《疼痛姑息心理》ppt课件

恶性肿瘤综合治疗,中国协和医科大学 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所 内科 罗 健 副教授/博士,（肿瘤）医学发展趋势,1、循证医学（EBM） 2、规范化（标准化） 3、个体化 4、重视康复、生活质量（QOL，QL）,本文的许多观点适用于所有医学领域， 特别适用于慢性疾病 尤其适用于肿瘤及其他一线尚很难治愈的疾病,恶性肿瘤与感染性疾病,我国癌症现状,1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为城市居民死亡原因的首位 我国现有癌症患者200多万 我国每年新发患者160万 我国癌症死亡人数近130万 我国癌痛发生率3366%（50%） 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口百分率：1520% 治愈率：102040%以上,肿瘤细胞数、重量和体积的关系,综合治疗,1.根据病人的机体情况 肿瘤的病理类型、侵犯范围（病 期）和发展趋势 2 有计划、合理地应用现有的治疗手段 3 以期较大幅度地提高治愈率 改善生活质量,肿瘤常见治疗手段,局部治疗：手术、高能聚焦超声刀、刀、刀、激光、冷冻、热疗、电化学治疗等。 优点 缺点 区域性治疗：放射治疗 优点 缺点 全身性治疗：化学药物、生物治疗、中药治疗、内分泌药物等。 优点 缺点,肿瘤治疗学(一)1. 外科手术：最古老最有效最常用方法，60%肿瘤以手术为主 要治疗手段，可望治愈肿瘤的7580%以手术为首要治疗手段 ，90%肿瘤应用手术作为诊断及分期的工具。（导弹炸碉 堡）(1) 在肿瘤预防上的应用：手术可及时治疗一些癌前病变，防止 肿瘤发生。 要做病理检查。(2) 在肿瘤诊断上的应用：针吸活检、切取(除)活检、剖腹探 、腹腔(纵隔)镜检。 刺激肿瘤？(3) 在肿瘤临床治疗中的地位：局部治疗。微小(亚临床)转移？(4) 姑息性手术：包括：原发灶姑息性切除，即减瘤术；转 移性肿瘤的手术治疗；肿瘤急症的外科处理。2. 放射治疗：约60%70%的肿瘤患者在不同病期因不同的目的 而需要接受放射治疗，属区域性治疗。（大炮轰炸碉堡）(1) 根治性放疗：如皮肤癌、鼻咽癌、头颈部肿瘤、霍奇金病、 乳腺癌、宫颈癌等。(2) 姑息性放疗：解除肿瘤压迫、止痛、止血等解除症状、延 长生命、提高生活质量。,肿瘤治疗学(二) 1.药物治疗：90100%需要全身性治疗：(1)化学治疗：抑制、杀伤肿瘤细胞；(2) 内分泌(激素治疗)；(3) 生物免疫治疗；(4)中医药治疗。 2. 化疗：根治的肿瘤(治愈率大于30%)有淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等。可使近20种肿瘤治愈率得到提高。 （用冲锋枪扫射小分队及游兵散勇） (1) 晚期或播散性癌症的化疗：根据单纯化疗疗效可分为：可治愈或延长生存期的肿瘤：绒癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾胚胎肉瘤、神经母细胞瘤、急淋、HD等；可缓解并延长生存期的肿瘤：前列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、慢淋；缓解并可能延长生存期的肿瘤：慢粒、M.M.、卵巢癌、宫内膜癌等；可能缓解的肿瘤：肺癌、消化道癌、头颈部癌、宫颈癌、软组织肉瘤、恶黑等。 (2) 辅助化疗(手术或放疗后)。 (3) 新辅助化疗。 3. 激素治疗：机制： 消除性内分泌治疗； 外加性内分泌治疗：给予病人激素及影响激素作用的激素样药物。(北方联盟),合理用药(1), 肿瘤情况 肿瘤细胞数量101012 手术、放疗、化疗中医药 10910 完全缓解、继续强化治疗中医药 1078 生物免疫治疗(包括中医药) 106 机体免疫 病理或细胞学类型 临床分期 确定治疗目的 选择治疗方法,合理用药(2),宿主情况 一般情况 性别与年龄 既往治疗 重要脏器功能 免疫功能和骨髓功能,肿瘤的增殖、播散与治疗,肿瘤治疗失败原因,局部治疗不彻底或治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下,目前癌症的治疗水平,一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣 Hippocrates 名言,To cure sometimes 有时治愈 有时能治愈病人 少数病人能够治愈,To relieve often 通常缓解 常常解除病人的痛苦 大部分病人只能够减轻痛苦,To comfort always 永远安慰 永远给病人安慰 所有病人需要安慰,WHO四项工作重点和几种常见肿瘤,癌症疼痛、康复、心理、姑息治疗与生活质量研究,中国协和医科大学 中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所 内科 罗 健 副教授/博士,癌痛、姑息治疗与生活质量研究CANCER PAIN RELIEF,PALLIATIVE CARE AND QUALITY OF LIFE (QOL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS,罗 健 博士/副教授 中国医学科学院、中国协和医科大学、肿瘤医院内科, 北京 Luo Jian, Ph.D.,M.D., Associate Professor Cancer Hospital/Institute, Chinese Academy of Medical Sciences(CAMS), Peking Union Medical College(PUMC), Beijing, 100021, China100021 Tele:8610-67781331ext.8120/8119, E-mail:(.cn) E-mail:,我院疼痛门诊简介,在孙燕院士的领导及支持下，我院疼痛门诊于1994年成立了一支由麻醉科、肿瘤内科、同位素科组成的综合治疗队伍，日门诊量15人左右。 