试论社区和社区卫生工作的管理问题

-试论社区及社区卫生工作的管理问题社区和社区卫生工作是当前我党我国的一项重要工作，是关系到每个人切身利益的大事，是维护国家长治久安的重要举措，是构建和谐社会的牢固基础。扎实细致并创造性地做好社区和社区卫生工作，是逐步构建和谐社区，进而实现和谐社会伟大理想的前提和必要条件。一社区及社区卫生工作的重要性及相互关系：社区是以人民的聚集和定居为基础，以一定的地域为范围，由政府管理的行政区域，是政权、国家存在的具体表现，也是一切政权、国家延续并发展的前提和必要条件。国家政策、法律、法规最终接受者和发力点是每个具体的人，而每个人的具体行为都将不同程度地对整个社会造成影响。党中央提出“以人为本”的指导原则，即希望通过对广大人民群众中具体群体甚至具体个人的关注和爱护从而获得最广大人民群众的积极回应，为构建和谐社会的伟大目标而共同努力。社区工作以及社区卫生工作是体现党的“以人为本”原则的重要方面，也是构建和谐社会的重要环节，是党和国家大政方针得以实现的重要保证。社区卫生工作应当是社区工作的一个方面，在发挥卫生工作作用的同时也将在优抚优遇、扶贫助残、医疗救助等方面发挥不可替代的作用。因而在加强社区卫生工作纵向领导的同时应加强社区卫生服务机构与社区居委会等政府基层组织的联系与协作，社区卫生管理部门与政府相关部门的联系与协作，理顺关系，更好地推进和谐社区建设。二社区卫生工作的内容、意义及思考国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（2006 年）指出：社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。国家 城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见 规定：社区卫生服务机构的主要职责是社区预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等六位一体的服务。上述文件已经为当前社区卫生工作以及未来发展给予了明确的规定。那么，该如何理解社区卫生工作的内容和意义呢？首先，社区卫生工作是为了满足广大人民群众基本的卫生需求，包括一般性的日常工作，其内容概括为“六位一体”。其次，社区卫生服务机构及社区卫生人员是国家肌体重要的组织器官：1 日常工作中即可监测广大人民群众的健康状况，从而为及时发现并处理传染病的爆发苗头创造了条件。2 在危机状况下可发挥重要作用：（1）传染病的爆发苗头一旦出现，即可以社区卫生服务机构为据点和前进基地，进驻人员和物资，进行第一现场处置，并在社区卫生服务机构进行医学观察和疫情甄别、转移后送等工作。如此将有效阻止传染病的暴发流行，把传染病对于社会生活的影响和冲击减小到最低程度。（2）灾害和战争状况下，可以依托社区卫生服务机构，进行现场救护、灾害评估、转移后送、救灾物资发放等工作。再次，配合政府基层组织开展扶贫助残、优抚优遇、社会保障等工作，代表党和政府发挥医疗救助的功能。由此可见，社区卫生工作的内容和意义是广泛的。做好一般意义的“卫生工作”并代表党和政府发挥医疗救助的功能，将惠及广大人民群众，对于社会的稳定无疑意义重大。通过-遍及人民聚居点的社区卫生服务设施、经过一定训练的卫生服务人员、有线及无线通讯构建的信息网络，将把党和政府的信息获得和发布、反馈的终端以及党和政府发挥领导、服务功能的着眼点、着力点深入人民群众的身边，甚至深入他们的生活，这对于增进党和政府与广大人民群众的相互了解、相互理解和信任、推进各项事业的发展意义重大。