医学保健外科学麻醉课件

医学保健外科学麻醉精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/医学保健外科学麻醉麻 醉(anesthesia)第三军医大学西南医院麻醉科主任外科学第6版医学保健外科学麻醉第一节 绪 论医学保健外科学麻醉古代镇痛术 心理治疗:催眠术、宗教仪式 植物:鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精 中医:针炙、拔火罐、刮痧 其他:放血、二氧化碳第一节第一节医学保健外科学麻醉1846年年10月月16日日Boston牙医牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚在麻省总医院成功地实施了乙醚,是外科历史上的里程碑是外科历史上的里程碑,标志着标志着现代麻醉学现代麻醉学的诞生。的诞生。作者作者:Robert Hinckley,1882年年William T.G.Morton (1819-1868)第一节第一节医学保健外科学麻醉麻醉定义麻醉的最基本任务在于消麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。除手术所致的疼痛问题。第一节第一节医学保健外科学麻醉临床麻醉Clinical AnesthesiaClinical Anesthesia危重病医学First-aid and Resuscitation&First-aid and Resuscitation&Intensive CareIntensive Care疼痛治疗Pain managementPain managementAnesthesiologyAnesthesiology第一节第一节医学保健外科学麻醉第一节第一节医学保健外科学麻醉临床麻醉的定义 应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失,或即使意识存在但对疼痛无感知,以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。第一节第一节医学保健外科学麻醉镇静（遗忘）无痛肌肉松驰抑制反射理想麻醉安全第一节第一节医学保健外科学麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉吸入麻醉 静脉麻醉静脉麻醉 复合麻醉复合麻醉(平衡麻醉平衡麻醉)基础麻醉基础麻醉 其他技术其他技术 气管及支气管插管气管及支气管插管 肌松药临床应用肌松药临床应用 全身低温（低温麻醉）全身低温（低温麻醉）控制性降压控制性降压急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释 部位麻醉部位麻醉(局部麻醉局部麻醉)椎管内阻滞椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞 椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞 神经丛阻滞神经丛阻滞(臂丛臂丛)部位神经阻滞部位神经阻滞(会阴神经、坐骨神经会阴神经、坐骨神经)区域阻滞区域阻滞表面麻醉表面麻醉 第一节第一节医学保健外科学麻醉第二节 麻醉前准备和麻醉前用药医学保健外科学麻醉手术有大小、麻醉无大小手术有大小、麻醉无大小一、麻醉前病情评估分级分级*标标 准准死亡率（死亡率（%）体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.824.30并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.8023.0无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4050.7ASA 病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率急症病例注急症病例注“急急”或或“E”,表示风险较择期手术增加。表示风险较择期手术增加。第二节第二节医学保健外科学麻醉二、麻醉前准备事项l 纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态:改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 血压血压180/100mmHg 180/100mmHg 停止吸烟至少停止吸烟至少2 2周周 血糖血糖8.3mmol/L,8.3mmol/L,尿糖尿糖(+)(+)l 精神状态的准备精神状态的准备 心理准备心理准备,取得病人理解、信任和合作取得病人理解、信任和合作l 胃肠道的准备胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食成人择期手术前应禁食1212小时小时,禁饮禁饮4 4小时小时 小儿术前应禁食小儿术前应禁食(奶奶)4-84-8小时小时,禁饮禁饮2-32-3小时小时 饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时,宜清醒气管内插管宜清醒气管内插管l 麻醉设备、用具及药品的准备麻醉设备、用具及药品的准备:l 麻醉选择麻醉选择:自己最熟悉的方法和药物自己最熟悉的方法和药物第二节第二节医学保健外科学麻醉(一一)麻醉前用药目的麻醉前用药目的:l 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情 镇静镇静(sedation)(sedation)、催眠、催眠(hypnosis)(hypnosis)l 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛的疼痛;l 抑制呼吸道腺体的分泌功能抑制呼吸道腺体的分泌功能;l 消除不良反射消除不良反射,特别是迷走神经反射。特别是迷走神经反射。三、麻醉前用药第二节第二节医学保健外科学麻醉(二二)药物选择药物选择:l 全麻全麻:镇静药抗胆碱药镇静药抗胆碱药l 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者,用药量应减少用药量应减少;l 年轻体壮或甲亢病人年轻体壮或甲亢病人,用药量应酌增。用药量应酌增。l 麻醉前用一般在麻醉前麻醉前用一般在麻醉前30306060分钟肌肉注射。分钟肌肉注射。