癌痛的处理如同癌症的处理一样需要综合治疗：(1)多学科合作，而肿瘤内科占有相当重要位置；(2)多种手段、多种药物的合理应用。 美国一专家说：建立疼痛门诊的最终目标是消灭疼痛门诊。,疼痛的重要临床意义,1、重度疼痛是急诊 2、消除疼痛是基本人权 3、疼痛是第五生命体症（体温、血压、脉 搏、呼吸）,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,癌症疼痛三(四)阶梯镇痛疗法模式图,疼痛缓解,癌痛是需要处理的,癌痛处理的现状: 绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗 不十分清楚癌痛规范化处理的方法 对策: 将“重视癌痛治疗” 列为肿瘤学的热点问题 使肿瘤医生掌握“Good Pain Management”的基本知识 不仅重视疼痛治疗，也要关注提高病人的生活质量,规范化的疼痛处理,正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（VAS） 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 规范化使用VAS确定起始和滴定剂量 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确地面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛 控制躯体症状(药物不良反应) 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 让癌痛患者生命与生活质量并存！,缓解癌痛任重而道远,1、从理论上，WHO三阶梯法能使绝大多数癌痛病人(80%90%)获得满意缓解，这个目标能够而且容易实现 2、但是，在临床实践中， （1）由于各种主客观原因这个目标打折扣 （2）使用特别是较长时间使用现有止痛药物常常会导致各种 程度不同的毒副作用 （3）另外尚有10%20%难治性顽固性癌痛需要通过非药物 和/或创伤性治疗才能够获得满意缓解 3、对策:（1）充分实施三阶梯镇痛疗法 （2）探讨其他措施及方法,癌症姑息治疗（palliative care）：定义及概念,姑息性治疗又称缓解性治疗、缓和医疗 是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。,许多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的早期阶段，这就是WHO所确定的姑息治疗的扩大定义。,癌症姑息治疗：定义及概念,关心的主要是生活的质量而不是生命的长短。,癌症姑息治疗：定义及概念,包括： 坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程 既不促使也不延迟病人的死亡 设法解除疼痛及其它令人难以忍受的症状 从心理和精神上关心患者 帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活 在病人患病期间和病故以后来帮助支持其亲属,姑息性治疗的伦理学问题,临床治疗的两大基本原则： 尽可能地给患者带来益处 尽可能地减少对患者的损害 其他三项原则包括： 尊重患者生活 尊重患者自主权力 公平合理地应用有限的资源。,姑息性治疗的伦理学问题,安乐死：用药物积极地加速势必死亡的病人的死亡； UICC观点：姑息性治疗给予了一个有力的现代的回答：减轻病人躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。因此，应该下大力气去实施国家的姑息治疗计划，而不是去寻求安乐死的合法化。 WHO专家委员会的立场是：随着现代姑息治疗的发展，安乐死不应成为合法的规定。,姑息性治疗的伦理学问题,临床上可得出这样的道德观念： 自决原则：尊重及考虑病人的意愿，患者拒绝接受 延长生命的治疗不等于自杀 比例原则：如果延长生命的治疗弊大于利, 就应停止这种治疗 相对原则：当延长生命的技术性努力可能干预更 高的个人价值(如影响人格及尊严)时，这种努力应让位 于其他护理形式； 对等原则：在姑息治疗中, 停止使用延长生命的医疗 措施与从未使用该医疗措施没有什么不同。 如此就比较容易处理在临终关怀过程中所遇到的许多 问题与尴尬。,肿瘤疗效评价标准的选择历史发展 (1)早期注重肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变化； (2)以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包 括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期 （MS）、生存（OS） 、无病生存（DFS）； (3)目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症 状及感觉的变化，如临床受益（CB）及QOL。而 且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率（MR）及时间。