更为重要的是大力发展社区卫生服务事业将为我们建立一套有效的危机应对机制。“非典”的经历使我们认识到：首先，国家至少是政府的信息通道呈根系状，信息越向上越集中，某个水平的阻滞将使信息难以到达高层，从而使政府失去了第一现场处置的机会；其次，居民点公共设施尤其是公共卫生设施的缺乏使疫情的报告、甄别、现场处置能力严重不足，大量的疑似症状者未经甄别和缓冲地涌入平时就人满为患的大医院，带给社会生活的冲击是极其巨大的，甚至付出了惨重的代价。事实证明依靠数量有限的大医院应对较大规模公共卫生危机是相当吃力的，而平时维持类似“小汤山”的应急传染病医院既不经济也无必要，只能作为疫情控制的临时措施之一。国家在和平时期维持规模庞大的常备军既不经济也无必要，适量而高效的精锐加上预备、后备役制度以及国家整体动员机制是大多数现代国家的选择。社区卫生服务机构作为国家公共设施包括经受相当水平训练的卫生服务人员存在于人民聚居点（甚至可以在较大的中心预置一定数量的物资），以及利用现代通讯科技而构建起的以多通路、多终端和代偿能力强为特征的信息网络，将极大地提高政府获取信息并迅速反应的能力，同时提高防治、控制疫情，减灾救灾，伤员救护等能力，也使社会具备了极强的自我修复功能。综上所述，社区卫生工作意义重大。不应孤立地看待社区卫生工作，而应将他有机地融入社区工作全局，融入构建和谐社区进而构建和谐社会的事业中去，使社区卫生机构和人员作为国家肌体重要的组织器官发挥应有的作用。因此，社区卫生工作除受卫生行政部门纵向管理外，应将其归属于社区工作，以有利于其功能的充分发挥。三社区卫生工作的管理问题社区卫生工作具有重大的意义，党和政府对于社区卫生工作给予了越来越大的关注和支持。随着社区卫生工作的深入开展，有必要加强社区卫生工作的管理。（一）社区卫生工作的管理层次：1 国家国家必须坚持法制化的管理原则。应当出台有关社区卫生工作的相关法律法规，详细规定和规范各个方面的工作，以有利于社区卫生工作的健康发展。2 政府部门各级政府主要是卫生行政部门应加强纵向的管理，包括对于社区卫生服务机构和社区卫生服务人员的管理，尤其是人员的管理。同时卫生行政部门应加强与政府相关部门的协调配合，有利于社区卫生工作的健康发展。3 社区社区卫生工作是社区工作中重要的方面，应加强社区卫生服务机构与社区居委会等政府基层组织的协调与配合，规范其在社区内的活动，理顺与社区政府组织的关系。在条件成熟的情况下，社区卫生服务机构可归属所在社区管理。4 社区卫生服务机构社区卫生服务机构受卫生行政部门的纵向管理，而在具体的工作中涉及与所在社区横向的协调配合，并且其工作与社区工作有部分交叉和重叠，应在条件成熟时归属于所在社区横向管理。5 社区卫生服务人员社区卫生服务人员受国家法律法规的规范，受卫生行政部门的监督管理，受社区卫生服务机构的直接管理，并且应当受到所在社区及社区居民的监督、评价和考核。-(二)管理问题1社区卫生服务机构的所有制问题当前社区卫生服务机构的来源多样，其前身有企事业单位的职工医院、卫生所，有私人诊所，有认为社区医疗有利可图而投资的私人企业，有公立医院外派的医疗所、兴办的社区卫生服务机构，还有政府办的一级、部分二级医院。有相当一部分社区卫生服务机构是私有的，而政府也鼓励社会力量兴办社区卫生服务机构。因为广义来说社区卫生服务网络既包括社区卫生服务中心、站，也包括护理院、诊所、医务所（室）等其他基层医疗机构，鼓励社会力量参与有利于合理利用社会资源，加速社区卫生服务网络的建设。