医改政策解读与进展郭占跃

医改进展与医院改革,齐齐哈尔医学院一附院 郭占跃,内 容 提 要,第一部分：医改框架 第二部分：医改进展 第三部分：医院改革,挑战 面临人口老化、疾病模式转变和人民健康期望提高的挑战 医疗费用上涨过快 保障制度不完善，风险保护不足 医疗服务公平性需要提高 卫生资源配置效率较低,1991-2009年婴儿死亡率（）,年份,（）,1991-2009年全国孕产妇死亡率（1/10万）,年份,（1/10万）,全国高血压患病率（%）快速上升,资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告,10,医疗机构财政补助占总收入的比例,部分公共卫生机构财政补助占总收入的比例,大量临床工作缺乏科学依据中英急性脑卒中治疗实践调查,“以药补医”的后果 -基层卫生机构输液滥用,社区卫生服务机构的药房与零售药店无异,1978-2006年卫生总费用变化趋势,亿元,（一）改革的目标,服务提供 Availability,医疗服务提供系统,医疗保障体系,公开、透明、有效、负责的监管体系,城镇职工基本 医疗保险,医疗救助制度,商业健康保险,城镇居民基本 医疗保险,新型农村合作 医疗制度,1、加快推进医疗保障制度建设,2、建立国家基本药物制度,WHO推荐各成员国建立 防治必需、安全、有效、经济的特点 针对我国居民的健康问题 科学遴选药物目录，三四百种左右 统一配送、合理定价与补助、促进使用 提高城乡居民对基本药物的可获得性,3、健全基层医疗卫生服务体系,4、促进基本公共卫生服务均等化,公共卫生服务体系： 专业公共卫生机构 防治结合的基层医疗卫生机构 医院的公共卫生服务 国家免疫规划和艾滋病等重大疾病防治项目 促进公共卫生服务均等化,5、公立医院体制改革试点,公共产品,公平,全覆盖,公益性,基本,政府责任,（国家制度）,（价值理念）,（保障体系）,（服务体系）,（阶段特征）,（责任主体）,形成基本医疗卫生制度的政策框架,医改方案小结（一）,促进基本公共卫生服务均等化 政府多预防，百姓少得病 健全基层医疗卫生服务体系 医疗多网点，百姓少跑腿 建立基本药物制度 政府多监管，百姓少花钱 推进基本医疗保障制度 政府多保障，百姓少担忧 公立医院改革试点 医院多便捷，百姓少麻烦,医改方案小结（二）,中国特色基本医疗保健制度 促进基本公共卫生服务均等化+健全基层医疗卫生服务体系 体现预防为主方针 不得病、少得病、晚得病、不得大病 健全基层医疗卫生服务体系+建立基本药物制度+推进基本医疗保障制度+公立医院改革 体现风险保护，满足多层次医疗需求 看得上病、看得好病、看得起病,医改方案小结（三）,中国特色基本医疗保健制度 山东潍坊 疾病预防政府管 小病社区低收费 大病住院有保险 天津市 无病早预防 小病早治疗 防止早死亡,内 容 提 要,第一部分：医改框架 第二部分：医改进展 第三部分：公立医院改革,医改进展的基本结论,2009年卫生部门医改工作开局良好 2009年卫生部门医改工作进展迅速 新农合覆盖面和保障水平提高；基层医疗服务体系建设步伐加快；基本公共卫生服务均等化两项外全部完成 2009年卫生部门医改工作各地发展不平衡 几个省市和1/3的县医改方案没有出台 配套经费存在缺口 一些项目进展缓慢,12月22日监测数据结果,全国2868个县（市、区），2805个上报，占98%。20个省全部上报。63个县未报，西藏36个。 68.6%的县成立了领导小组，召开了医改会，下发了实施意见。 21个医改任务指标中，18个完成100%以上，农村妇女住院分娩补助、农村孕产妇补服叶酸、燃煤型氟中毒地区改灶没有完成。,1、2009年卫生部牵头医改配套文件 （第一批）,2009年卫生部牵头医改配套文件 （第二批）,2、二九年重点工作,（1）概况 34项任务-卫生部牵头25项任务 分工到部门、到司局。 常务会议审议，向社会公布。 督导、评估。,2、二九年重点工作进展（1）,内容 医保扩大覆盖面。新农合参保率稳定在90以上。 医保提高保障水平。80元87元+25元。6倍左右，3.5万元，61%的县。50地区5个百分点。1/3门诊统筹，83.3%。 基本药物制度取得实际进展。发布目录。公布指导价。30%县实现配备使用、零差率、报销，实际1414个县探索，集中招标采购1139个县，占41%。出台临床应用指南和处方集。 加强基层医疗卫生机构建设（发改委）：1460个县级医院，8220个乡镇卫生院；10.76万个村卫生室；2046个社区卫生中心，3686个社区卫生服务站。400亿元。 加强基层医疗卫生队伍建设（发改委）。新增招聘1000人。在岗培训乡镇卫生人员12万人次、社区5.3万人次。900三级医院对口支援2200县级医院。,2、 二九年重点工作进展（）,改革基层医疗卫生机构补偿机制。（财政部） 全面落实政府对城乡医疗卫生机构的人员和公共卫生业务经费补助政策，并与药品零差率销售、基层医务人员工资水平与当地事业单位工作人员工资水平相衔接等政策协调一致。督促地方落实对乡村医生承担的公共卫生服务等任务的补助政策。村医公共卫生补助标准平均1562元/年，130元/月；49.8万人，全国93.8万人，占53%。