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腹泻的鉴别诊断,定义 分类 诊断和鉴别诊断,1.定义,腹泻是指粪便中液体成分增多（或稠度降低）。 大便次数通常超过3次/日； 粪便重量通常大于200g/日。,2.分类,按时间 急性腹泻：病史3周,急性腹泻的主要病因,(1)急性肠道感染 细菌：急性菌痢，霍乱，致病性大肠杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、弯曲菌、等； 病毒：腺病毒、轮状病毒、等； 寄生虫：阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、等； 真菌。,(2)细菌性食物中毒 沙门菌属、金黄色葡萄球菌、致病性大肠杆菌、等。 (3)中毒 毒蕈、发芽马铃薯、海鲜、农药、重金属、等。 (4)肠道缺血 (5)药物性 泻药应用或某些药物的副作用,慢性腹泻的主要病因,(1)慢性肠道感染 慢性菌痢、肠结核、真菌、寄生虫 (2)炎症性肠病（溃结和Crohn病） (3)肠易激综合征（IBS） (4)肿瘤 结肠癌、腺瘤、淋巴瘤 VIP瘤、胃泌素瘤、类癌,(5)缺血性肠病 (6)放射性肠炎 (7)吸收不良综合征 (8)手术后（胃、肠道、胆囊切除） (9)内分泌疾病（甲亢、Addison病、甲旁减、糖尿病） (10)食物过敏、药物副作用、等。,2.分类,按时间 急性腹泻：病史3周 按发生机理 渗透性腹泻(osmotic diarrhea) 分泌性腹泻(secretory diarrhea) 渗出性腹泻(exudation) 运动异常性腹泻(deranged motility),渗透性腹泻,肠腔内存在大量不吸收的高渗溶质 大便量100mmol/L； 大便酸度增高，pH在5左右。,渗透性腹泻的主要病因,(1)乳糖酶缺乏症 (2)吸收不良综合征 胰腺外分泌功能不全 小肠黏膜病变 (3)肠道细菌过度孳生 盲袢综合征、假性肠梗阻 (4)高渗泻药：硫酸镁、甘露醇、乳果糖,分泌性腹泻,胃肠道水与电解质分泌异常增多（绝对或相对） 大便量1L/日； 禁食48小时后腹泻仍存在； 血浆-粪便溶质差50mmol/L； 粪便pH中性或偏碱性。,分泌性腹泻的主要病因,(1)产肠毒素(enterotoxigenic)细菌感染 霍乱、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜芽孢杆菌、产肠毒素大肠杆菌、等。 (2)APUD细胞肿瘤 VIP瘤、类癌、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、,(3)刺激性泻药 酚酞、蓖麻油、芦荟、番泻叶、等。 (4)肠切除术后 (5)先天性离子吸收障碍 先天性氯化物腹泻 先天性钠腹泻,渗出性腹泻,肠黏膜完整性受破坏，液体渗出 由炎症、溃疡等引起； 以脓血便为特征。,渗出性腹泻的主要病因,(1)感染性 细菌、病毒、真菌、寄生虫 (2)非感染性 炎症性肠病、缺血性肠病、放射性肠炎 肠道肿瘤 免疫和变态反应：SLE、嗜酸性胃肠炎、食物过敏,运动异常性腹泻,肠运动过快使水和电解质与肠上皮细胞的接触时间缩短； 肠运动过慢可造成细菌过度孳生； 常与渗透性、分泌性、渗出性腹泻相伴随； 主要疾病：IBS、甲亢、甲状腺髓样癌、类癌、糖尿病、等。,3.诊断和鉴别诊断,病史 体格检查 辅助检查,病史,(1)病程：急性腹泻、慢性腹泻。 (2)发病季节，散发或流行。 (3)与饮食关系 不洁饮食史，吃生鱼、贝类：肠道感染 牛奶：乳糖酶缺乏症 生冷食物：IBS 禁食后腹泻的变化：渗透性、分泌性,(4)与精神、情绪有关：IBS (5)用药史：泻药、抗生素、含镁药物、胃肠营养。 (6)既往史：甲亢、糖尿病、过敏史、手术史、放疗史。 (7)家族史：家族性息肉病、炎症性肠病、糖尿病、等。,(8)大便特点： 脓血便：肠道本身病变，特别是结肠、直肠病变； 大便次数多，但便量相对较少：病变多在结肠； 如伴有里急后重，提示直肠病变； 大便量较多，但次数相对较少：病变可能在小肠； 量大、有恶臭、有油滴或不消化食物残渣：吸收不良综合征； 果酱样：阿米巴痢疾。,(9)伴随症状 腹痛：提示病变部位，IBS、慢性胰腺炎 发热：急慢性肠道感染、炎症性肠病、淋巴瘤 体重减轻：吸收不良综合征、恶性肿瘤、炎症性肠病、AIDS、肠结核、甲亢,(10)伴随疾病 消化性溃疡：胃泌素瘤 高血压、冠心病：缺血性肠病 自身免疫病：如SLE (11)治疗反应 皮质激素有效：炎症性肠病、嗜酸性胃肠炎、自身免疫病 抗生素有效：细菌感染、细菌过度孳生 抗结核有效：肠结核,体格检查,(1)淋巴结肿大：淋巴瘤、结核病、AIDS (2)口腔溃疡：白塞病、Crohn病 (3)皮肤潮红：类癌综合征 (4)关节炎：炎症性肠病、自身免疫病 (5)紫癜：肠型过敏性紫癜 (6)突眼、甲状腺肿大：甲亢 (7)营养不良：吸收不良综合征、恶性肿瘤、炎症性肠病,辅助检查,(1)粪便检查 便常规：RBC、WBC：病变在肠道，出血、炎症、肿瘤、等 潜血（+）：可能肠道病变 寄生虫及虫卵：寄生虫感染 苏丹III染色（+）：吸收不良综合征 大便培养：致病菌 大便脂肪定量：吸收不良综合征 大便pH、电解质：必要时,(2)血液检查（常规，根据病史） 白细胞、嗜酸粒细胞 血沉 甲功 细菌或病毒的血清学检查 抗HIV抗体 胃泌素、VIP测定 血培养,(3)特殊检查（根据需要） 纤维结肠镜：确诊，活检 X线检查：钡灌肠、小肠造影、全消化道造影 CT、B超：肿瘤、胰腺 小肠黏膜活检 尿PABA测定 尿D-木糖测定 氢呼吸试验,
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