如前所述，社区卫生工作并不仅仅只是满足广大人民群众的基本卫生需求，其中包括老人、慢性病人、残疾人的护理、康复等特殊人群的需求，它还将发挥其他重要的作用。因此，作为基础部分的社区卫生服务中心和站必须是国家所有或者是国家控股，私人资本应当被引导兴办护理院、康复院、专科诊所、特需病房、高档医院等卫生机构，满足不同人群的需求，以作为基础卫生的有益补充。社区卫生服务站、中心应当是国家所有或者国家控股，其原因为：首先，私人资本的逐利性是不规范行为的强大动力，卫生行政部门对其的管理也相对困难，如果不能杜绝不规范行为，将严重危害社区卫生事业。其次，社区卫生服务工作将代表党和政府从事扶贫助残、优抚优遇、医疗救助等工作，私人所有难以保证质量。再次，社区卫生服务机构及人员是国家重要的组织器官，无论是在平时还是危机时都将发挥重要作用。从这一点上就决定其必须是国家所有或国家控股，以有利于国家监管和充分、高效地发挥作用。还有，私有卫生服务机构人员，包括业主和雇员，在危机时的行为制约只有社会公德和职业道德，如果他们选择逃避将造成严重后果。所以，从履行国家职责的角度讲社区卫生服务站、中心应当国家所有或国家控股。2.社区卫生服务机构现存的问题（1）来源于政府兴办的一级、部分二级医院的社区卫生服务机构：最大的问题是人员的问题。由于种种原因，原有人才流失严重，而且存在较为严重的不规范行为。必须在严格规范下，确定岗位构成，人员重组。（2）来源于公立医院外派医疗所、兴办的社区卫生服务机构：其人员为公立医院的在职职工，工资经费也由公立医院负担，行政上受公立医院的领导，日常工作受所在医院的影响，医院的人事部门掌握着人事权力，造成社区卫生服务工作机构人员工作无压力、无热情、缺乏上进心，普遍处于混日子状态，而机构管理者因为没有人事权所以管理困难，严重阻碍社区卫生事业的发展。应当切断社区卫生服务机构与所在医院的联系，首先是经济，行政所属关系，人员分流，机构独立，这样才能提高社区卫生工作的质量。（3）来源于企事业单位的职工医院、卫生所的社区卫生服务机构：其日常工作在一定程度受所在单位的影响，相当部分与所在单位保持着经济、行政联系，也存在人员流失和人才缺乏等问题。应当将其与原单位剥离，以利于社区卫生工作的发展。（4）私人所有的社区卫生服务机构：来源于私人诊所、私人企业，各方面差异性较大。经济利益是导向，不规范行为最常见。卫生行政部门对其的管理，尤其是从业人员的管理较为薄弱。应将其通过政府入股的方式转化为国家控股的社区卫生服务机构。3社区卫生服务人员的管理问题：所有事业的核心问题是人的问题，社区卫生服务人员的质量是社区卫生工作质量的-决定因素，加强社区卫生服务人员的管理是社区卫生工作的关键。（1）.社区卫生服务人员的稳定性问题：相当多的社区卫生人员服务于私人机构，有些虽然服务于公立机构但实质上是临时雇佣关系。并不稳定的劳动关系造成人员流动的客观环境，归附感的缺失增加了流动的心理势能，再加上制约因素（劳动合同、福利、各种保险）的缺乏，使社区卫生服务人员的流动性较大，不但卫生行政部门增加了管理难度，也成为卫生服务人员工作积极性不高和对提高业务水平主观愿望较低的原因之一。（2）社区卫生服务人员的收入问题：社区卫生服务人员的收入接近社会总体收入中等水平。但从工作性质、承担的责任以及人群的期望，更重要的是成长过程中自身所付出的努力等来衡量，收入是相对较低的。这是社区卫生服务岗位对于较高素质年轻人缺乏吸引力的重要原因。（3）.