,2、二九年重点工作进展（）,抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目实施。 启动9类基本项目。城市居民规范化建档率30以上，5农村先行试点。-36.1%和12% 补种乙肝疫苗。2300万人（31）-2707万人次，116% 农村妇女生殖道感染、宫颈癌检查（3559） 171万人。乳腺癌检查（4059）33.8万人。-583万人，3.4倍；488万人，14倍 农村生育妇女补服叶酸1122万人。-232万人，20% 贫困白内障患者复明手术18.4万例。-38.6万例，2倍 地氟病区改灶87万户。-70万户，80%。 农村改厕348万座。-416万座，119% 落实人均基本公共卫生经费15元。-11.5元，15元以上的1313个县，46.8%（财政部）,2、二九年重点工作进展（）,公立医院调整布局和结构。 试点地区制定调整规划 出台鼓励社会资本投入政策。 探索政事分开、管办分开的有效形式。 完善法人治理结构，推进人事制度改革。推行电子医疗档案和临床路径。 研究拟定全国统一的医院电子病历和规范。 100种常见病临床路径，选择50家医院试点。,国务院医改领导小组第六次会议,国务院医改领导小组第六次会议,四大议题 讨论以全科医师为重点的基层医疗卫生队伍培训规划 提高医疗保障水平的措施 城市医院对口支援和公立医院改善服务的措施 布置医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排,医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排,2009年10项任务，35个工作目标，卫生部负责25项，占71.4%。 2010年16项任务，59个工作目标，卫生部牵头负责40个，配合推进项，占83.1%。 2010.4.12011.3.31，国务院医改办与各省医改领导小组签定责任状。,（一）加快推进医疗保障制度,巩固扩大覆盖面 参合率稳定在90%以上； 提高保障水平 补助标准120元/人/年； 门诊统筹：保证50%，争取60%地区； 住院报销比：政策范围内60%以上；收入6倍以上 儿童白血病、先心病保障试点 提高基金管理 按病种付费100种，10%的地区 农民工跨地区转移接续、即时结报 提高统筹层级,（二）初步建立基本药物制度（1）,4. 进一步推进基本药物制度 扩大实施范围：60% 招标配送：省为单位实现招品规、招数量、招价格、招厂家 合理使用：指南、处方集 促进使用：提高基本药物的报销比例 5. 改革基层医疗机构补偿机制 补偿机制：零差率销售基本药物 社保基金补偿基本药物：购买服务方式 非公立基层医疗卫生机构实施基本药物政策,（二）初步建立基本药物制度（2）,6. 深化基层人事分配制度改革 实施绩效工资 人员聘用制： 乡镇卫生院编制 7. 转变基层医疗机构运行机制 服务方式：主动服务、上门服务、巡回医疗,（三）健全基层服务体系（1）,8. 进一步加强基层医疗卫生机构建设 830个县医院；1900个中心乡卫生院；1256个社区卫生服务中心，8000个村卫生室 9. 以全科医生培训为重点基层卫生队伍建设 面向农村订单定向免费培养：中西部5000人 全科医生规范化和转岗培训：1.5万转岗培训 城乡对口支援：900三级医院支援2000县级医院 执业医师招聘1000人；在岗培训12万/5.3万/46万 示范培训基地建设和管理，全科医生培训考核办法,（三）健全基层服务体系（2）,10. 发挥村卫生室功能 村卫生室建设和乡村一体化管理 11. 落实乡村医生补助政策,（四）促进基本公共卫生服务均等化（1）,11. 完善9类基本公共卫生服务 健康档案建档率：城市40%，农村20%； 基本公共卫生服务项目考核 12. 继续实施重大公共卫生项目 15岁乙肝疫苗补种：2810万人； 宫颈癌检查：400万；乳腺癌检查：40万； 贫困白内障免费复明手术：35万人； 氟中毒改灶：2009年的87万，准备好78万； 无害化厕所：2009年411万；准备好423万； 麻疹强化免疫： 重大公共卫生项目的考核评估,（四）促进基本公共卫生服务均等化（2）,13. 加强公共卫生服务能力建设 启动精神卫生服务体系建设规划，2010年中央支持建设100所左右省、市、县精神卫生专业机构。,（五）推进公立医院改革（1）,14. 调整结构、布局、管理体制 医院规划：数量、布局、床数、设备和功能；公立医院转制。 社会资本：鼓励社会资本发展卫生事业的意见 双向转诊：公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制 政事分开、管办分开：探索有效形式；完善法人治理结构。 医院编制：拟定公立医院编制标准 监督评价：信息公开、质量监管和评价 住院医师规范化培训制度,（五）推进公立医院改革（2）,15. 改革公立医院补偿机制 逐步取消药品加成，实现两渠道补偿。 指导试点地区合理确定医疗技术服务、药品、医用耗材和大型设备检查价格 16. 加强公立医院内部管理 优化诊疗流程、预约诊疗、检查结果互认、缩短等候时间 信息化建设：统一电子病历 修订医院财务会计制度，加强成本核算 规范临床检查、诊断、治疗、用药行为，100种临床路径管理,（五）推进公立医院改革（3）,15. 