胫骨平台骨折课件.ppt

涉及胫骨平台后外侧柱骨折的治疗分析,第371中心医院全军关节创伤专病中心,概述,胫骨平台骨折（Tibial plateau fractures）是骨折线累计胫骨近端关节面的关节内骨折。胫骨平台是重要的负重结构，周围解剖复杂，损伤机制各异，骨折形态不一，并多伴有不同程度软组织损伤，诊治难度大。,解剖特点,内侧平台：大、低、凹。比外侧坚固 外侧平台：小、高、凸,膝周围韧带,膝周围韧带,常见入路的解剖学基础,胫骨平台后方深层结构 L：外侧；M：内侧；F：腓骨； articular line: 关节线； pes anserinus: 鹅足； 腘肌（popliteaus）： 位于腘窝底部表层，从内下斜向外上走行的三角形束状扁肌；胫前动脉（anterior tibial artery, ATA）： 穿骨间膜上裂孔至小腿前方下行；,横截面腓骨头对胫骨后外侧平台的遮盖占较大比例，超过50%。受腓骨头遮挡，后外侧平台经后外侧入路显露及钢板固定较为困难。腓骨头与后外侧柱形成复合体：骨性、韧带,流行病学,胫骨平台骨折（Tibial plateau fractures）约占成人所有骨折1%，老年人骨折8%； 胫骨平台后外侧柱骨折占所有胫骨平台骨折的815%。 单纯胫骨平台后外侧柱骨折在我国较常见，电动车，助动车低速交通工具侧翻摔倒时致伤主要原因。,膝关节屈曲或半屈曲时遭受外翻和轴向联合暴力；屈曲位胫骨平台负重受力点后移，股骨外侧髁撞击胫骨平台后外侧，导致该部骨折。 骨折线始于冠状面，主要累及胫骨平台后部。致伤暴力很大时，还可能损伤腘血管和交叉韧带。,后外侧柱损伤机制,Schatzker分型,Schatzker, Dr. Joseph 1979年提出胫骨平台骨折Schatzker分型,水平位CT层面 A为胫骨结节，O为胫骨棘连线中点，C为腓骨头前缘，B为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB分割为外侧柱、内侧柱及后柱,后外侧柱骨折理论基础：胫骨平台骨折三柱分型,目前尚无一种分型可以涵盖所有类型的胫骨平台骨折； Schatzker分型的缺陷是不能很好的评估涉及平台后侧的骨折； 三柱分型在CT基础上得出，有效弥补了Schatzker的缺陷，但缺乏软组织的分析,1.病史：暴力方向，强度，受伤体位及部位； 2.临床表现：症状及体征 注意是否合并全身表现及血管神经损伤 3.影像检查： 常规患膝关节X线正侧位， CT在胫骨平台后外侧柱骨折诊断中必不可少； 怀疑合并韧带损伤时行MRI，关节镜检查； 根据腘动脉损伤情况行CTA检查；,诊断,治疗目标： 1、获得平整的关节面 2、正常的力线 3、稳定的坚强关节、充分的软组织愈合 4、功能范围的活动 5、最终避免继发退行性骨关节炎,手术适应证,关节塌陷和分离3mm； 干骺端明显移位或成角5； 骨折缺损5mm 开放性骨折合并血管神经损伤； 骨筋膜室综合征等。,新鲜骨折特有,后外侧柱骨折生物力学分析：后侧“T”型支撑钢板固定强度最大。,手术内植物,临床及研究表明： 坚强后外侧柱的支撑固定有利于后外侧复合体的愈合，有利于膝关节的支撑。,1.膝后正中“S”入路； 2.膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路； 3.腓骨小头上入路 4.经腓骨截骨入路 5.经（改良后）前外侧入路 6.后外侧入路 7.经膝关节后外侧入路 8.改良外侧入路,后外侧柱骨折常见入路,1.膝后正中“S”入路,取膝后正“S”切口，切口横行部分与关节线同一平面，钝性分离暴露腓肠肌内侧头，保护腘窝神经血管束，即可暴露后内侧平台；钝性分离比目鱼肌和腘肌后，向外侧拉开即可暴露后外侧平台。 