社区卫生服务人员的社会保障问题：相当一部分从业人员由于种种原因，职工基本医疗及养老保险缺如。如能在社区卫生服务制度方面使他们免除后顾之忧，将极大地增加他们的工作积极性。（4）.社区卫生服务人员的职业前景和再教育问题：随着服务年限的增加，社区卫生服务人员的业内外评价以及收入应合理地增长。这就要求建立适用于社区卫生事业的职称晋升体系以及相配套的收入分配体系。如何通过再教育有效地提高社区卫生服务人员的素质，并与职称晋升和收入增长相配合，应当认真研究和规范。（5）.社区卫生服务人员的准入、退出问题：究竟什么样的人可以从事社区卫生服务工作，如何使不能胜任工作者离开，是应当认真研究并用法律法规进行规范的问题。四相关问题的分析和思考(一).当前我国卫生从业人员管理上的突出问题是准入门槛太低近些年来在卫生服务领域医疗纠纷和医疗事故的发生率呈上升势头，虽然存在各种主客观的原因，但我们不得不承认有一个重要的因素是广大人民群众对于卫生从业人员的综合素质提出了越来越高的要求，换句话说就是目前卫生从业人员的素质无法达到病人和家属的期望。医学是一门实践性很强的经验科学。虽然现代科技日新月异而且大规模地渗透和应用于现代医学及相关领域，但卫生从业人员的主观判断和经验积累仍然起着至关重要甚至决定性的作用。因此，卫生从业人员应当是人群中具有最高至少是次高综合素质的人。而我国卫生从业人员的素质参差不齐，平均偏低。造成目前状况的一个重要原因是从业门槛太低，即准入门槛太低。门槛低是历史上为迅速建立基础卫生体系等政策的结果，而目前的形势对卫生从业人员的综合素质提出了更高的要求，也迫切地要求提高卫生从业人员的执业准入门槛。提高准入门槛有利于提高卫生人员的综合素质，虽然国家已经实行了医护执业执照制度，但以此执照衡量，医生的准入门槛仍低。（二）.国家卫生人才资源配置制度亟需改进目前一个值得注意的现象是很多医学毕业生宁可转行或者挤上考研的独木桥也不愿投身于基础卫生事业，而基础卫生事业却面临着极大的人才特别是较高素质人才的短缺。从另一个角度来看，大量的医学毕业生把宝贵的青春年华和大量的精力、金钱花费在不懈的学历追求上而不是治病救人回报社会，不论对社会还是个人来说都是一种浪费。造成以上情况的原因是国家对于医学专业的毕业生采取的是不完全市场配置的就业模式。医学毕业生较为理想的就业去向是进入大医院工作，而只有很少的医学毕业生有此可能。不断地追求更高的学历是为了拥有更多的资本从而期望获得进入大医院的可能，而基础卫生事业和大医院在各方面巨大的落差阻碍了医学毕业生向基础卫生事业的流动，国家也缺乏相应的措施促进和引导这种流动的发生和维持，从而形成了目前的局面。亟待国家建立有效的人力资源配置机制，使高素质的人才充实基础卫生事业。（三）.城市公共卫生模式的讨论-目前推崇的城市公共卫生模式是两级三层结构：以社区卫生服务站和服务中心为一级，服务中心居于比站高的位置；以较高水平的大医院为另一级，急救中心、站构成应急医疗救护和病员输送网络，其他专门机构如传染病院等为补充。社区居民在社区卫生服务机构首诊和一般处理，上一级负责大病、重病和急病的诊治以及尖端医学的研究，两极间双向转诊。此种方案需要明确和解决的问题：1.社区卫生服务中心和站的关系问题。国家倡导的社区卫生工作模式为社区卫生服务中心为主体，根据需要派出社区卫生服务站，实行一体化管理。这就要求现已认定的中心和所属区内的的站做好整合工作，真正实现一体化管理。2.社区卫生服务机构和转诊医院的认定问题：转诊医院大家的共识是三级以上医院而且规模较大、效益较好。