l 特殊情况特殊情况:心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区地区,不用或少用抗胆碱药不用或少用抗胆碱药;用东莨菪碱用东莨菪碱;三、麻醉前用药第二节第二节医学保健外科学麻醉三、麻醉前用药(三三)常用药物常用药物:药物类型药物类型药名药名作用作用用法和用量（成人）用法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注510mg肌注0.040.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.10.2mg镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine)东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.010.02mg/kg肌注0.20.6mg第二节第二节医学保健外科学麻醉三、麻醉前用药(三三)常用药物常用药物:l 安定镇静药安定镇静药:苯二氮苯二氮(benzodiazepine),(benzodiazepine),丁酰苯类丁酰苯类(butyrophenonebutyrophenone););酚噻嗪类酚噻嗪类(phenothiazinephenothiazine)、安定、氟哌、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪啶、氟哌啶醇、异丙嗪l 催眠药催眠药:巴比妥类巴比妥类(phenobarbital,pentobarbital(phenobarbital,pentobarbital)l 镇痛药镇痛药:吗啡吗啡(morphine),(morphine),哌替啶哌替啶(pethidinepethidine),),芬太尼芬太尼(fentanylfentanyl)l 抗胆碱药抗胆碱药:阿托品阿托品(atropine),(atropine),东莨菪碱东莨菪碱(scopolamine)(scopolamine)n 麻醉前的特殊用药麻醉前的特殊用药:n 支气管哮喘支气管哮喘-氨茶碱氨茶碱 n 过敏史者过敏史者-苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏n 糖尿病糖尿病-胰岛素胰岛素(insulin)(insulin)第二节第二节医学保健外科学麻醉第三节全身麻醉医学保健外科学麻醉全身麻醉定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射,产产生中枢神经系统抑制生中枢神经系统抑制,临床表现为神志消失临床表现为神志消失,全身全身的痛觉丧失的痛觉丧失,遗忘遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松反射抑制和一定程度的肌肉松弛弛,这种方法称为全身麻醉。这种方法称为全身麻醉。第三节第三节医学保健外科学麻醉基本概念全身麻醉全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射,产生中枢神经产生中枢神经系统抑制系统抑制,临床表现为神志消失临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失全身的痛觉丧失,遗忘遗忘,反射抑制和一反射抑制和一定程度的肌肉松弛定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。这种方法称为全身麻醉。全身麻醉的特点全身麻醉的特点:病人意识消失病人意识消失基本要求基本要求:镇静镇静(遗忘遗忘)、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期全麻分期:麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒(应常规送恢复室应常规送恢复室)(飞机起飞、平飞、降落飞机起飞、平飞、降落)全麻分类全麻分类:吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节主要内容一、全身麻醉药一、全身麻醉药:u吸入麻醉药吸入麻醉药u静脉麻醉药静脉麻醉药u肌肉松弛药肌肉松弛药u麻醉辅助用药麻醉辅助用药二、麻醉机的基本结构和应用二、麻醉机的基本结构和应用三、气管内插管术三、气管内插管术四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理五、全身麻醉的并发症及其处理第三节第三节医学保健外科学麻醉(一)吸入麻醉药(inhalational anesthetics)1 1、理化性质与药理性能、理化性质与药理性能2 2、影响肺泡药物浓度的因素、影响肺泡药物浓度的因素3 3、代谢与毒性、代谢与毒性4 4、常用吸入麻醉药、常用吸入麻醉药第三节第三节医学保健外科学麻醉常用吸入麻醉药分类气体麻醉药:在室温和一个大气压下为气态。一在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存般在高压下以液态形式贮存(氧化亚氮氧化亚氮的钢瓶颜色为的钢瓶颜色为灰色灰色),),使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。(氧化氧化亚氮亚氮)挥发性麻醉药:在室温和一个大气压下为液态在室温和一个大气压下为液态,使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。蒸发罐第一节第三节第三节医学保健外科学麻醉1、吸入麻醉的理化性质与药理性能、吸入麻醉的理化性质与药理性能l血血/气分配系数气分配系数:吸入麻醉药在吸入麻醉药在血液血液中的溶解度中的溶解度l油油/气分配系数气分配系数:吸入麻醉药在吸入麻醉药在橄榄油橄榄油中的溶解度中的溶解度l最 低 肺 泡 有 效 浓 度最 低 肺 泡 有 效 浓 度(M A C,m i n i m u m a l v e o l a r(M A C,m i n i m u m a l v e o l a r concentration):concentration):吸入麻醉药的强度。吸入麻醉药的强度。MACMAC是指某种吸入麻是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使能使5050病人在切病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。