,生存期 平衡 生活质量 survival balance QOL(QL),生活质量概念,1.QOL评估已日益成为癌症治疗的一个有机组成部分。由于癌症及其治疗对病人躯体及心理造成双重负担，加之传统的治疗疗效有限，因此，传统的评价指标正逐渐考虑把QOL纳入并作为一个医疗结局评价终点。 2.多个研究显示，癌症病人经积极治疗后，多延长短短几个月的观念本身并不一定令人信服。应将治疗成功的概念定义为在保持患者QOL的同时，尽量延长患者寿命。 3.无病生存并不等于冶愈。在提高生存期的同时应注重生存期的质量。,生活质量概念及定义,世界卫生组织(WHO) QOL研究小组所下的定义为： 不同文化和价值体系中的个体 对他们在生活中所处位置的感受以及 对与他们的目标、期望、标准及所关注的事情 有关的生活状况的体验。,QOL概念性定义(conceptual definition),将QOL定义为某个人在以下四个基本方面均获得满意的功能状态： 社会方面 心理及精神方面 职业方面 躯体方面 这四个方面是前后延续、且相互依赖的。,QOL操作性定义(operational definition),1.是指一个病人将他（她）目前的健康状况与他（她）认为理想的健康状况进行比较后所得出的评价。 2.在临床试验中，QOL并不反映病人的幸福感、满意度以及生活水平等，而是着重考虑治疗对病人不同生活方面的正负影响。 3.目前已有许多不同的QOL操作性定义，有些针对病人的心理方面或病人的偏爱程度，有些涉及到病人生活的基本方面或者病人正常生活的回复，有些则指病人目前现实状况与希望（期望）值之间的差距。,QOL概念性定义 QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念,1. 躯体方面； 2. 心理方面； 3. 社会人际关系（包括职业）； 4. 精神方面的健康和满意。,表3 为什么要测定HQL ?,获取信息 1.全面估计疾病及其治疗情况 2.为其它措施所未能发现疾病的早期诊断提供信息加强加流 1.为卫生健康工作者提供定量的客观的资料 2.提供有价值信息,为患者、家属及公众服务 3.创造一种氛围来增进医护患之间的相互信任 促进医学发展 1.通过研究影响QOL的因素 2.通过建立更好的QOL测定方法,临床医师不愿做QOL研究原因 (1) 临床医师不熟悉QOL概念、研究方法及工具； (2) 怀疑QOL研究的可行性（可操作性）; (3) 怀疑QOL研究实际价值; (4) 缺乏基本的辩证观点，即往往注意根治性治 疗而忽视姑息性治疗。,表6.2 PubMed不同癌种生活质量研究文献检索结果,表6.1 PubMed癌症生活质量热点研究主题文献检索结果,QOL研究在肿瘤临床研究中的作用 1.评价癌症患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择； 2. 有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价； 3. 分析预后、有助于了解治疗后远期生存状态的评估； 4。评价成本效果比。,表3.5 癌化学疗法与生活质量评价(1),表3.5 癌化学疗法与生活质量评价(2),QOL研究与肺癌化疗,1.第五次世界肺癌会议正式提出了病人QOL评估的重 要意义,标志肺癌的临床研究迈出新的一步。 2.Bleehen等观察497例SCLC化疗效果后指出： (1)没有明确证据表明超过最初6个疗程的化疗能延长病人的生存期,相反维持治疗增加了药物毒性, 降低QOL； (2)晚期转移性肺癌中持续化疗对生存期的有益影响更为有限, 从QOL的角度来看, 维持治疗的价值有待进一步评价。,QOL研究与化疗,1.Glimelius B等通过评估接受化疗的晚期大肠癌患者的生活的“量”及“质”,发现联合化疗组(5-FU+MTX+CFR)要优于单药组。 2.Goldhirsch利用无症状生存时间(Time Without Symptoms，TWIST)来评价期乳癌患者术后辅助治疗时的QOL,认为化学内分泌治疗要比内分泌治疗组及未治疗组要好得多。 3.Bullinger M等评估肾癌患者应用/不用IFN-2a进行辅助治疗时的QOL。,评价治疗效果,Cardenal等人比较健择顺铂与足叶乙甙顺铂两种治疗方案对晚期NSCLC的疗效，用QLQ-C30和QLQ-LC13对接受化疗的135名患者的生存质量进行比较，结果显示健择方案有较好的瘤体反应率，能延缓疾病的发展，且对生存质量无明显的损害。,评价治疗效果,Socinski等人应用FACT-L作为测评工具，比较4个疗程的卡铂紫杉醇方案和持续同方案化疗的临床受益，以找出晚期NSCLC的最佳化疗时间。 结果显示，持续化疗同4个疗程化疗相比，无论在总的生存期、反应率或生存质量上都无明显的优势。认为4疗程的简短化疗方案有相等的生存期，减少了化疗累积的毒性反应及因此对生存质量带来的负面影响，是较佳的选择。,选择治疗方案:不同放疗方法对QOL的影响,1、B1eehen等将369例晚期NSCLC患者随机分成2组予以放疗，入院时93的患者伴有咳嗽，47伴有痰血。 一组总量17Gy，每周2次，每次85Gy,1周完成(F1组)； 一组总量30Gy，分10次照射，每周5d，2周完成(F2组)。 2、症状：治疗后F1组咳嗽缓解65，痰血缓解81； F2组咳嗽缓解56，痰血缓解86。 3、中位生存期F1组为179天，F2组为177天，差异无显著性。 4、用每日日记卡法评定，患者QOL在治疗开始时即有所下降，乏 力较明显，5周后逐渐恢复，结果显示两组结果相似。 但F1组短程小剂量放疗者不良反应较少，对生活质量影响小。