国家提倡将政府兴办的一级和部分二级医院认定、改制为社区卫生服务机构，剩下的相当部分二级医院即处于较为尴尬的地位。他们多数过去效益较好而且具有一定规模和水平，由于种种原因现在效益低下或者亏损，人才大量流失。他们不可能成为转诊医院，改造成社区卫生服务中心又不甘心，处于左右摇摆中。应当拿出较为稳妥的方法解决好这个问题。对于他们中符合条件的应当改制为社区卫生服务中心。3.社区卫生服务人员的来源问题。国家的要求以及广大人民群众的期望对卫生服务人员的综合素质提出了相当高的要求。从事社区卫生服务的人员应当有较高的起点和较大的发展空间，这样才能适应社区卫生事业的发展。所以，应当将执业医师等专业人员的准入学历定为专业本科学历。（四）.初步设想：解决卫生工作准入门槛较低、医学及相关人才配置和社区卫生服务人员来源等问题1.逐步废止医学及相关专业的大学专科教育。2.实行新的执业资格证制度：实行此方案将形成卫生人才的配置阶梯，同时提高了从业人员的准入门槛（1）现行的医师资格证制度：本科毕业满一年后，专科毕业三年后可考取医师资格证书，获得执业资格证后即获得合法行医资格。（2）新执业资格证制度方案：医学本科毕业当年，专科毕业两年后即可参加全国性的基础理论考试，通过后获得医师资格证，同时获得在医疗机构间习资格。两年后可参加国家统一执业资格考试，分为两种。一种称为 基础卫生执业资格证，考试内容宽泛，涉及与社区卫生相关的所有知识技能，难度与目前医师资格证考试相当。一种是专业医师执业资格证，按专业设置试题，难度较医师资格证考试高一至两档，较多涉及当前高精尖的理论知识和技能，对外语有较高要求。获得基础卫生执业资格证只能在社区卫生服务机构及其他基础卫生服务机构执业，而获得专业医师执业资格证可以在二级（含二级）以上医疗机构执业，也可以在社区卫生服务机构及其他基础卫生服务机构在其执业范围内执业。3.解决社区卫生工作中的卫生人才问题：卫生行政管理部门与已取得医师资格证的医学毕业生签订为期两年的合同，两年期内国家发给生活费，三个月的理论培训，结业后进行一年的三级医院进修，全科医师重点是急诊内科，中医等医师则进修相关专科，结束后在指定的社区卫生服务机构在获得执业执照医师监管下工作九个月，合同结束。在此期间合同双方可以相互考察并慎重考虑，如医学毕业生有意继续从事社区卫生事业，而且在为期两年合同结束时或结束两年内已通过国家考试获得基础卫生执业资格证，也获得了社区卫生管理部门及所在的社区卫生服务机构的认可（书面认可并备案），可以依自己的意愿选择某一社区卫生服务机构签五年工作合同。这样就可以解决社区卫生服务人员的来源问题并保证他们的质量和可持续发展性，从而与社区卫生服务事业的持续-发展相适应。五加强社区卫生工作管理的具体措施国家必须坚持法制化的管理原则，颁布社区及社区卫生各方面的法律、法规，使社区及社区卫生工作各方面有明确、权威的依据和规范。（一）.加强社区卫生服务机构的资质审核，推进机制转化这里所说的社区卫生服务机构是指城市卫生服务中心和站。在此领域必须坚持国家所有或国家控股。1.对于目前已经存在的私人所有的社区卫生服务机构，应严格审核，如果服务质量、服务人群、人员素质、执业环境较好，应当由政府出面进行投资，使政府成为大股东。如私人所有者原为机构管理者，可根据“购买服务”的原则在自愿基础上聘为社区卫生服务机构管理者。如果私人业主不能接受改制，则应当坚决取消其“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”的资质。