,侵入型（炎症型）,志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等 细菌侵入结肠粘膜上皮细胞深入固有层繁殖释放毒素出现广泛炎症、肠粘膜充血水肿、炎症细胞浸润、溃疡及渗出出现全身中毒症状肠粘膜组织发生炎症、坏死、溃疡腹泻、粘液脓血便。,感染性腹泻发病机制和临床表现,侵入型（炎症型）,志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等 全身中毒症状较显著 腹痛明显 有里急后重 大便先水样后粘液脓血便 大便次数多而每次量少 镜检有较多脓细胞、白细胞和红细胞,感染性腹泻发病机制和临床表现,抗生素破坏肠道菌群的生态平衡，致使难辨梭状芽胞杆菌过度生长并产生毒素。,感染性腹泻抗生素相关性腹泻(AAD),潜伏期常在抗生素治疗的110日 水泄9095，血性腹泻510； 表现：腹痛、发热和外周血白细胞增多 粪检大多正常； 严重者呈伪膜性肠炎，可并发肠穿孔及水、电解质紊乱。,感染性腹泻预防和控制,有效洗手 加强饮食、饮水卫生，妥善处理病人排泄物 新生儿腹泻：无菌操作收集和贮存乳汁 肠道隔离： 入院时或住院期间出现腹泻 有水样或血性便的新生儿 腹泻或肠道病原菌培养阳性母亲所生新生儿,医护人员腹泻 立即大便培养 暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位 严格掌握抗生素使用指征，尤口服广谱抗生素,感染性腹泻预防和控制,血液感染,血液感染,医院内菌血症：指病人入院48h后收集的血标本培养出细菌或真菌，临床仅表现为短暂低热、而毒血症状不明显。 医院内败血症：由致病菌或机会致病菌侵入血循环生长繁殖产生内毒素和（或）外毒素所引起的全身感染。 脓毒血症：伴有多发性脓肿而病程长者,程度差异,血液感染分类,原发性菌血症：发生在入院后其原发病灶不明显而仅血中培养出阳性菌株，常继发于静脉内或动脉内操作，约占医院内菌血症的48； 继发性菌血症：其原发病灶发生在医院内进而并发菌血症者，或其原发感染病灶发生在医院外但菌血症发生在入院48h后。,血液感染病原学特征,从容易治疗的菌株变迁为多重耐药性菌株：,革兰阳性球菌败血症：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎球菌。 革兰阴性杆菌败血症：铜绿假单胞杆菌、克雷伯菌。,真菌：白色念珠菌,厌氧菌败血症：脆弱类杆菌最多见，5090为多种厌氧菌或与需氧菌的混合感染,滞留性静脉导管插入 广谱抗生素的长期应用 肠外高营养液的输注 血液透析 肿瘤化疗,感染率,我国医院内败血症发病率为0.11 各医院不同，有的高达0.95 占医院内感染：约5,血液感染流行病学,感染源,病人自身、其他病人、污染的医用器械等 多为散发，常系继发性感染 少数情况下可发生局限性或暴发性流行,感染途径原发性败血症,来自免疫力衰弱宿主的隐性感染或其正常菌群 导管感染为原发性败血症的主要诱因 静脉内操作相关败血症：金葡菌多见，次CNS 与输液相关的败血症：90为克雷伯菌 静脉高营养液输注相关的败血症：常为白色念珠菌，其次为金葡菌、克雷伯菌等 其他：动脉导管、血液透析、介入治疗等,血液感染流行病学,感染途径继发性败血症,血液感染流行病学,继发性菌血症的常见原发感染病灶： 尿路感染（25） 外科伤口感染（21） 下呼吸道感染（19） 皮肤感染（8） 其他：腹腔和妇产科感染等,宿主危险因素,老年人：住院超7天，感染危险性逐天增加； 婴幼儿（1月1岁）易感因素包括：,血液感染流行病学,出生时体重 住院时间长短 是否在ICU 是否进行侵入性操作 基础病严重程度 营养状况,抵抗力低下宿主,流行特征,3/4病例发生在ICU 流行时间常较短 每次流行累及人数不等：2人，10人 感染途径中占首位的是手的传播 不同医院、病区间有不同的流行菌株,血液感染流行病学,原发性败血症,对病人内源性菌丛进行微生物学监测 肠道局部去污染 对免疫力低下者：保护性隔离 导管败血症的预防,血液感染预防和控制,继发性败血症,对原发病灶的治疗和预防是关键 增强病人免疫力，包括充足的营养 严格无菌操作技术，尽量减少不必要的操作 对污染性大的操作实行感染控制管理 按病情尽早去除各种侵入性插管 合理使用抗生素,血液感染预防和控制,The end!,The end!,The end!,