,评价治疗效果：BSC Vs 化疗合并BSC,Helsing等研究晚期NSCLC患者的生活质量，采用BSC与化疗合并BSC进行随机对照。B期及期患者共48例，其中22例予以BSC，26例予以化疗合并BSC。化疗方案采用CBP300mgm2，VP16 120m/m2，口服5d，每4周重复1次，共8个周期。 结果显示，化疗合并BSC无论全身状况还是症状，均较单用BSC有明显改善，中位生存期为29周，1年生存率为28；BSC中位生存期为11周，1年生存率为8%。 结论：化疗对于晚期患者不仅能提高生存率，而且能改善生活质量。,QOL作为新药临床试验的评价指标,1985年，美国FDA提出 所有的抗癌新药评价中必须以 QOL作为指标 即：既要有改善生存时间又要 有改善QOL的资料,QOL作为新药临床试验的评价指标,Anderson等将健择BSC同单纯BSC疗法比较，用于治疗300名晚期NSCLC 采用QLQ-C30和QLQ-LC13量表评测QOL 证明健择可提高患者的生存质量并缓解疾病相关的症状。,分析预后和远期生存状况,Herndon等用QLQ-C30和QLQ-LC13量表对206名晚期NSCLC进行评估 运用Cox风险比率模型分析 显示：疼痛加重、胃口变坏、疲倦和肺癌症状的出现、总QOL和机体功能状态差是生存期缩短的危险因素。 其中，疼痛是最重要的预后因子。,分析预后和远期生存状况,Montazeri等用NHP和QLQ-C30+QLQ-LC13量表对90例随访患者进行分析，显示QOL是预测生存时间的因素，其中，诊断前或治疗前的QOL对生存时间的预测更有意义（预后因子）。 Ganz等在40例NSCLC中，用FLIC评测QOL。FLIC高分组中位生存期为24周，FLIC低分组为109周，说明QOL评分高的患者生存期长。 李柳宁等运用Cox风险比率模型对120例NSCLC的预后因子进行分析，发现疗前的卡氏评分、治疗方式和生存质量总积分等为中晚期患者的预后保护因子。,评价成本-效果比（经济学）,Ramsey等将PDDNVB与CBPTAXOL两种化疗方案进行比较，分别计算两组病人的标准化疗药物及医疗费用、健康护理费用和药物相关副作用所需要的辅助治疗及对症支持治疗费用。 结果： CBPTAXOL的费用远较PDDNVB方案要高，超过的部分主要在化疗方案上，护理费用略高，而辅助和对症支持治疗费用无统计学意义。,治疗毒性=生活质量？,1.利用治疗毒性来评价QOL的做法既不可靠也不公平：(1)毒性和QOL并不总是平行发展；(2)毒性通常由医护人员、而QOL主要由患者自己评估。 2.Princess Margaret医院：晚期乳癌患者接受充分剂量CMF方案与小剂量CMF方案相比, 前者毒性反应、有效率及生活质量均高于后者。 3.另一例子：与间断化疗相比较,接受延续化疗的晚期乳癌患者可获得更好的缓解率、更高的生活质量(与人们预期结果相反)及可能好的生存期。,QOL研究在肿瘤中医药治疗上的应用,1.公元前三世纪已初步将医学研究的对象和疾病产生的原因与心理与社会因素联系在一起。 2.祖国医学在对待疾病时, 不仅考虑发病的个体, 而且还从其所处的环境、人际关系等方面探究起因, 这种整体观及辨证论治观, 比较接近于生物心理社会医学模式, 它体现了心身合治。 3.QOL既是肿瘤中医药治疗主要目标之一, 也是评价其治疗的重要指标之一。,中医药治疗在肿瘤治疗中的作用及地位 1.中医药治疗肿瘤的理论基础和应用方法与西医有很大差异。 2.中药治疗在我国有源远流长的文化背景及深厚的民族基础。 3.中医药在肿瘤治疗中有独特且相当的疗效以及不同的切入 点， 可在某些方面弥补西医之不足。 4.所以，在我国肿瘤临床上应用中医药治疗十分普遍。 5.中草药的抗癌作用 (1)减轻化、放疗的毒副作用。 (2)增加化、放疗的敏感性。 (3)激活淋巴细胞等，提高机体免疫功能。 (4)对肝肾功能、血象等起保护作用 (5)改善全身不适症状。 (6)起安慰剂效应，改善病人心理症状。,中医药治疗肿瘤适应症 1.作为综合治疗的一部分，与手术、化疗、放疗同用： （1）减少西医治疗带来的不良反应， （2）增加化、 放疗的敏感性， （3）改善全身不适症等； 旨在提高 治愈率、延长生存期、提高QOL； 2.对不适应西医治疗的患者，中医药作为主要疗法，旨 在尽可能控制肿瘤发展、提高缓解率/治愈率、尽可 能延长生存期，同时改善症状及提高QOL； 3.对某些终末期癌症病人，应用中医药治疗主要目的是 减轻症状、提高QOL。,生活质量在恶性肿瘤中医药 治疗评价中的作用 罗健 储大同 作者单位：中国协和医科大学中国医学科学院，肿瘤医院， 内科，北京, 100021 拟发表于中华肿瘤杂志，2002，24(4):1-4,QOL研究在肿瘤综合治疗上的应用(一）,1.目前癌症根治疗法的基本方针是综合治疗, 最终目标是生存期的延长及QOL的提高。 2.在医疗行为中,医生及患者本人均须就患者所需进行的各种诊疗措施作出必要的建议及反应, 医疗决策制定的基本原则是尽可能维持患者最好的QOL。 3.在肿瘤领域, 治疗方法的选择基于以下四种考虑, 而每一种考虑的相对重要性是由治疗的不同目的来确定的: (1)首先须考虑到医疗问题, 包括疾病的本质、可能的治疗方式及其结果; (2)须考虑到在疾病治疗过程中短期及长期的QOL问题; (3)应考虑病人的爱好及选择; (4)还应考虑到其它因素, 如治疗费用、家庭愿望、社会影响等等。从医生角度而言, 患者QOL资料影响医生对治疗方案的提出、执行、取消及中止。,QOL研究在肿瘤综合治疗上的应用(二),1.Orazio Caffo 等：局部浸润性膀胱癌患者接收： 膀胱切除合并尿路造口术 保守治疗(放疗+/-化疗) 结果：后者QOL好于前者。 