私人机构改制并不需要多少资金，可以把政府支配的资源作价入股。比如合同期内的政府人工、耗材补助，基本医疗保险的专营权和信息网络、终端的设备投资和使用权，统一采购配送药品的使用权，以及其他政策上的优惠。对于目前非社区卫生服务机构的私有医疗实体，如果条件较好，可以用国家控股的方法转制为社区卫生服务机构。2.对于前身为企事业单位的职工医院、卫生所的社区卫生服务机构，应使其在各种关系特别是行政、人事、经济上与所属单位脱离，完全归属于社区卫生事业。3.由公立医院外派的医疗所转化或由公立医院兴办的社区卫生服务机构应当与公立医院脱离行政、人事、经济上的关系，人员分流改制，使其完全归属于社区卫生事业。4.来源于政府兴办的一级部分二级医院的社区卫生服务机构应人员分流和重组。（二）.理顺社区卫生工作的管理程序在社区卫生服务机构的改转制完成后，应形成卫生行政部门纵向管理，所属社区横向协调配合的管理模式。条件成熟时应将社区卫生服务机构横向归属于社区管理。（三）。以医师资格证和执业资格证制度为基础建立人员准入和配置体制。（四）。加强社区卫生服务人员的管理1.建立合理严密的人事制度(1)由社区卫生管理部门根据实际情况确定社区卫生服务机构的具体编制，社区卫生服务机构无权任意增减岗位，如确实需要变更的应向社区卫生管理部门提出申请并由相关机构讨论决定。(2)社区卫生服务机构采取“定编不定人”的原则，根据需要确定岗位构成，由国家给予薪水，所有社区卫生人员通过合同方式招募，成为政府雇员。(3)社区卫生服务机构管理者享有人事权，由其与各岗位应聘人员签定正式雇佣合同，对雇员有监督和考核的权利和义务，而社区卫生服务机构管理者由社区卫生管理部门通过合同方式雇佣，社区卫生管理部门对其享有监督和考核的权利和义务。(4)由区所辖范围内的各社区卫生服务机构管理者（中心主任和各站长）、区卫生局的社妇处的正副领导、各社区卫生服务机构最高年资医、护人员、基层政权工作人员、居民代表组成理事会，讨论并通过表决方式处理各社区卫生服务机构的重大事宜。社区卫生服务机构管理者对雇员提出的解聘决定，须经理事会讨论同意才能执行并由区卫生局的社妇处备案。社区卫生服务人员的申述、广大社区居民的要求可以提请理事会讨论、表决。各社区卫生服务机构管理者的解聘由区卫生局提出，市卫生局批准方能生效。2.以劳动合同为基础，以网络为纽带实现社区卫生服务人员的科学管理。结合社区信息化建设，构建社区卫生服务信息网，社区卫生相关信息等可在网上发布并供查询，实现公共信息共享。重要信息在卫生行政部门备案的同时及时通过公共信息平台发布，可实现社区-卫生服务机构的一体化管理，有利于加强社区卫生服务人员的管理。3.以劳动合同为基础，建立人员社会保障及职业成长机制。通过合同的形式规定了双方的责任和义务，附带了基本医疗和养老保险，规划了社区卫生服务人员的职业生涯，有利于减少社区卫生服务人员的后顾之忧，增加社区卫生服务工作的职业吸引力和终身托付感，有利于社区卫生服务队伍的稳定和成长，更有利于社区卫生服务事业的发展。（1）每份为期五年的正式劳动合同附带一份基本医疗保险和养老保险的国家付费名额。具有社区卫生执业资格的专业人员签订五年劳动合同时，如无基本医疗保险和养老保险，将同时签署国家赠予的医疗和养老保险，合同期间的保险费用由国家承担。如已有上述保险，则合同期内保险费由国家支付。如合同解除或者未续签合同，则保险费转由个人支付。（2）以五年合同为基础，建立相应的职称晋升、薪水增长和业务培训体制。还可以与一些相关福利相联系。