第三节第三节医学保健外科学麻醉血血/气分配系数气分配系数()()定义定义:在密闭的容器内在密闭的容器内,吸入麻醉药的分压在血液吸入麻醉药的分压在血液相和空气相间相等时相和空气相间相等时,容器内血液中该吸入麻醉药容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之气态体积浓度之比比。第三节第三节医学保健外科学麻醉药物血/气（37)油/气（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的分配系数和MAC值第三节第三节医学保健外科学麻醉n定义定义:在密闭的容器内在密闭的容器内,吸入麻醉药的分压在吸入麻醉药的分压在橄榄油橄榄油相和空气相间相等时相和空气相间相等时,容器内血液中该容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气气态体积浓度之比态体积浓度之比。油油/气分配系数气分配系数()()第三节第三节医学保健外科学麻醉分配系数越小、麻醉作用强度越小。分配系数越小、麻醉作用强度越小。油/气分配系数及意义第一节第三节第三节医学保健外科学麻醉药物血/气（37)油/气（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的分配系数和MAC值第三节第三节医学保健外科学麻醉吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度(Minimum(Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)Alveolar Concentraiton,MAC)表示表示:在一个大气压下在一个大气压下,50,50的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。即即:吸入麻醉药作用强度的半数有效量吸入麻醉药作用强度的半数有效量(ED(ED5050)。吸入麻醉药的麻醉作用强度吸入麻醉药的麻醉作用强度第三节第三节医学保健外科学麻醉吸入麻醉药的理化性质药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气代谢率（代谢率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 气441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.0第三节第三节医学保健外科学麻醉MACMAC与其油与其油/气分配系数呈气分配系数呈负相关负相关药药 物物油油/气气MAC（%）笑 气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙 醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟 烷2240.75第三节第三节医学保健外科学麻醉吸入麻醉药在机体内外间的转运第一节气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统第三节第三节医学保健外科学麻醉2、影响肺泡药物浓度的因素、影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度肺泡浓度(F(FA A)与吸入药物浓度与吸入药物浓度(F(FI I)的比值的比值(FA/FI)代表肺代表肺泡浓度上升的速度泡浓度上升的速度,取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有的速度。影响因素有:u通气效应通气效应u浓度效应浓度效应u心排出量心排出量(CO)(CO)u血血/气分配系数气分配系数u麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(F(FA-VA-V):):第三节第三节医学保健外科学麻醉3、代谢与毒性、代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大吸入麻醉药的脂溶性较大,很难以原形由肾排出很难以原形由肾排出,绝大部分绝大部分由呼吸道排出由呼吸道排出,仅小部分在体内代谢后随尿排出。仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝主要代谢场所是肝,细胞色素细胞色素P450P450是重要的药物氧化代谢是重要的药物氧化代谢酶酶,能加速药物的氧化代谢过程。能加速药物的氧化代谢过程。一般来说代谢率越低一般来说代谢率越低,其毒性越低。其毒性越低。对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者,慎用卤素类吸入慎用卤素类吸入麻醉药。麻醉药。第三节第三节医学保健外科学麻醉上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.在明朝（1368年1644），著名医学家李时珍的医学巨著本草纲目成书，这本书不仅是药物学专着，还包括植物学、动物学、（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）矿物学、化学等方面的知识。本草纲目刊行后很快传入日本、朝鲜及越南等亚洲地区，（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）在公元17、18世纪先后被翻译成多种欧洲语言。另一方面，李时珍是世界上第一个提出大脑负责精神感觉、又发现胆结石病、利用冰敷替高热病人降温以及发明消毒技术的医学家。此外还有王叔和的脉经、皇甫谧的针灸甲乙经、陶弘景的本草经集注、葛洪的肘后备急方、巢元方的诸病源候论、苏敬的新修本草（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）、王焘的外台秘要、元丹贡布的四部医典、太平圣惠方、王惟一的铜人腧穴针灸图经等大量医学典籍问世。自明朝中医发展已经达到了顶峰，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）出现了诸多的医学流派。同时在朝鲜研究中医的（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）所谓东医学也得到了很大的发展，例如许浚撰写了东医宝鉴。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）自清朝末年，中国受西方列强侵略，国运衰弱。同时现代医学（西医）大量涌入，严重冲击了中医发展。中国出现许多人士主张医学现代化，中医学受到巨大的挑战。