2.Herskovic：食管癌预后极差, 而综合治疗不但提高了生存率, 并且改善了QOL, 化放疗无疑应成为食管癌的辅助治疗新模式。 3.Vicini等：对于早期乳癌,保守手术加全乳放疗后低剂量组织间照射可达到: (1)电子束或线同样的局控率，(2)长期保持乳腺自然形态。,QOL研究在恶性肿瘤骨髓移植治疗上的应用,1.大剂量化疗(HDC)合并ABMT是临床肿瘤领域中最有争议的一个课题。 2.10年间(84-94年), 130篇论文涉及到BMT成年癌症患者QOL, 如果考虑到BMT相关死亡率、复发率以及并发症的话，BMT可能仅适合某些恶性肿瘤患者。 3.QOL研究大多集中在BMT恢复阶段后期, 且多为回顾性:大多数患者在BMT后一年内躯体功能状况(体力、性、工作问题）明显恢复，但近40%患者需经过几年后才得以康复。 4.BMT存活者的精神异常和社会心理问题比对照组或正常普通人要多，25%-33%患者主诉BMT后有中、重度社会心理问题。 5.BMT是多学科互相协作的医疗过程,由于医师精心选择的化疗方案的远期毒副作用在BMT后10年才有可能出现,因此,应鼓励QOL前瞻性研究, 尤其长随访时间的前瞻性研究,以此来指导医疗决策,使患者做到认知同意。,疼痛与QOL研究,1.疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要且重要症状之一,作者研究提示，疼痛对患者躯体方面(包括躯体感觉及躯体功能)影响最大，其它依次为精神心理方面、社会人际关系方面。躯体方面是构成QOL的主要内容。 2.以三阶梯疗法为主要内容的药物止痛在癌痛综合治疗中占重要地位, 使8590%的癌痛获得满意缓解。但由于镇痛剂有相当的毒副作用，对QOL的影响正如化疗药物对QOL的影响一样具有双重作用。因此，一般地，满意的疼痛控制可改善QOL, 但有时却并不能改善QOL、甚至有可能降低QOL。,多瑞吉：生命与生活质量并存,1.多瑞吉与吗啡片剂的止痛效果无显著性差异； 2.多瑞吉是一种安全、有效、长效、使用方便的非侵袭性给药方法, 可使患者获得更好的QOL。 3.有作者建议（1）作为WHO癌痛治疗第三阶梯强阿片类药物的另一新的给药途径,（2）在某些合适的癌痛病人中可以代替强阿片作为一线药物，（3）某些合适的中重度非癌痛病人。,QOL在肿瘤姑息性治疗及护理上的应用,1.目前，大多数癌症患者最终要实施姑息治疗，此时追求好的QOL就成为其最高准则，这也是姑息治疗和终末期治疗的最终目的。 2.对于姑息化疗病人, QOL比生存期更重要的观点将被更多的人所接受。 3.Smith SL认为,包括锻炼在内的护理措施可改善患者QOL的许多方面, 或者通过影响QOL某方面, 从而对QOL其它方面造成多米诺效应, 进而全面改善QOL。 4.Arrigo C：QOL评定有助于帮助护士改进护理计划、使之个体化, 因而很可能最终为护士评价病人的需求、制定护理计划及评价护理干预效果提供一个有效及可靠的评估工具。,甲孕酮类药物全面改善癌症患者QOL,(1)单用或联合应用治疗与激素有关的恶性肿瘤; (2)通过增进食欲、改善活动能力、增强体质等改善患者恶液质状态; (3)改善患者疼痛症状,其作用不依赖于抗癌效果,非激素敏感性肿瘤骨转移疼痛的缓解率可达43%; (4)与放化疗合用时对骨髓的保护作用。,QOL研究广泛应用于肿瘤康复过程,1.康复肿瘤学属于临床肿瘤学，主要对象是那些肿瘤控制、预后好、能长期生存的患者，也适用于那些肿瘤未控、生存短暂的患者。 2.其定义是把疾病及其治疗带来的生理、心理、社会或人生观的损伤降低至最小限度。它包括预防及康复(如生理、心理、性及人生观的康复)。,QOL研究在医疗资源分配及卫生政策制定中的应用,1.目前,已成功地将QOL研究纳入到卫生政策制定过程中。 2.权衡各种治疗手段的利弊(R/B)与评估治疗的成本/效果(C/E), 是包括癌症在内慢性疾病患者的生活质量研究的一个重要课题。 3.Krahn MD：通过对医疗费用效益的分析, 为前列腺癌（老年男性常见肿瘤）早期常规普查必要性的质疑及否定提供了重要的证据。Modia：美国癌症学会(ACS)支持对50岁以上人群进行大肠癌筛查,因为筛查工作的突出成绩说明此项工作是合乎经济效益的。 4.（1）大多数病人愿意死在家里并且认为家庭护理便宜省钱, 但这种护理形式也需要医护人员的参与, 而且会增加社区工作人员、患者家属的工作负担、精力及费用, 因此, 家庭护理总费用并不比患者住院费用低。（2）长程、大剂量、高花费的放化疗并不一定比短程、低费用放化疗取得更好疗效。,QOL在新药临床试验的应用及作用,(1)当新药效果并不优于母药时，进行QOL评价有助于发现新的作用，从而促进新药上市； (2)进行QOL评价可纠正研究者部分错觉：有时研究者认为某些因素对QOL有影响，而实际上这些因素可能对病人并不重要； (3)QOL评定尚可检出研究者未预料到的有利作用或毒性。,QOL评定量表的概念,1.QOL量表是进行QOL研究主要的测量工具和手段。量表是指对患者(被试或受测者)的身体、心理、社会等方面进行定量观察、分析并加以解释及评价。 2.评定量表是心理测验学术语： (1)包括主观量表(他评量表)、客观量表(自陈量表)两种形式； (2)量表中既含定性资料又含定量资料；既有客观指标又有主观 指标； (3)依量表项目编排方式可分为数字评定量表、描述量表、标准 评定量表等； (4)依量表评定内容可分为普通量表和具有特定功能及目的的特 殊量表。,QOL量表分类,公开发表不下100种，根据应用范围可分为4大类： (1)特殊研究的测量工具(ad hoc，study-specific measure)：目前临床上常用，但有许多缺点; (2)特殊诊断的评估工具(diagnosis-specific instrument)：如应用于晚期乳癌患者的QOL; (3)癌症特异性评估工具(cancer-specific measures)； (4)普通工具(generic instrument)。