比如连续服务十年以上子女可享受入托、入学优待，本人可享受社区内购房优惠等。4.建立规范的人员退出及转岗机制（1）国家颁布社区卫生服务相关法律法规，详细规定、规范社区卫生服务人员的权利义务、行为规范、奖惩制度等，使人员的退出及转岗有明确的法律依据。（2）制定标准化的劳动合同，相关可能情况在合同中详细规定，实现具体行为的准确界定。（3）社区卫生服务人员解聘决定须经社区卫生理事会讨论批准才能生效，机构管理者的解聘须上一级卫生行政部门批准才能生效。社区卫生服务人员的申诉及劳动纠纷须经理事会裁定调解。（五）建立社区卫生信息网络，并与医疗保险终端网络整合，有利于提高效率，充分发挥社区卫生服务机构的功能。（六）社区卫生信息网络在条件成熟时应与转诊医院相连接，才能基本实现社区卫生服务机构与转诊医院的医保联动，才有条件实现真正意义上的双向转诊。（七）.社区卫生服务机构专营保护。（八）建立完善合理的社区卫生服务工作的考评体系。（九）推进社区卫生工作的法制化、标准化建设。应当制订涉及社区卫生服务各个方面的法律法规和各项标准，尽可能的详尽，包括组织专家制订每一种疾病的检查、诊断、具体情况的标准处置方案等法律文件，规范社区卫生服务，防范和应对可能的医疗风险。六应注意的问题（一）.社区卫生服务人员的素质问题随着社区卫生工作的深入开展，将对社区卫生服务人员的素质提出越来越高的要求。如何有效地提高社区卫生服务人员的素质是当前亟待解决的问题。1.从长远的角度建设一支高素质的与社区卫生事业发展相适应的社区卫生服务队伍可采取的方法有：（1）对现有人员严格以执业执照作为从业门槛。对获得执业执照的人员进一步培训，着重于三级医院的临床实践。（2）逐步推行以医师资格证和执业资格证为基础的新的卫生执业管理制度。（3）以两年培训合同和五年正式工作合同为基础引入高起点、可持续发展的社区卫生服务人员，并通过以五年合同为周期的系统培训稳步提高他们的综合素质。2.当前社区卫生服务人员的素质提高，可采取的方法（1）严格以执业执照作为从业门槛。（2）岗位培训。岗位培训应采取何种方式达到最大的效费比？-方式一：覆盖式的培训，其出发点是期望普遍地提高他们的水平，以达到提高社区卫生服务整体水平的目的。此种方式的效果令人忧虑，而且相当部分的人员对于培训反应冷淡。造成这种情况的原因：首先，当前社区卫生服务人员素质参差不齐，对于培训的接受效果可能有较大差异。其次，培训的结果对于受训者的现实状况的影响并不显著。再次，受训者整体具有较大流动性，不愿对现从事的工作过多投入。方式二：重点式培训。关注点不仅在于当前素质的提高，而且还在于以后人员的稳定和素质的持续成长。此种培训对于受训者带有一定的限制条件，例如应具有执业执照、年龄界定等。其目的并不要求广泛覆盖，而是期望通过培训帮助有志于社区卫生工作的受训者尽快地成长为社区卫生工作合格、稳定的中坚力量。在岗位培训中我们无疑应当采取重点培训的方式才能获得最大的效费比，理由如下：首先，执业执照是对受训者综合能力的书面认可，能基本保证对于培训的合理反应。而且执业执照也是本人志愿从事卫生工作的证明。其次，社区卫生服务人员的年龄构成跨度较大，三十岁以下和五十岁以上人员变动的可能性较大，加以年龄限制后可以较稳定地获得培训回报。再次，在具有差异性的人群中较优秀的个体可起到良好的示范作用，也多半发挥较显著的作用。对于优秀个体的培养有助于形成良好的竞争氛围，促进共同进步和优胜劣汰。（二）医保扩面问题基本医疗保险的广泛覆盖以及与社区卫生的紧密结合是关系社区卫生事业成败的重要因素。