人们开始使用西方医学体系的思维模式加以检视，中医学陷入存与废的争论之中。同属中国医学体系的日本汉方医学、韩国的韩医学亦是如此。2003年“非典”（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）以来，经方中医开始有复苏迹象。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）在文化大革命期间，中医作为“古为今用”的医学实例得到中国共产党政策上的支持而得以发展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病的常用手段之一。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）近代、现代医学史近代的医学（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达伽马发现好望角,15191522年麦哲伦环绕世界一周。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）为代表的医学革命。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。人体解剖学的建立。古代的人认为身体是灵魂寄居之处,在封建社会,各民族无例外地禁止解剖尸体。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）因此,人体解剖学得不到发展,这个时代的医书如加伦所著的解剖学中，解剖图几乎全是根据动物内脏绘成的。反之，文艺复兴时代的文化，把人作为注意的中心，在医学领域内人们首先重视的就是研究人体的构造。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）首先革新解剖学的是意大利的达芬奇，他认为作为现实主义的画家，（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼与肌肉，于是从事人体解剖。不过,他所绘制的700多幅解剖图,传至今日还有150余幅。画得大都准确、优美。他首先对加伦的解剖学发生疑问。他曾往气管吹入空气，但无论如何用力，也不见心脏膨胀起来，于是得出结论：加伦所谓肺与心相通的学说是错误的。他还检查过心脏的构造与形态，他所画的心脏图较以往有关图画正确得多。此外，他还发现了主动脉根部瓣膜的活动及其性质，证明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的问题，不久就引起了医学家们的注意。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）根据直接的观察来写作人体解剖学教科书这一工作由A.维萨里完成。维萨里先肄业于卢万大学，后转入巴黎大学。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）当时，这两所大学讲解剖时，仍是教授高坐椅上讲课,助手和匠人在台下操作,而且一年内（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）最多只允许进行3或4次解剖。维萨里不满足这种状况，曾夜间到野外去盗窃尸体来进行解剖。当时意大利的帕多瓦大学有欧洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他将工作中积累起来的材料整理成书，公开发表。这本书就是人体构造论。此书指出加伦的错误达 200多处，如 5叶肝、两块下颌骨等。并指出加伦解剖学的依据是动物如猴等。维萨里虽然也受到当时保守派的指责，但他的学生们发展了解剖学。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）总之，16世纪欧洲医学摆脱了古代权威的束缚，开始独立发展，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）其主要成就是人体解剖学的建立。这既表明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。17世纪 16世纪，尼德兰发生革命，产生了独立的资产阶级国家荷兰；17世纪，英国推翻了专制王权，建立资产阶级的议会制度。新兴资产阶级为了发展工商业支持科学技术，提倡宽容，这些都有进步作用。哲学上培根提出经验主义（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2），提倡观察实验，主张一切知识来自经验，并提倡归纳法；（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）他的名言“知识就是力量”激励了后人的探索热情。笛卡尔是唯理论的代表，他重视人的思维能力，同时，又把机械论观点运用于对生理问题的研究，对后世的生命科学影响很大。这时期还出现了一些科学社团，它促进了交流，推动了科学进步。在17世纪，英国科学处于领先地位。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）生理学的进步。17世纪，量度观念已很普及。最先在医界使用量度手段的是圣托里奥(15611636)。他制作了体温计和脉搏计。还制造了一个像小屋似的大秤（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr），可在其中生活、睡眠、运动、进食；在排泄前后，他都秤量自己的体重，如此不厌其烦地进行了30余年。他发现体重在不排泄时也在减轻，认为其原因是“不易觉察的出汗”。这可以说是最早的新陈代谢研究。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）实验、量度的应用，使生命科学开始步入科学轨道。其标志是血液循环的发现。W.S.哈维(15781657)也毕业于帕多瓦大学，在他以前，帕多瓦大学的解剖学家们曾相继发现并解释了心脏血循的环节。1553年，西班牙学者M.塞尔维特（15111553）确认血液自右心室流入左心室，不是经过中隔上的孔，而是经过肺脏作“漫长而奇妙的迂回”。（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）哈维最先在科学研究中，应用活体解剖的实验方法，直接观察动物机体的活动。同时，他还精密地算出自左心室流入总动脉，和自右心室流入肺动脉的血量。