调整结构、布局、管理体制 医院规划：数量、布局、床数、设备和功能；公立医院转制。 社会资本：鼓励社会资本发展卫生事业的意见 双向转诊：公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制 政事分开、管办分开：探索有效形式；完善法人治理结构。 医院编制：拟定公立医院编制标准 监督评价：信息公开、质量监管和评价 住院医师规范化培训制度,2010年计划出台医改配套文件,2010年计划出台医改配套文件,内 容 提 要,第一部分：医改框架 第二部分：医改进展 第三部分：公立医院改革,2010年1月22日，国务院医改领导小组第五次会议，原则通过公立医院改革试点指导意见。,温家宝主持国务院常务会,讨论并原则通过关于公立医院改革试点的指导意见 2010年02月04日00:00 来源：人民网-人民日报,公立医院改革试点指导意见解读“6+1”任务期待创新性探索,完善服务体系 要求政府制定公立医院设置和发展规划 改革管理体制 要求逐步实现公立医院统一管理 改革治理机制 科学界定所有者和管理者责权 改革运行机制医务人员“收入要上去、地位要提高 改革补偿机制三个渠道改为两个渠道 改革监管机制要求加强经济监管和财务监管 加强内部管理引导医院走向精细化管理,“一个目标、三个领域和九项任务”。,一个目标： 在试点地区促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，做到安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善；同时形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。,三个领域：,完善服务体系，构建公益目标明确、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。 创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。 加强内部管理，提高公立医院运行效率。,九项任务,改革公立医院服务体系。制定公立医院设置和发展规划，明确公立医院功能任务、种类、数量、规模、布局 。 改革公立医院管理体制。合理划分中央地方举办公立医院职责；推进政府卫生和其他政府部门、国有企事业单位附属医院的全行业管理 改革公立医院法人治理机制。明确政府办医主体；合理界定公立医院所有者和管理者的责权； 改革公立医院内部运行机制。深化人事和收入分配制度改革。探索注册医师多地点执业的办法和形式。 改革公立医院补偿机制。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道，改为服务收费和财政补助2个渠道 加强公立医院管理。推进公立医院专业化、精细化、规范化管理。 改革公立医院监管机制。 建立住院医师规范化培训制度 。 加快推进多元化办医格局。鼓励和引导社会资金发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。稳妥推进部分公立医院转制为非公有医疗机构。,改革前的中国社会,政府,企业,第三,部门,政府,企业,第三部门,改革后的中国社会,中国社会结构的变迁,医 院 分 类,公 办,民 办,政府医院,基金会医院 企业、社团医院 社区居民医院 个人捐赠医院,私立医院 股份制医院 中外合资医院,非营利性,营利性,公立医院改革的关键问题（1）确定公立医院的功能：提供+保障？,美国的公立医院安全网医院,数量：公立医院23%；安全网医院500家，占5000家医院的10%； 任务：向所有人开放，无论是否有支付能力；大部分并认为MEDICAID和无保险者、弱势人群； 经济指标：低收入人群利用率25%；低收入人群缴费占总收入的35%以上； 慈善服务比重：教学医院17.6%、城市社区医院14.2%、安全网医院26%； 所有医院6%。 医疗欠费：2001年82家公立医院提供54亿元，平均66万元，占总成本24%。 欠费解决：地方政府补助38%、穷人医疗救助25%、老年医疗照护10%，其他27%。,公立医院改革的关键问题（2）,确定公立医院的总量和结构、规模和水平？,各国卫生服务能力规划的范围和部门,印度医疗机构的层级与定位,公立医院改革的关键问题（3）,政事分开？管办分开？,Typical Composition of NHS Territorial Board in Scotland,Executives (5) Chief Executive Finance Director H.R. Director Nursing Director Medical Director,Non - Executives (9) Chairman 3 or 4 non- Executives 2 Local Authority non- Executive 1 Clinical non-Executive 1 partnership non-Executive,Board Committees,Board Meeting (Public meeting-monthly). Annual General Meeting (Annual Public). Governance Committees Audit Clinical Governance People (Remuneration),Principles,Members of a board are accountable to Scottish Ministers and through Ministers are accountable to Parliament,公立医院改革的关键问题（）,全行业属地化管理？