此入路最早于1995年由De Boeck H, Opdecam P 提出。,膝后正中“S”入路优点 （1）可同时显露后内，外髁，对复位，植骨及内固定提供良好操作空间。 （2）可同时处理半月板后角损伤及重建后交叉韧带。 （3）可同时处理腘动静脉及胫神经损伤。,膝后正中“S”入路缺点 （1）软组织剥离较多，切断腓肠肌内侧头，损伤较大。 （2）切口呈“S”形，使得暴露胫骨平台后内侧或后外侧髁之一时无法向远端延伸，导致显露困难。,2.膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路,膝关节后外弧形切口位于膝关节外侧稍偏后，自膝关节线上约5-8cm，沿股二头肌前缘向下切开，至膝关节线水平弧形绕过腓骨小头前方，沿腓骨前外侧向下切开约8-10cm。经后外侧弧形切口前外侧肌间隙入路显露前外侧平台及关节腔，并经胫骨前外侧或干骺端骨折复位前外侧“高尔夫”钢板内固定。经后外侧弧形切口后外侧肌间隙入路显露后外侧平台及关节腔，型后外侧塌陷骨折撬拨复位，植骨，“T”形钢板内固定术。,膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路优点 （1）切口髁满足检测侧卧漂浮体位手术，根据术中需要可调整体位。 （2）无需二次消毒，不增加手术时间，避免切口感染风险。 （3）该入路经肌间隙手术，手术创伤小。 （4）暴露充分，手术操作空间广，利于复位，植骨及术后早期锻炼。,膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路缺点 （1）皮下剥离过多易致皮瓣坏死。 （2）后外侧暴露范围不能过多向远侧延伸，以免损伤胫前动脉。 （3）骨折愈合后内固定取出时，经此入路软组织粘连重，显露困难。,解剖学标志 A为腓骨小头关节面上缘； B为胫骨平台关节面水平线与外侧副韧带内侧缘交点； O为胫骨平台关节面外侧缘。,术区显露 术中向后牵拉外侧副韧带， 内旋胫骨即可显露完整后外侧髁。,3.腓骨小头上入路,腓骨小头上入路 紧贴外侧副韧带前缘取纵行切口，向上止于关节间隙上方2cm，向下经腓骨小头上缘逐渐向前致胫骨结节外侧缘1cm，止于胫骨结节止点下方2cm左右。切开皮肤皮下组织，沿外侧副韧带前缘切开深筋膜，切口下段沿骨面剥离附着胫前肌群止点，直至腓骨小头关节面。屈膝60度，继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。拉钩将外侧副韧带，腘肌腱向后牵开，稍内旋内翻胫骨，即可显露胫骨后外侧髁。在沿外侧半月板下方横行切开关节囊，将半月板向上牵拉，暴露整个外侧平台关节腔及塌陷骨折端。,术区暴露情况 A：牵拉向上的半月板； B：塌陷的胫骨后外侧髁骨折端； C：翻开的胫骨外侧骨板； D：向后牵开的外侧副韧带。,腓骨小头上入路优点 （1）入路安全，避开重要结构，无血管神经损伤风险，对关节稳定性无影响。 （2）无需解剖血管神经及肌肉，手术时间短，创伤小，出血少。 （3）可完整显露外侧关节腔及半月板，根据情况探查处理半月板损伤。 （4）合并前交叉韧带损伤，外侧副韧带损伤可经此入路处理，胫骨上段骨折可经该入路有效复位固定。 （5）直视下确定关节复位情况及检测螺钉是否进入关节腔。 （6）对复杂胫骨平台骨折，通常在内侧增加一切口即可解决所有问题，避免切口过多皮肤坏死。 （7）骨折愈合后，内固定取出方便。,腓骨小头上入路缺点 （1）操作空间小，术中需仔细剥离腓骨小头上方软组织并屈膝以增加显露空间。 （2）健侧膝关节腓骨小头关节面上缘至胫骨平台的距离小于8mm,则通过该入路放置内固定困难。,4.经腓骨截骨入路：骨折线延伸,1.膝关节外侧切口，显露腓骨头，腓总神经，予以保护； 2.