他分析认为血液绝不可能来自饮食，也不可能留在身体组织内，他断定自左心室喷入动脉的血，必然是自静脉（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）回归右心室的血。这样就发现了血液循环。哈维于1628年发表了著作心脏运动论。显微镜的应用。随着实验的兴起，出现了许多科学仪器，显微镜就是17世纪初出现的。显微镜把人们带到一个新的认识水平。在这以后，科学家利用显微镜取得了一系列重要发现。（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）临床医学和T.西德纳姆(16241689)。（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff）精品课件文档，欢迎下载。下载后可以复制、编辑。医学保健外科学麻醉药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气代谢率（代谢率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 气441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉药的理化性质第三节第三节医学保健外科学麻醉4、常用吸入麻醉药药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气MAC（%）笑笑 气气Nitrous oxide1.40.47105恩氟烷恩氟烷Enflurane981.91.7异氟烷异氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷地氟烷Desflurane18.70.426.0氟氟 烷烷Halothane2242.40.75乙乙 醚醚ether65121.9第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉恩氟烷l MACMAC为为1.70vol1.70vol,常用浓度常用浓度0.50.5 2 2,l 约约2 25 5在体内代谢在体内代谢,主要代谢产物主要代谢产物F F有肾毒性。有肾毒性。l 深麻醉时脑电图显示癫痫样发作深麻醉时脑电图显示癫痫样发作,故有癫痫病史者慎用。故有癫痫病史者慎用。第三节第三节医学保健外科学麻醉异氟烷l MACMAC为为1.151.15。对冠脉有扩张作用。对冠脉有扩张作用,并有冠脉窃流的可能。并有冠脉窃流的可能。l 对肝肾功能无明显影响。对肝肾功能无明显影响。l 对外周血管扩张明显对外周血管扩张明显,因而可用于控制性降压。因而可用于控制性降压。第三节第三节医学保健外科学麻醉七氟烷l 肺泡浓度上升快肺泡浓度上升快,FA/FIFA/FI达达0.50.5时所需时间为时所需时间为3232秒。秒。l 麻醉后清醒迅速麻醉后清醒迅速,清醒时间成人平均为清醒时间成人平均为1010分钟。小儿为分钟。小儿为8.68.6分钟。分钟。l 苏醒过程平稳苏醒过程平稳,恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。度升高时可发生分解。l 有芬香气味有芬香气味,易被病人接受。易被病人接受。用面罩诱导时用面罩诱导时,呛咳和屏气的呛咳和屏气的发生率很低。发生率很低。第三节第三节医学保健外科学麻醉地氟烷l 麻醉性能较弱。麻醉性能较弱。MACMAC为为6.06.0-7.25-7.25l FA/FIFA/FI也容易达到平衡。也容易达到平衡。l 几乎全部由肺排出几乎全部由肺排出,其体内代谢率极低其体内代谢率极低,因而其肝、肾毒性因而其肝、肾毒性很低。很低。第三节第三节医学保健外科学麻醉氟烷l 麻醉效能较强麻醉效能较强,其其MACMAC为为0.77vol0.77vol,l FA/FIFA/FI达达0.50.5时所需时间约时所需时间约3030分钟。分钟。l 2020在肝内代谢。在肝内代谢。l 三氟乙酸对肝有一定损害三氟乙酸对肝有一定损害(氟烷性肝炎氟烷性肝炎)。l 增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性,易引起心律失常易引起心律失常,禁禁忌与肾上腺素伍用。忌与肾上腺素伍用。第三节第三节医学保健外科学麻醉(二)静脉麻醉药(intravenous anesthetics)静脉注射进入体内静脉注射进入体内,通过血液循环作用于中枢通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物神经系统而产生全身麻醉作用的药物,称为静脉麻称为静脉麻醉药醉药(intravenous anesthetics)(intravenous anesthetics)。其优点为诱导。其优点为诱导快快,对呼吸道无刺激对呼吸道无刺激,无环境污染。无环境污染。第三节第三节医学保健外科学麻醉硫喷妥钠(thiopental sodium)(thiopental sodium)l 强碱性强碱性(pH10-11),(pH10-11),不易与酸性药物混合不易与酸性药物混合,常用浓度为常用浓度为2.52.5;静脉注射后静脉注射后,首先到达血管丰富的脑组织首先到达血管丰富的脑组织,继而分布到肝继而分布到肝肾等脏器肾等脏器,并逐渐移行于脂肪组织内积存。并逐渐移行于脂肪组织内积存。l 可降低脑代谢率及氧耗量可降低脑代谢率及氧耗量,降低脑血流和颅内压。是颅脑降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时的主要药物。手术麻醉时的主要药物。l 对呼吸中枢有选择性抑制作用对呼吸中枢有选择性抑制作用;有呼吸道阻塞或呼吸困难有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用。者禁忌应用。l 有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用,可激发喉痉挛可激发喉痉挛或支气管痉挛或支气管痉挛;l 是良好的抗惊厥药是良好的抗惊厥药;l 皮下注射可引起组织坏死皮下注射可引起组织坏死,动脉内注射可引起动脉痉挛、动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。剧痛及远端肢体坏死。第三节第三节医学保健外科学麻醉氯胺酮(ketamine)(ketamine)l 意识与感觉的分离现象意识与感觉的分离现象,称为分离麻醉称为分离麻醉(dissociativedissociative anesthesia)anesthesia)l 镇痛作用显著。