医学ppt--妊娠期甲状腺筛查

妊娠期甲状腺功能异常,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 靳家玉,甲状腺疾病,甲状腺疾病,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,甲状腺激素,甲状腺主要分泌两种具有活性甲状腺激素 3 ,5 ,3,5-四碘甲腺原氨酸，简称T4 3,5,3 三碘甲腺原氨酸，简称T3,T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸,甲状腺激素,T3和T4相比血液含量很少，占血甲状腺激素的1%-2%，但生物活性很高 T3是甲状腺激素发挥作用的主要形式 T4是产生T3的原料，约1/3的T3 由甲状腺合成，2/3的T3是在甲状腺以外的组织T4脱碘转化而来,甲状腺激素,甲状腺素的合成,甲状腺腺泡聚碘：甲状腺细胞内的碘化物浓度是血液的25-30倍 碘的活化（过氧化酶的作用）：进入甲状腺的碘化物必需氧化才能发挥作用，甲状腺中I-的氧化由过氧化酶（TPO)介导 酪氨酸碘化与甲状腺素的合成: 经过活化I-使Tg分子上的酪氨酸发生碘化，形成无激素活性的碘化酪氨酸，即MIT和DIT,两个DIT偶联合成甲状腺激素,意义,临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态。 甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶。,甲状腺激素的贮存,甲状腺球蛋白（Tg）上形成的甲状腺激素，在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存 特点:1 贮存在细胞外，在滤泡腔内 2 贮存量很大，可供机体使用50-120 天，所以应用抗甲状腺药物较长时间 才能奏效,甲状腺激素的释放,甲状腺受到TSH刺激后，Tg在滤泡腔内经蛋白 裂解后，将T3和T4直接释放进入血液,甲状腺激素的转运,T3和T4释放入血后，以两种形式存在 与血浆蛋白质结合，无生物活性 游离状态，进入细胞发挥作用 两者可以互相转化，维持动态平衡,甲状腺素的主要作用,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化,甲状腺功能的调节,下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统 下丘脑腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节 甲状腺的自身调节 效应,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,TBG对妊娠期TH水平的影响,由于胎盘合成较高水平的雌激素的影响 TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠早期胎盘合成HCG对甲状腺的直接刺激 HCG在妊娠8-14周逐渐达到高峰 HCG抑制垂体分泌TSH产生 20%的孕妇可检测HCG导致的TSG的变化,hCG对妊娠期TH水平的影响,妊娠早期母体来源的T4可通过胎盘 对胎儿神经系统发育起重要作用,胎盘对甲状腺素及其相关物质通透性,物质名称 胎盘通透性 碘 + TRH + TSH 0 T3 0 T4 + 抗甲状腺药物 +,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,诊 断,妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低,血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 沈阳10所医院：用非妊娠人群的正常参考范围对妊 娠期甲状腺疾病诊断，则将有1.83%的亚临床甲减 和1.80%的低T4血症妊娠妇女被漏诊,TSH正常值,血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用,妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期 TSH正常范围的上限,血清TT4/FT4在妊娠期甲减诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险高更大,母体甲减对后代智力的影响,妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育 产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给 予L-T4治疗，儿童智力将不被影响 在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4 低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动 能力评分均低于正常对照,母体甲减对后代智力的影响,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 1妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕. 2妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%. 3妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d. 4依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 美国约翰斯霍普金斯大学戴维库珀(David S Cooper)教授“目前对于亚临床甲减的处理意见为: 确认TSH水平升高,检查FT4、TPOAb和血脂水平 如果TSH水平10 mU/L,则采用L-T4治疗 如果TSH10 mU/L,并且TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠,年轻或中年人血脂异常,或有症状,则应开始治疗,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,目前尚无循证医学证据支持联合应用T4和T3 比单用T4效果更好 提示T4单药治疗仍是甲减治疗的选择,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,孕期管理,与内分泌医生共同管理 增加产检次数 高危门诊，产科专家门诊 关注妊娠并发症：妊高症、自然流产、早产、围产期死亡、低体重儿,筛 查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者：美国内分泌协会 (AACE) 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害. 建议在孕前及早孕期常规进行TSH检测 反对者：美国妇产科协会 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果 不推荐孕期甲状腺功能的常规筛查,筛 查,目前实验室检查的主要指标是 TSH、TPOAb、FT4,2007年,美国内分泌学会推出的妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南建议:,在第一次产检或确诊妊娠时即对目标人群进行检查 对妊娠前已诊断为临床甲减的女性,推荐妊娠前将促甲状腺素(TSH)水平调整在2.5 mU/L以下. 临床甲减女性应在妊娠46周时将甲状腺素替代治疗剂量增加30%50%. 妊娠期间诊断为临床甲减的女性,应尽快调整甲状腺素剂量,使TSH在妊娠早期达到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚期在3 mU/L以下),并在3040天内复查甲功,随后密切观察. 推荐亚临床甲减妊娠女性接受甲状腺素替代治疗.,预 防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和I131治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. J Clin Endocrin Metab. 2007,孕期甲状腺评估流程,Click to add title in here,1,2,3,目录,4,妊娠与甲状腺功能亢进症,病 因,主要包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）， 与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关 GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕 吐， 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,妊娠毒性弥漫性甲状腺临床特点,妊娠合并甲状腺功能亢进的发生率 国外报道为 0. 02% 0. 20% 国内的报道为0. 1% 0. 20% 其中95%诊断为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 是一种自身免疫性疾病,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,诊断与鉴别诊断,诊断甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在100次/分 确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高 鉴别甲亢原因： GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月 症状加重，后5个月症状减轻,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：患病率1-2,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949. Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636.,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应证及时机,手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生,ATD与哺乳,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 乳汁/母体摄入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透过率 低 较高 药物选择 优先 第二线药物,Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳,甲亢患者妊娠的时机,既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到 正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU， 避免MMI可能引起的畸形 甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。 目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用,2011年美国ATA妊娠及产后甲状 腺疾病诊治指南解读,指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见,1) 在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。 2)如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L;妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L;妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。 3)评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱(LC/ MS / MS)法进行测定。 4) 相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。 5)考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。 7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。 8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。 