保留股二头肌腱及髂胫束，于腓骨头1.5cm处截断腓骨头； 3.显露胫骨平台后外侧塌陷区及劈裂骨块； 4.复位胫骨平台后外侧骨块，“L”型钢板固定，腓骨截骨处张力带固定。,术后1月复查,经腓骨截骨入路优点 暴露充分，可达满意复位及固定。 经腓骨截骨入路缺点 （1）操作复杂，手术时间及出血量无明显优势。 （2）后期内固定取出比较困难。 （3）随访时间短，该入路优越性须长时间，大样本研究证实。,5.经（改良后）前外侧入路,在前外侧入路基础上将切口向后侧延伸，保护腓总神经，分离股二头肌腱及腓骨头。 优点：软组织剥离少，不伤及腓总神经，不需利用腓骨头截骨术暴露关节面。 局限性：骨折累及干骺端时重建钢板无法固定，需采用防滑重建钢板辅助固定。,术前,术中,术后,6.后外侧入路,取腘窝皱痕上2cm处沿腓骨头内侧缘作810cm直切口，显露腓总神经后向内侧牵拉腓肠肌外侧头，结扎切断膝下外侧血管束，于腘肌和比目鱼肌间隙显露后关节囊并沿关节线切开，向上牵开外侧半月板后角即可显露胫骨平台后外侧柱。,后外侧入路优点 （1）后外侧入路避开重要血管神经，骨折端暴露满意，可直视下复位。 （2）钢板从后向前固定骨折，确保骨折垂直面的稳定及充分支撑固定，尤其适用于骨质疏松患者。,后外侧入路缺点 （1）平台后侧剪切应力较大，拉力螺钉难以维持骨块稳定。 （2）术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经，防止其损伤及血栓形成。 （3）术中切开膝关节后外侧腘肌，腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关节稳定性重要结构，关闭切口前应仔细缝合。,膝关节线上方1cm切口，弧形向下绕过腓骨小头，沿腓骨中部向下切开至关节线下78 cm.切开皮肤、皮下组织后， 沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经， 自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开， 结扎切断膝下外侧血管束， 自腘肌和比目鱼肌之间， 显露后关节囊和胫骨平台外后髁。切开后关节囊， 向上牵开外侧半月板后角， 可显露后外侧平台的关节面。如切口需要向远端延伸， 可部分切开比目鱼肌的起点， 骨膜下剥离， 可获得足够的显露。,7.经膝关节后外侧入路,1.充分暴露胫骨平台后内外髁，稍屈膝位可对关节面，关节腔及骨折端较好显露，实现直视下复位。 2.可探查处理半月板及膝周围韧带损伤，重建重要韧带。 3.如有腘动脉及神经损伤 ，可一并处理。 4.为后侧“T”型支撑钢板提供良好操作空间，利于术后早期部浮肿关节活动。,优点：,8.改良后外侧入路,俯卧位，轻度屈曲膝关节，作L形手术切口标记，由内向外做一切口，延长至腓肠肌外侧头，将腓肠肌外侧头及比目鱼肌向内侧牵开，切开部分腘肌，平行关节面作膝关节后关节囊切开，进而显露后外侧平台。,直视下复位，植骨及内固定 对于孤立胫骨平台后外侧柱骨折，支撑钢板可提供最佳生物力学效果。,术前正侧位X线及CT重建,Case,高某，男，66岁 主诉：左下肢跛行伴疼痛9h余。,入院后2天后行手术治疗。入路：经膝关节后外侧入路,术中所见后外侧骨折块,术后2w复查,术后4月患者膝关节功能恢复情况,总结：,（1）胫骨平台后外侧柱骨折以塌陷为主，骨折线往往位于冠状面上，隐匿骨折线要注意。 （2）膝关节后外侧重要血管神经众多，胫骨平台后外侧柱位置深在，其复位及固定存在诸多困难，是手术治疗难点。 （3）膝后外侧复合体是维持膝关节稳定的重要结构，对后外侧柱骨折直接显露，固定等操作的任何手术入路均有造成其医源性损伤潜在风险 （4）坚强固定，早期功能锻炼，早期恢复功能。,谢 谢！,