镇痛作用显著。l 心血管系统有明显的兴奋表现心血管系统有明显的兴奋表现;l 眼外肌张力增加眼外肌张力增加,眼内压增加眼内压增加;l 下颌不松下颌不松,舌不后坠舌不后坠,能保持呼吸通畅能保持呼吸通畅;呼吸可有短暂的抑制呼吸可有短暂的抑制;l 高血压、心功能不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高的病人忌用高血压、心功能不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高的病人忌用;l 肺动脉高压病人禁忌使用肺动脉高压病人禁忌使用;颅内压增加者不宜应用颅内压增加者不宜应用;l 唾液分泌分泌和泪水常显著增多唾液分泌分泌和泪水常显著增多;l 适用于烧伤换药和各种浅表手术适用于烧伤换药和各种浅表手术,特别适合于小儿麻醉。特别适合于小儿麻醉。l 可引起一过性呼吸暂停可引起一过性呼吸暂停,幻觉、恶梦及精神症状、复视幻觉、恶梦及精神症状、复视。第三节第三节医学保健外科学麻醉l 可引起一过性呼吸暂停可引起一过性呼吸暂停,幻觉、恶梦及精神症状、复视幻觉、恶梦及精神症状、复视。第三节第三节医学保健外科学麻醉依托咪酯(etomidate)(etomidate)l 为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药。为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药。l 对循环系统几乎无不良影响对循环系统几乎无不良影响;适用于年老体弱和危重病人的适用于年老体弱和危重病人的麻醉。麻醉。l 常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导。常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导。l 对呼吸无明显抑制。对呼吸无明显抑制。l 约有约有4343病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛。病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛。第三节第三节医学保健外科学麻醉羟丁酸钠(sodium hydroxybutyrate,(sodium hydroxybutyrate,-OH)-OH)l 具有镇静和催眠作用具有镇静和催眠作用,毒性甚小毒性甚小;引起类似自然睡眠的状态引起类似自然睡眠的状态。l 注射后可使血压升高注射后可使血压升高,脉搏变慢脉搏变慢,唾液分泌增多唾液分泌增多;l 有高血压者禁忌使用有高血压者禁忌使用;促进钾离子进入细胞或红细胞内促进钾离子进入细胞或红细胞内,注注意补钾。意补钾。l 致幻剂致幻剂第三节第三节医学保健外科学麻醉丙泊酚(propofol)l 室温下呈油状室温下呈油状,不易溶于水不易溶于水,临床制剂是其乳剂。临床制剂是其乳剂。l 起效快起效快,苏醒快而完全苏醒快而完全,无兴奋现象无兴奋现象,无蓄积作用无蓄积作用,无毒性作无毒性作用。用。l 维持时间仅为维持时间仅为3 31010分钟分钟,停药后苏醒快而完全。停药后苏醒快而完全。l 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉保命(古老的麻醉:麻沸散、酒精、放血)早期吸入麻醉(乙醚的应用,1846-10-16)镇痛药(吗啡、芬太尼)肌松(箭毒的应用,1942-6-23)复合麻醉全身麻醉的发展电脑自动化控制第三节第三节医学保健外科学麻醉(三)肌肉松弛药(muscle relaxants)肌松药只能使骨骼肌麻痹肌松药只能使骨骼肌麻痹,而不产生麻醉作用而不产生麻醉作用,不能不能使病人的神志和感觉消失使病人的神志和感觉消失,也不产生遗忘作用。也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作肌松药不仅便于手术操作,也有助于避免深麻醉带来也有助于避免深麻醉带来的危害。的危害。第三节第三节医学保健外科学麻醉l 使突触后膜呈持续去极化状使突触后膜呈持续去极化状态。态。l 首次注药在肌松出现前首次注药在肌松出现前,有有肌纤维成串收缩。肌纤维成串收缩。l 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗抗,反而有增强效应。反而有增强效应。去极化肌松药去极化肌松药l 神经兴奋时突触前膜释放神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少乙酰胆碱的量并未减少,l 没有肌纤维成束收缩。没有肌纤维成束收缩。l 能被胆碱酯酶抑制药所拮能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。抗。非去极化肌松药非去极化肌松药与过量乙酰胆碱作用相似但其持续时间却较久和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性第三节第三节医学保健外科学麻醉2、常用肌松药、常用肌松药l 琥珀胆碱琥珀胆碱(司可林司可林)去极化肌松药去极化肌松药l 筒箭毒筒箭毒(管箭毒管箭毒)l 洋库溴铵洋库溴铵(潘可罗宁潘可罗宁)l 维库溴铵维库溴铵(万可罗宁万可罗宁)l 阿曲库铵阿曲库铵(卡肌宁卡肌宁)l 罗库溴铵罗库溴铵l 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药非去极化肌松药第三节第三节医学保健外科学麻醉琥珀胆碱(suxemethonium,succinylcholine,scoline)(suxemethonium,succinylcholine,scoline)在肌开始松弛前在肌开始松弛前,常有肌震颤常有肌震颤;新斯的明不能产生拮抗作用新斯的明不能产生拮抗作用;下列情况作用时间可能延长下列情况作用时间可能延长:肝功能不全、营养不良、恶病肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常下列情况应减量使用下列情况应减量使用:放射线照射放射线照射;与普鲁卡因合用与普鲁卡因合用;琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人,可能可能引起心律失常引起心律失常,甚至导致心跳骤停。甚至导致心跳骤停。