,九国卫生服务能力规划的第一责任机构,公立医院改革的关键问题（5）,营利性和非营利性分开？,营利性和非营利性分开 吸取民办教育促进法实施中的教训，继续实行分类管理政策，不能笼统地提“允许其取得合理回报”。 完善分类管理政策，鼓励社会资本举办民办医疗机构、保证民营医疗机构的公平待遇 增量上鼓励社会资本进入，存量上进行改制 在人才引进、职称评定、科研立项、参加学术团体等方面与公立医院享受同等待遇 加大对营利性医疗机构的税费减免力度：免征5%营业税；所得税实行15%的优惠税率并延长免税期到5-8年 规范营利和非营利的转换: 10年内不允许转让，非营利转为营利性许进行财产财务评估，补缴税款； 对非营利性医院加强财务监管，向社会公开财务和业务状况； 民营企业投资医疗机构可允许税前列支；允许民办非营利性医疗机构依法接受社会公益性捐赠和赞助；可允许投资者经营10年后，通过资产转让方式收回投资和一定比例（如30%）的增值资产。,美国营利性医院发展趋势,三类医院的绩效比较,公立医院改革的关键问题（6）,公立医院转制政策？,公立医院转制政策 明确转制目标：为了集中政府有限资金保证公立医院的公益性，构建多种所有制形式和多种经营方式的合理的医疗服务市场，满足多层次医疗服务需求。不是为了财政甩包袱、不是为了招商引资的政绩。 制定转制原则：政府负责与政府主导、保护国有资产安全和职工合法权益、因地制宜与稳步推进。 规范转制方式：公开竞价 转制后的产权形式：国有民营、混合所有制、整体转让 制定转制配套措施：人员分流保障优先就业权；身份转换自愿、有偿；混合所有制的资产监管；制定风险防范预案,PFI的形式,BOT: Build Operate Transfer： 10-30年合同期 BOO: Build Own Operate: 不设合同期限； BTO: Build Transfer Operate： 建设产权转移-委托运营 DBFO: Design Build Finance Operate 民间设计、民间融资、民间建设、民间运营,公立医院改革的关键问题（7）,医药分开、解决以药补医？,公立医院改革的关键问题（8）,公立医院的经费保障机制？,National Rural Health Mission (NRHM) 农村卫生项目,NRHM, a seven year programme, covers the entire country, with special focus on 18 states with weak public health indicators and/or weak infrastructure.在全国农村实施，重点关注公共卫生薄弱的18个州 The Mission aims to raise public spending on health from 0.9% to 2- 3% of GDP.将公共卫生支出比重从0.9% 增加到2-3%。 The NRHM aims to provide basic health and medical care to the 73 per cent of our population, which lives in 6.5 lakh villages.向居住在65万个村的占印度人口总数73%的农村居民提供提供基本卫生和医疗服务,公立医院改革的关键问题（9）,运行机制改革？,精巧艺术和自由职业的教育更加冗长乏味和费用高昂。因此，画师和雕刻师、律师和医生的货币报酬应当更加丰厚，而事实上也是如此！ -英亚当斯密著，杨敬年译国富论（上卷）西安：陕西人民出版社1999.10 ，第102页。,我们把自己的健康托付给医生，把自己的财富，有时还把自己的名誉和生命托付给律师，这种责任不能随便托付给一个平庸或地位低下的人。因此，他们的报酬必须给予他们以社会上应有的地位，与这样一种重要的职责相称。他们在接受教育时必须付出长久的时间和巨大的费用，同上述情况结合在一起，必然使他们的劳动的价格更高。 -英亚当斯密著，杨敬年译国富论（上卷）西安：陕西人民出版社1999.10 ，第135页。,公众赞誉是卓越才能报酬的一部分。在医生的职业中，这是报酬的一大部分；在律师行业中，这或许是更大一部分；在诗歌和哲学中，这几乎是报酬的全部。 -英亚当斯密著，杨敬年译国富论（上卷）西安：陕西人民出版社1999.10 ，第137页。,“得民心者得天下,政界商界报界学界皆同此理。失道义者失人格,官人商人报人学人概莫能外。”,-俞可平,谢谢 欢迎批评 010-68792692 13911707069 ,