为克服各自缺陷，可用核心量表合并附加量表的方法来解决: 核心量表：某个癌症特异性量表或简短的普通量表 附加量表：疾病特异性量表(如肺癌、前列腺癌)和/或 治疗特异性量表(如化疗、放疗),国外著名QOL量表（一） 癌症治疗功能性评估问卷(Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT)系列：美国David Cella等开发 包括核心问卷（FACT-G）、肺癌问卷（FACT-L）、乳腺癌问卷（FACT-Br）、头颈癌问卷（FACT- H (2).大部分时间; (3).许多时间; (4).中等; (5).少部分时间; (6).很少部分时间; (7).根本没有感到不安.,患者生活功能指数(FLIC)中译修改版,姓名 病案号 床号 性别(男、女） 年龄 民族 已婚，未婚，离婚 文化(文盲，小学，中学，大学） 职业(农民，工人，干部，个体，军人，学生)经济状况(差，一般，好) 1. 最近，你是滞经常有沮丧、压抑这种感受呢？ 1 2 3 4 5 从来没有 偶尔有一点 有 时 经 常 十分频繁 2. 你能应付好、处理好每天的压力及紧张吗？ 1 2 3 4 5 很不好 一般 比较好 好 非常好 3. 你是否经常在思考你的病情呢？ 1 2 3 4 5 很不好 一般 比较好 好 非常好,癌症康复：定义及概念,从狭义上讲主要是针对恶性肿瘤所导致的原发性或继发性残疾，通过医学、教育、心理、职业等综合性手段，使癌症病、伤、残者的心理和功能障碍尽可能改善或恢复，从而达到提高生存期、改善生活质量、回归社会的目的。具体来说，就是把疾病或治疗所带来的生理、心理、社会或人生观的损伤降低到最小限度。,康复内容（一）,生理康复：是康复治疗中最为重要和基础的内容。头颈部肿瘤患者术后主要涉及到咀嚼吞咽功能、颈肩部功能、语言功能及毁容等问题的康复,心理及社会康复：癌症患者所需要的心理社会需求是大量的、长期的。除给予必要的药物治疗外，开展心理社会干预十分有效，其目的在于:,康复内容（二）,职业康复：已治愈癌症患者的第一需要就是工作。 一、工作是谋生之所需 二、同时也是回归社会的需要。,康复内容（三）,康复内容（四）,性康复：（1）性是一个个人问题，医生和病人均不愿直接涉及、甚至不愿暗示的问题；,癌症社会心理学,国内外大量研究表明，社会心理因素在癌症的发生、发展及转归中发挥不可忽视的作用。 另一方面，患者癌症诊断及治疗也可引起诸多心理行为问题。 在临床上，采用心理行为疗法可改善患者情绪等心理状态、提高机体免疫功能、提高生活质量及延长生存期。,癌症社会心理学,不良社会心理行为因素是一种“促癌剂”，包括以下四个方面： 高危行为（如：吸烟）； 社会/经济因素（如低社会经济状态的影响）； 遗传倾向（如：职业癌症、性格或个性） 直接的社会心理因素（如：心身模型 Psychosomatic model）。,145,2001年11月9日,癌症社会心理学,癌症也是一种生活方式疾病，不健康的生活方式主要有以下四种： （1）不合理的膳食； （2）吸烟； （3）心理紧张和压力； （4）运动缺乏,生活事件与癌症的发生,负性生活事件与癌症的发生关系较密切，而中性或积极性的生活事件的致病作用却并不明显。 癌症病人发病前的生活事件发生率较高，其中尤以家庭不幸等方面的负性生活事件为主 临床研究常用“生活事件量表”来对不同生活事件对不同人的精神刺激进行定性和定量评估,个性特征（性格）与癌症的发生,癌症患者有一定性格缺陷，被认为是癌症的倾向性因素。 C型性格称作“癌前期性格”：内向性格、过分谨慎、过度合作、忍让、服从、克制、无攻击性、追求完美、情绪不稳定、孤独、抑郁而不善于疏泄负性情绪等。 具有“C型行为”的个体在相同的生活环境中更容易“遇到”生活事件，在相似的不幸事件中也容易产生更多的失望、悲伤、忧郁等情绪体验。,应对方式、情绪反应与癌症的发生,消极应对风格和负性情绪与癌症关系密切 不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯于采用克己、压抑的应对方式者，癌症发生率较高。 负性情绪主要是抑郁、绝望和难以渲泄的悲痛。,癌症病人的精神心理行为问题,恶性肿瘤：高死亡率的主要疾病之一，多数尚无根治性方法，仍被许多人列为“不治之症”。 可以说，癌症患者几乎无一例外地有这样那样的心理障碍。70%患者有焦虑、抑郁，其余有恐惧、压抑、愤怒、绝望等。 Derogatis LR发现，47%病人可诊断为精神心理疾患，其中大多数（三分之二）是心理障碍，表现为焦虑及抑郁症状，占总调查人数的三分之一。,不同阶段精神心理反应,一般认为，癌症患者的心理状态通常要经过否认期、愤恨期、妥协期、抑郁期和接受期五个阶段。 正常心理行为反应 异常心理行为反应,表1 患者对恶性肿瘤的正常或异常心理反应,阶段 正常的、适应性反应 异常的、适应不良性反应 确诊前 关心各种与诊断有关的信息 过度警觉状态、焦虑 担心患癌后可能有的疼痛、损容、死亡等 因自我暗示而出现类癌症症状、 恐癌症状 情感震荡（shock） 完全性否认、拒绝治疗 怀疑诊断的准确性 认为必死无疑、放弃治疗 诊断期 部分的否认 临床抑郁 愤怒、敌意、受迫害感 寻找江湖郎中 焦虑 抑郁 治疗期 害怕疼痛与死亡 拖延手术 外科 害怕麻醉 寻求非外科治疗 体象改变的悲伤反应 术后反应性抑郁 放疗 害怕X线副作用 类精神病性症状如幻觉、妄想 害怕被遗弃 化疗 害怕副作用 药源性精神病 焦虑、轻度抑郁 严重的“囚禁”精神病性反应 体象改变 器质性大脑综合征/谵妄 隔离 利他的感觉,153,2001年11月9日,表1（续） 患者对恶性肿瘤的正常或异常心理反应,阶段 正常的、适应性反应 异常的、适应不良性反应 治疗后 恢复正常的应对方式 严重的治疗后焦虑和抑郁 担心复发 治疗后焦虑和抑郁 复发期 情感震荡 严重的反应性抑郁，伴失眠、 怀疑诊断准确性 厌食、不安、焦虑和易激惹 部分的否认 愤怒、敌意、受迫害感 焦虑 抑郁 疾病恶化期 疯狂地搜寻新的信息、四处求治及 抑郁 各种单验方试用 终末期 害怕被遗弃 抑郁 害怕无法保持镇静以及失去尊严 急性谵妄 害怕疼痛 事业未竟感 对未知的恐惧,154,2001年11月9日,如何进行癌症的预防？