眼内压剧升眼内压剧升;青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱第三节第三节医学保健外科学麻醉筒箭毒碱(管箭毒碱)(tubocurarine)(tubocurarine)最早使用最早使用有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节第三节医学保健外科学麻醉泮库溴铵(潘可罗宁)(pancuronium)(pancuronium)肌松作用强、作用时间也较长。肌松作用强、作用时间也较长。4040以原形经肾排出以原形经肾排出,其余以原形或代谢产物由胆道排其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用。泄。肝肾功能障碍者慎用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节第三节医学保健外科学麻醉维库溴铵(万可罗宁)(pancuronium)(pancuronium)肌松作用强肌松作用强,为泮库溴铵的为泮库溴铵的1-1.51-1.5倍。倍。主要在肝内代谢主要在肝内代谢,严重肝肾功能障碍者慎用。严重肝肾功能障碍者慎用。第三节第三节医学保健外科学麻醉阿曲库铵(atracurium)(atracurium)可引起组胺释放并与用量有关可引起组胺释放并与用量有关,表现为皮疹、心动过表现为皮疹、心动过速及低血压速及低血压,严重者可发生支气管痉挛。严重者可发生支气管痉挛。主要通过霍夫曼主要通过霍夫曼(Hofmann)(Hofmann)降解和血浆酯酶水解。代降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄。谢产物由肾和胆道排泄。可用于严重肝功能障碍者。可用于严重肝功能障碍者。第三节第三节医学保健外科学麻醉3、应用肌松药的注意事项、应用肌松药的注意事项保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅;不能单独应用不能单独应用;严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱用琥珀胆碱;体温降低可延长肌松作用体温降低可延长肌松作用;吸入麻醉药、某些抗生素及硫吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等酸镁等,可增非去极化松药的作用。可增非去极化松药的作用。合并有神经肌肉接头疾患者合并有神经肌肉接头疾患者,如重症肌无力如重症肌无力,禁忌使用非禁忌使用非去极化肌松药。去极化肌松药。有的肌松药有组胺释放作用有的肌松药有组胺释放作用,有哮喘史及过敏体质者慎用有哮喘史及过敏体质者慎用。第三节第三节医学保健外科学麻醉胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(新斯的明新斯的明)可拮抗非去极化肌松药的残留可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应作用。但应同时使用同时使用阿托品阿托品,以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应体兴奋所致的不良反应(唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓,甚至心跳停搏甚至心跳停搏)。在拮抗长效肌松药时在拮抗长效肌松药时,由于拮抗剂作用时间较短由于拮抗剂作用时间较短,其作用消其作用消失后肌松药的失后肌松药的残留作用残留作用再次出现可导致呼吸抑制。再次出现可导致呼吸抑制。应通过多种方法应通过多种方法(尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末双手握力、病人潮气量、呼气末CO2CO2分压、动脉血气分压、动脉血气)确认确认肌松药作用肌松药作用完全消失完全消失后后,才可撤除辅助或控制呼吸。才可撤除辅助或控制呼吸。补充补充:应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项第三节第三节医学保健外科学麻醉(四)麻醉辅助用药l 地西泮地西泮(安定安定)l 咪达唑仑咪达唑仑(咪唑安定咪唑安定)l 异丙嗪异丙嗪(非那根非那根)l 氟哌利多氟哌利多(氟哌啶氟哌啶)麻醉镇静药麻醉镇静药l 吗啡吗啡l 哌替啶哌替啶l 芬太尼芬太尼l 阿芬太尼阿芬太尼l 舒芬太尼舒芬太尼l 瑞分太尼瑞分太尼麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节医学保健外科学麻醉l 地西泮地西泮(安定安定,diazepam):具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。l 咪达唑仑咪达唑仑(咪唑安定咪唑安定,midazolam)镇静催眠作用约为地西泮的1.5-2倍,其顺行性遗忘作用与剂量有关。起效较快,半衰期较短。l 异丙嗪异丙嗪(非那根非那根,promethazine)常与哌替啶合用(度非合剂)。l 氟哌利多氟哌利多(氟哌啶氟哌啶,droperidol)常与芬太尼按50:1配成合剂(氟芬合剂)。麻醉镇静药麻醉镇静药第三节第三节医学保健外科学麻醉l 吗啡吗啡 有组胺释放作用而引起支气管痉挛。对心肌无明显抑制作用。l 哌替啶哌替啶 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有明显抑制作用。l 芬太尼芬太尼 镇痛作用为吗啡的75125倍,持续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为常用。麻醉镇痛药麻醉镇痛药第三节第三节医学保健外科学麻醉二、麻醉机的基本结构和应用(一一)气源气源(二二)蒸发器蒸发器(三三)呼吸环路系统呼吸环路系统 1 1、开放式和无活瓣装置法、开放式和无活瓣装置法:如开放滴醚法如开放滴醚法,型管装置型管装置 ,Flagg,Flagg罐法罐法,吸气和呼气均与大气交通吸气和呼气均与大气交通 2 2、半紧闭式或半开放式、半紧闭式或半开放式(简单活瓣装置法简单活瓣装置法)3 3、密闭式、密闭式:来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置(四四)麻醉呼吸器麻醉呼吸器第三节第三节医学保健外科学麻醉呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节第三节医学保健外科学麻醉三、气管内插管术l 气管内插管气管内插管(endotracheal intubation)是将是将特制的气管导管特制的气管导管,通通过口腔或鼻腔插入病人气管内过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。