困境儿童信息登记表

困境儿童信息登记表县（市、区）： 填表时间： 年 月困境儿童分类：留守儿童（孤儿（包括事实无人抚养儿童）（）服刑在押人员未成年子女（）残疾儿童（ ） 流浪儿童（ ） 受爱滋病影响儿童（ ） 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ）姓名陈曦性别女出生年月2010.8.9儿里照 片监护人 姓名陈二法联系电话与监护人 关系家庭 住址新城区前沙沟村前沙沟4组26号所在学校 或幼儿园 及班级央才学前班班主任 姓名巩洪莉QQ手机学习成绩一般健康状况良好基本情况父母长期在外打工由爷爷照顾村（社区） 妇联结对 帮扶意见盖章年 月 日困境儿童信息登记表县（市、区）： 填表时间： 年 月困境儿童分类：留守儿童（0孤儿（包括事实无人抚养儿童）（）服刑在押人员未成年子女（）残疾儿童（ ） 流浪儿童（ ） 受爱滋病影响儿童（ ） 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ）姓名郭青青性别女出生年月2005.6.2儿里照 片监护人 姓名郭兵舰联系电话与监护人 关系家庭 住址新城区前沙沟村前沙沟4组296号所在学校 或幼儿园 及班级英才实验学校班主任 姓名QQ手机学习成绩一般健康状况良好基本情况父母长期在外地打工村（社区） 妇联结对 帮扶意见盖章年 月 日童。