,在一般人群中应及时发现及识 别癌症常见的危险信号。 重视高危人群的自查及筛查。 预防及治疗癌前疾病。,癌症常见的危险信号,1、身体表浅部位出现逐渐增大的肿块（包括肿大 的淋巴结）。 2、持续性消化不良、腹部长期疼痛或有肿块。 3 、进行性吞咽困难、梗噎感或胸骨后疼痛不适。 4、持续性、刺激性咳嗽或痰血。 5、不规则阴道出血或性交时出血。 6、出现鼻塞、涕血、耳鸣、颈部包块等。 7、大、小便带血或有隐血。 8、迅速长大、发痒或表面破烂的疣和黑痣。 9、不明原因的体重减轻。,美国防癌协会推荐的九项防癌检查 (肺癌/结直肠癌/宫颈癌/乳腺癌高危人群)1. 痰液的细胞学检查。2. 胸部的X线检查。3. 直肠指检和盆腔检查。4. 大便潜血实验。5. 乙状结肠镜检查。 6. 宫颈刮片细胞学检查。7. 乳腺自我检查每月做一次。8. 乳腺体检。9. 乳腺X片。,癌前疾病/病变,概念：是指人体的某些良性疾病，在以后的某一时间内，其中一部分或少部分可能变成癌症，其发生率高于其它疾病/病变。,内容： （1）皮肤和粘膜的疾病：老年性皮肤角化症；粘膜 白斑；久不愈合的慢性溃疡、瘘管；易受摩擦 部位的色素痣。 （2）乳腺疾病：乳腺囊性增生病；乳腺纤维瘤；乳 腺导管内乳头状瘤。 （3）胃肠道疾病：久治不愈的慢性胃溃疡；单发 或多发性息肉样腺瘤；慢性萎缩性胃炎；术后 残胃；食管上皮重度增生。,（4）泌尿生殖系统疾病：子宫颈糜烂；睾丸异 位，睾丸下降不全或隐睾；包皮过长或包 茎；葡萄胎。 （5）传染性疾病及寄生虫病：慢性或迁延性病毒 性肝炎或肝硬化；血吸虫病；爱滋病（获得 性免疫缺陷综合症）。 （6）某些遗传性疾病：家族性多发性结肠息肉 病；共济失调性毛细血管扩张症；着色性干 皮病。 （7）某些良性肿瘤。,癌前病变/疾病,在综合医院中 更常见 又容易被忽视！,岩舒注射液治疗癌症疼痛期临床研究,中国医学科学院肿瘤医院：罗健,储大同,王宏羽,崔成旭,张和平等 中国中医研究院广安门医院： 林洪生，侯炜，贺用和等 北京中医医院：王禹堂，于洁，韩冬等 北京中日友好医院：唐劲天，梁晓春，朱京丽，王继英，佟岚等 北京大学肿瘤医院 ：邸立军，刘淑俊 等 北京胸部肿瘤医院 ：朱允中，史鹤玲，孟弃逸等 解放军307医院：宋三泰， 吴世凯等 已发表在湖南中医学院学报, 2003年6月,23(3):40-45 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院,研究目的,为期临床研究， 进一步考察岩舒用于癌症疼痛治疗的 有效性； 安全性； 给药方法。,试验设计,采取 多中心、分层、自身对照研究： 多中心：由北京七家肿瘤专科医院或肿瘤科完成， 每单位约18例； 分层：每个单位完成治疗轻、中、重度癌痛病人 各 56例； 自身对照研究：所有合格病例均入组。先接受西 药治疗，再（合并）接受中药治疗。,给药方法,1.对于轻度、部分中度癌痛病人： 首先按WHO三阶梯原则进行西药治疗23天， 然后直接换用岩舒治疗57天。 2.对于部分中度、重度癌痛病人（可包括少数经西药治 疗疼痛已完全缓解者）： 首先按WHO三阶梯原则进行西药治疗23天， 然后直接加用岩舒治疗，中度癌痛57天、重度癌痛 710天。 3.给药方法：岩舒2030毫升（重度疼痛单次剂量可逐 渐加至40毫升）加入 200250毫升生理盐水静脉滴注， 速度每分钟4060滴，每日一次。,研究对象 入选标准： （1）诊断明确的所有癌痛病人； （2）年龄大于16岁，体重大于45kg，KPS大于60分； （3）口头或书面知情同意、配合良好者。 排除标准： （1）已知或怀疑对该药过敏的病人； （2）临床上有明显心、肝肾功能损害的病人； （3）预期接受化、放疗等措施能明显减轻疼痛者。,疼痛评估及疗效观察指标（一）,1.疼痛程度评估 评估主体：由患者(为主)、家属及研究人员(为辅)完成； 评估方法：数学评估法（NRS）：0为无痛，14轻度 疼痛，56中度疼痛，710重度疼痛； 评估时间：用药前、后0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、 4、 5天等记录。 2.选择一个典型治疗过程计算试验药的 起效时间：从给药开始一直到疼痛开始减轻为止的时 间； 最佳缓解时间：从疼痛开始缓解时起一直到疼痛得到最 佳缓解的时间； 持续时间：从疼痛开始缓解时起一直到疼痛再次加重， 要求给药的时间。,疼痛评估及疗效观察指标（二）,1.疼痛缓解度（PAR）:由医务人员及病人根据疼痛程度按 下列标准记录：0度：无缓解（疼痛未减轻或减轻1/4以 下）；1度：轻度缓解（减轻1/4以上）; 2度: 中度缓解 （减轻1/2以上）；3度：明显缓解（减轻3/4以上）4度：完全缓 解（消 失）。 2.疼痛缓解率（ RR）：RR显效率（明显缓解完全缓 解）有效率（中度缓解），微效率即轻度缓解百分率。 3.药量减少率：计算病人在岩舒治疗后使用其它镇痛药物剂 量减少的百分率（尤其对于部分中度、重度疼痛病人）。 4.