基本操作技能。l 目的目的:u 麻醉期间保持病从呼吸道通畅麻醉期间保持病从呼吸道通畅,防止异物进入呼吸道防止异物进入呼吸道,及时吸出气管内分泌及时吸出气管内分泌物或血液。物或血液。u 进行有效的人工或机械通气进行有效的人工或机械通气,防止病人缺氧和二氧化碳积蓄防止病人缺氧和二氧化碳积蓄;u 便于吸入全身麻醉药的应用。便于吸入全身麻醉药的应用。u 另外,麻醉医师可远离手术区,而不影响麻醉和手术的进行,适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术;第三节第三节医学保健外科学麻醉主要内容(一一)经口腔明视插管经口腔明视插管(二二)经鼻腔盲探插管经鼻腔盲探插管(三三)气管内插管的并发症气管内插管的并发症第三节第三节医学保健外科学麻醉气管内插管的并发症l 牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位位;l 喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位;l 剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛;l 心律失常、心跳骤停、血压升高心律失常、心跳骤停、血压升高;l 气管呼吸阻力增加气管呼吸阻力增加(过细、过软、压迫、扭折过细、过软、压迫、扭折););l 插管过深误入支气管内插管过深误入支气管内,可引起缺氧或一侧肺不张可引起缺氧或一侧肺不张;l 导管消毒不严导管消毒不严,术后肺部产发症。术后肺部产发症。第三节第三节医学保健外科学麻醉四、全身麻醉的实施l 全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导(induction of anesthesia)是指病人接受全麻是指病人接受全麻药后药后,由清醒状态到神志消失由清醒状态到神志消失,并进入全麻状态后进行气管内并进入全麻状态后进行气管内插管。插管。l 吸入诱导法吸入诱导法(开放点滴法、面罩吸入法开放点滴法、面罩吸入法)l 静脉诱导法静脉诱导法l 全身麻醉的维持全身麻醉的维持吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉复合全身麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉目的目的:u在保证病人安全的前提下,为病人提供最舒适的手术环境,为外科手术提供最佳条件。u合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。u节约麻醉费用。复合全身麻醉的方式复合全身麻醉的方式:u全静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)u靶浓度控制输注(Targetcontrolled Infusion,TCI)u静吸复合麻醉复合全身麻醉复合全身麻醉第三节第三节医学保健外科学麻醉四、全身麻醉的实施l 全身麻醉深度的判断全身麻醉深度的判断乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准,描述了典型的全身描述了典型的全身麻醉过程麻醉过程,即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。u第第I I期期(镇痛期镇痛期)u第第IIII期期(兴奋期兴奋期)u第第IIIIII期期(手术麻醉期手术麻醉期):):又分为四级又分为四级u第第IVIV期期(延髓麻醉期延髓麻醉期)l“术中知晓术中知晓”l 循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。第三节第三节医学保健外科学麻醉五、全身麻醉的并发症及其处理l 反流与误吸反流与误吸l 呼吸道梗阻呼吸道梗阻l 通气量不足通气量不足(hypoventilation)(hypoventilation)l 低氧血症低氧血症l 低血压低血压l 高血压高血压l 心律失常心律失常l 高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥第三节第三节医学保健外科学麻醉反流与误吸反流与误吸l 原因原因:病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。l 时机时机:u麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。u产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。l 预防预防:择期手术术前必须严格禁食禁饮。择期手术术前必须严格禁食禁饮。l 处理处理:u饱胃病人:麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管u发生呕吐:头低位并偏向一侧,使呕吐物易引出口腔。清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。u后果:急性呼吸道梗阻(窒息)、吸入性肺炎(误吸综合征)第三节第三节医学保健外科学麻醉反流与误吸反流与误吸l 误吸入大量胃内容物的死亡率可高达误吸入大量胃内容物的死亡率可高达7070。l 肺损伤的程度与胃液量和肺损伤的程度与胃液量和pHpH相关相关,吸入量越大吸入量越大,pH,pH越低越低,肺损肺损伤越重。伤越重。l 主要措施主要措施:减少胃内容物的滞留减少胃内容物的滞留,促进胃排空促进胃排空,降低胃液的降低胃液的pH,pH,降低胃内压降低胃内压,加强对呼吸道的保护。加强对呼吸道的保护。第三节第三节医学保健外科学麻醉呼吸道梗阻呼吸道梗阻l 分类分类:以声门为界分为以声门为界分为:上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻l 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻:u 临床表现:吸气性呼吸困难(鼻翼扇动、三凹征)u 最常见原因:舌后坠、咽喉部积存分泌物u 处理:口咽(鼻咽)通气道、吸引分泌物、u 最惊险:喉水肿、喉痉挛u 处理:除去诱因(浅麻醉、缺氧或局部刺激)、加压给氧u 紧急气管插管(需肌松药)、环甲膜穿刺置管或气管切开。l 下呼吸道梗阻