9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。 7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。 8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。 9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。 11)LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常(1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L)。 12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，在孕26周和32周期间至少应检测一次 13)正在接受LT4治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，需增加25%-30%的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29%的LT4量。 14)妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10%-20%，而有的孕妇可能需要增加80%，因此需要个体化。,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,15)对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。 16)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。 17)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。 18)产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。,指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见,19)对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等 20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。 21)虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。,指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见,22)对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制(TSH 0.1 mIU/L)的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。 23)目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。 24)妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。 25)对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。,指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见,26)抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征(指hCG相关性甲亢)孕妇。 27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。 28)在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑(在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性)。 29)除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用 30)在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限。,指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见,31)甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。 32)如果孕妇既往有Graves病病史或是新诊断为Graves病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。 33)对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb(比正常参考值上限大3倍)的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。 34) 服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。 35)甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。,指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议,36)所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘 37)在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充。 38) 保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。 39)除非因为Graves病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。40)考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug.,指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议,41)目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。 42)对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月;二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产;三是做过体外受精的女性。 43)对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。 44)对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。 45)在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。,指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：,46)对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查 47)对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。 48)甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。 49)对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。 50)同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。,指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：,51)妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。 52)妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。 53)在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。 54)孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时，一般不需要手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。 55)分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。,指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：,56)分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响，但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移，则推荐手术治疗。 57)患有分化良好的甲状腺癌的孕妇，如果手术推迟到产后，可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.11.5mIU/L。 58)除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移，否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时，不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。 59)分化型甲状腺癌(由危险分层判定)的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持，血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少监测一次。,指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：,60)目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠，在放射性碘治疗后如果打算妊娠，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。 61)对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史，妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。 62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇，如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗，则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。,指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议,63)患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。 64)在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，对于有症状的女性可以服用受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔(心得安)是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。 65)在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，不推荐使用抗甲状腺药物治疗。 66)产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月(或出现甲减症状时)检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。 67)产后甲状腺炎出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗(甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗)。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。,谢谢!,