生活质量评价：用食欲、睡眠、一般活动、精神状态、情 绪、与人交往及生活兴趣七个指标进行评价（美国简明 疼痛量表，略作修改并汉化）。,不良反应评估及判断,1.详细例举各系统有关不良反应， 2.若用药超过1周者，复查心、肝肾及血像。 3.症状及体征严重程度评估标准： 0 无症状； 1 轻度 (研究人员询问出)； 2 中度(病人主动叙述但能忍耐)； 3 重度(有客观表现，难忍耐)。 4.不良反应与受试药的相关性分析： 0 无关； 2 很可能有关； 1 可能有关； 3 肯定有关 。,结 果,表1 107例合格病人样本一般资料 1. 年龄：3682岁、中位56岁。 2. 性别：男58例、女49例。 3. 诊断：肺癌48例、乳腺癌15例、肝胆胰癌12例、 胃食管癌12例、妇科肿瘤7例、泌尿肿瘤6例、其它7例。 4. 转移部位：阳性者95例、阴性者12例。 5. 文化程度：小学21例、中学38例、大学35例、大学以上18例。 6. 疼痛时间：21000天、中位88天。 7. 疼痛性质*：1种者50例、2种者39例、3种及以上者18例。 8. 疼痛部位*: 1处者48例、2处者40例、3处及以上者19例。 9. 既往镇痛用药史 未用者8例、已用者99例(按WHO一、二、三阶 梯用药者分别为30、31、38例)。 10. 岩舒用药情况：20ml/日者40例、26ml/日者30例、32ml/日者15例、 剂量递增者22例。,镇痛疗效分析（一）表2 单用岩舒治疗32例(轻20、中12例)癌痛患者分析(例数(百分率),镇痛疗效分析（二）,合用组病人的其它镇痛药物剂量减少情况,131.7%病人因镇痛效果满意而减少镇痛西药剂量，其 中18.3%病人减量50%以下，13.4%病人减量50%以 上。 2. 具体表现： (1) 单次用量减少； (2) 单次剂量不变但作用时间延长； (3) 降级（降阶梯）给药：联合应用第一、二、三阶梯 药物时，可以停用第一 或二阶梯药物。,岩舒的抗癌治疗作用典型病例（一）,庄，男，59岁，大学以上文化，干部，病历号634197，住中国医学科学院肿瘤医院内科18区28床。 1诊断： (1)肺腺癌姑息术后，化疗后进展，多发骨转移、多发皮下转移。 (2)持续性胸背痛(NRS 10分)、左大腿皮下转移灶疼痛(NRS 6分)。 2. 既往(入组前)治疗史： (1) 抗癌药物治疗停止已1.5月。 (2) 镇痛药物：入组时合用美施康定(MST)8090mg口服q12h+多瑞吉(Durogesic)7.5mg10mg外用q72h，NRS10分5分。 3. 入院后治疗史： )MST/Durogesic(剂量用法)同上。 )岩舒26ml/日2天，因无岩舒相关毒副反应增量至32ml/日2天，再增量至40ml/日6天。试验结束后，病人及家属自购岩舒40ml/日10天，共合并治疗20天。,在临床上应该正确认识及应用岩舒注射液,1.对本次研究结果的认识 (1)单用岩舒对32例轻、中度癌痛缓解率56.3%，虽低于西药组，但 毒副反应率明显低于西医组，QOL评分高于西医组，中西医结合 组治疗70例中、重度癌痛患者，缓解率提高14.2%，毒副反应率 下降8.5%，QOL增加27.1%，尽管各组之间差异并无统计学上意 义，但并非代表无临床学意义。 (2)原因分析：各治疗中心对评判标准掌握不尽一致，入组样本 较少是其中重要原因之一。 对 策： 严格掌握标准；扩大样本含量以进一步研究。 2.有1例显示岩舒有较明显的临床抗癌作用。 3.岩舒具有止痛、抗癌、改善QOL等多重作用，（1）尤其适用疼 痛机理复杂、一般状况欠佳、晚期或终末期癌症及癌痛患者，（2）主要适用于轻、中度癌痛，也可作为重度癌痛患者的辅助及基 础用药，从而达到减轻痛苦、改善QOL、可能延长生存期之目的,Many Thanks!,谢 谢 ！,艾迪注射液+铂类方案 显著提高非小细胞肺癌病人生存质量,主要对行为状态评分及体重变化作出综合评估：,行为状态评分 阳 性:对于KPS评分为50、60或70的患者，治疗后KPS评 分较治疗前增加20分（持续4周或以上）； 阴 性:治疗后KPS评分较治疗前减少20分（持续4周或 以上）；稳定：其他结果者。该指标反映了机体的机能状态。 体 重 变 化 阳 性:治疗后体重较治疗前增加7（持续4周或以 上），非体液潴留； 非阳性:其他结果者。该指标是反映晚期恶性肿瘤预后 的重要参数。,临床受益疗效（Clinical Benefit Response, CBR）,“中位生存期的少量增加，即便是1到2个月，亦可以代表2030患者总生存期增加6个月。” Dr.Le Chevalier,Chrst,1996, p108s,Le Chevalier T.Chemotherapy for advanced NSCLC.Will meta-analysis provide the answer?journal ArticleChest.109(5 Suppl):107S-109S,1996May.,主要针对体力状况、体重、临床症状和疼痛作出综合评估：,体力状况,有效改善： 治疗后至少提高20分（持续4周或以上），无效改善：疗后较入组时减少20分（持续4周或以上）。稳定：介于二者之前。 体重变化 阳性:治疗后体重较治疗前增加7(持续4周或以上)，非液潴留; 非阳性:其他结果者。该指标是反映晚期恶性肿瘤预后的重要参数。 临床症状改善： 按完全消失、明显减轻、减轻、无变化、加重5级评估。 疼痛减轻评估：采用国际上通用的划线法(VAS)结合口述法(VRS)，疗前疗后及治疗中每周进行评估。显效：疼痛减轻级，有效级，无效：疼痛减轻级者或不变及加剧。,临床受益疗效（Clinical Benefit Response, CBR）,鸡年 机会多多 生机勃勃 积极向上 吉祥如意,