以基本医疗保险为基础建立起社区首诊处置机制，建立起社区卫生服务机构与转诊医院之间资金、信息和病患同时流动为特征的真正意义上的双向转诊，建立起以基本医疗保险为基础的社区及转诊医院综合整体结算体系将从根本上解决看病难、看病贵的问题，也将有助于解决卫生行业现存的一些问题。国家在城镇职工基本医疗保险的基础上推行了城镇居民基本医疗保险，期望实现基本医疗保险的广泛覆盖。这无疑为实现全民基本医疗保障迈出了关键的一步。城镇居民基本医疗保险规定参保人员应当在认定的医疗机构首诊，根据病情进行转诊，而城镇职工基本医疗保险参保人员却可以在任何一级的医疗机构就诊。问题一：城镇居民基本医疗保险认定的首诊医疗机构是否能承担起首诊的职责。如果认定的医疗机构特别是认定的社区卫生服务机构不能达到参保人员的基本要求，那么将对我国的基础卫生事业的发展造成不良影响。问题二：城镇职工基本医疗保险参保人员可以在任何级别的医疗机构就诊，而他们的首诊大部分是在三级医院进行，在目前的医疗资源配置状况下成为相对于 城镇居民基本医疗保险参保人员的特权人群，其后果是造成了社会人群的人为分裂。这种状况也不利于城镇居民基本医疗保险的推广。讨论：国家大力推进社区卫生工作的目的是期望社区卫生服务机构能承担目前由大医院的门诊负担的大量一般性的门诊工作，承担起普通常见疾病的诊治工作和慢病的管理、残疾人康复等等工作，而使大医院的资源能够集约地用于急危险重病人的诊治、疑难杂证和前沿疾病研究以及承担急诊工作。如要实现上述目标，首先社区卫生服务人员应具有一定的素质、社区卫生服务机构有一定条件能担当这些工作，其次这两者的状况与社区居民的期望不能有太大的差距，第三应有引导机制使社区居民和相关的资金、信息在社区卫生服务机构、转诊医院以及相关的环节有序流动。在这些因素中最重要的也是最不易满足的是社区卫生服务人员的素质问题，社区卫生工作的质量最终将由其决定。基本医疗保险可以为我们提供一种便捷有效的引导机制，同时可以有效地降低社区居民的实际花费。城镇职工基本医疗保险 和城镇居民基本医疗保险-的参保人员应当无差异地统一于社区卫生服务机构的首诊处置和双向转诊机制，这样才与和谐社会的理念相一致。在目前社区卫生服务机构和人员还不能满足承担社区首诊工作要求的情况下，城镇居民基本医疗保险的参保人员的首诊不应限定于认定的首诊医疗机构，应与城镇职工基本医疗保险 参保人员的首诊范围同步，这样才能有利于全民医保覆盖目标的实现，在条件成熟时可以一同限定于社区卫生服务机构的首诊处置和双向转诊，从而实现社区居民首诊处置在社区的目标。七.思考和期望本文写作期间发生了惨烈的四川大地震，在悲痛压抑中几乎无法下笔。是强烈的社会责任感激励着作者完成了所余不多的部分。在为灾区所发生的一切流泪和感怀的时候，我们应当冷静地思考这样一个问题：如果灾后有一批公共设施能够幸存，如果在一些公共设施中预置有救灾物资，如果公共实施有足够面积的平整坚硬地面甚至是屋顶可供直升机起降，那么对于救灾会有多大的裨益呢？社区卫生服务设施无疑是社区公共设施。在选择或者兴建社区卫生服务机构的用房时如果能有意识地注意到足够的建筑坚固性以及具有较大的门前空地，在社区卫生服务中心预置一定数量的救灾物资，那么我们将极大地提高应对重大灾害和战争损害的能力。社区和社区卫生工作从事的是人民的工作，这是一个国家根本性的工作，对于社会的长治久安和发展进步意义重大。愿我们每一个有志有责者踏踏实实地做好每一项工作，为建设和谐社区进而构建和谐社会的伟大理想而奋斗！彭超08-06-22-