《事故致因理论》PPT课件.ppt

事故致因理论,机械检修队 孙伟祥,事故致因理论,第一节 概述 一、概念 1 、事故(accident)的定义：已经引起或可能引起伤害、疾病和（或）对财产、环境或第三方造成损害的一件或一系列事件。,事故致因理论,2、事故调查：对发生的事故（包括未遂事故），在采取有效措施防止事态扩大的同时，为了防止类似事故再次发生，要及时按照规定的程序（或制度）采取有组织的勘察、取证、分析和技术鉴定等工作，就称为事故调查。 事故调查的目的是寻找和分析事故发生的一切原因，并以报告的形式提交有关部门。事故调查一定要遵循客观、公正、全面、科学和真实的原则。,事故致因理论,3、“四不放过”原则：事故原因查不清不放过；不制定防范措施不放过；事故责任者的不到处理不放过；群众得不到教育不放过。,事故致因理论,二、事故分类 1、按事故性质分 2、按事故伤害程度分 3、按照事故等级分 4、按伤害方式分 5、按照事故类型分,事故致因理论,1、按事故性质分 责任事故：可以预见、防止和避免，但由于人的不安全行为或管理疏漏而没有采取预防措施而造成的事故。98%以上的事故为责任事故。 非责任事故：自然灾害事故和技术事故。是由于人们的认识水平或科学技术水平达不到应有的能力，由不可抗力等原因造成的无法避免的事故。,事故致因理论,2、按事故伤害程度分： 有轻伤事故、重伤事故、死亡事故、重大死亡事故和特别重大事故。 轻伤事故：一般只伤害不太严重，损失在1个工作日以上的事故。,事故致因理论,重伤事故（下列之一）： 1）经医生诊断为残废或可能成为残废的。 2）伤势严重，需进行较大手术才能挽救的。 3）人体要害部位严重灼伤、烫伤或非要害部位的灼伤、烫伤占全身面积1/3以上的。 4）严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起的骨折）、严重脑震荡等。,事故致因理论,5）眼部受伤较重，有可能失明的。 6）手部伤害：大拇指扎断一节，食指、中指、无名指、小拇指任何一只扎断两节或任何两只各断一节的，局部肌腱受伤严重，引起机能障碍，不能自由伸屈、残废的。 7）脚部伤害：脚趾断二只以上的局部肌腱受伤严重，引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的。 8）内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及腹膜等。 9）凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认为受伤较重，可根据实际情况参考上述各点，由企业行政部门会同工会提出初步意见，报当地劳动部门审查确定。,事故致因理论,3、按照事故等级分 （见中油质字1999194号文件）： 小事故（下列之一）： 1）一次轻伤1至2人。 2）一次直接经济损失5万元以下（含，下同）。 （相当于分类2中的轻伤事故）,事故致因理论,一般事故（下列之一）： 1）一次轻伤3至10人。 2）一次重伤1至2人。 3）一次直接经济损失5万元至30万元以下。 （相当于分类2中的重伤事故）,事故致因理论,重大事故：（下列之一） 1）一次轻伤11人及11人以上。 2）一次重伤3至10人。 3）一次死亡1人至2人（含伤后一个月内死亡）。 4）一次直接经济损失30万元至100万元以下。,事故致因理论,特大事故：（下列之一） 1）一次重伤11人及11人以上。 2）一次死亡3人以上。 3）一次直接经济损100万元以上。,事故致因理论,4、按伤害方式分（国标GB6411-86企业职工伤亡事故分类）,事故致因理论,5、按事故类型分： 生产事故（一般指除交通以外的人身伤亡事故） 交通事故 火灾事故 泄露、污染事故,事故致因理论,三、事故报告程序 1、国务院34号令特别重大事故调查程序暂行规定 2、国务院75号令企业职工伤亡事故报告和处理规定 3、中国石油天然气集团公司文件“关于印发中国石油天然气集团公司安全生产管理规定等5项安全制度的通知（中油质字1999194号文件）,第二节 事故致因理论,1、事故因果连锁理论： 1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,事故因果连锁,2、 事故金字塔,3、能量意外释放理论,1961年由Gibson和Haddon提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。,4、轨迹交叉理论,人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物 的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。,事故致因模型,事故致因模型,5、系统安全理论,该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。 系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（Hazard）,并使其危险性（Risk）减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,系统安全理论的研究对象,系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。,事故是由系统内部若干相互影响的因素引起,系统安全理论的原理,系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。,系统安全理论研究的问题,机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常； 人的特性如何，是否正常； 人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何； 机械的特性与人的特性是否容配； 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。,系统安全理论认为事故的发生原因,系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。 因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而是注意对事故深层次原因的研究。,现代安全管理、监督系统,安全系统,人,监督,机,环,能量,信息,管理,6、体系管理,HSE管理体系 职业安全健康管理体系,事故致因理论,第二节 事故、事件的原因分析 一、事故原因和性质 事故主要是由人们连续的不安全行为和疲劳引起的； 事故对人、设备、生产和环境造成影响； 可导致死亡、受伤、危害和损失。,事故致因理论,1、因人的不安全行为而引发的事故: 这是一个事实（举例） 通过分析，表明所有事故中90%以上的事故是由人引起的。,事故致因理论,同样，统计表明，相同比率的事故也是可以预见的，因为事故的苗头，无论是环境、状态还是行为上的，都已出现过，即：如果已发生过事故的条件一旦重现，我们就有经验判断，很可能就会再次发生事故。,事故致因理论,由此，我们有理由设定人们可以对自身及他人表现出安全行为，我们必须花时间来用我们的技能去向事故学习，并且把我们所学到的经验告诉那些应该掌握这些知识的人。这样我们才能迅速和大幅度地改进我们的安全表现。,事故致因理论,事故极少由单一原因引起。常见的原因到是我们通常失去了从事故或未遂事故中我们应该学习的东西，这里重要的是我们只看到了多数的表面现象和直接原因而忽视了围绕事故的背景因素。通常事故是由一连串的事件而引发的（注：多米诺骨牌理论），如果这一链的哪一个环节断开，就可以避免事故发生。要确保这一个导致事故发生的原因链不会形成，责任就归结到管理者和监督们了。,事故致因理论,2、事故链的组成: 附录6-3 事件及后果 损失 事故或事件的影响 直接原因 间接原因 根本原因,事故致因理论,直 接 原 因,间 接 原 因,根 本 原 因,隐 患,多米诺骨牌理论事故链,损失,事故致因理论,1）损失（损失原因模式） 损失可被定义为资源的不必要的浪费，包括： 人力的，例如人员的伤害、疾病或因工至残属于该范畴；财政的，例如，事故造成的费用赔偿和人员的更换等等 设备损失，包括轻微的需要修理的破坏到达到全部报废的损坏 材料，包括工程材料和手段用料，不管哪一个损失都会造成第三方财务的浪费，而往往在估算事故成本时对这一损失给予忽略了,事故致因理论,资源不必要的浪费也可以描述为对下列造成损失： 人员（People） 设备（Plant） 工艺（Process） 利润（Profit）,事故致因理论,事件（incident） 事件是一种可导致损失的事故。因此，不希望有导致损失的事件而发生，当然也不希望发生未遂事件，因为外部条件稍有不同就会造成损失。,事故致因理论,事故的发生是上述事件和能量源接触，超过了人体或结构的承受极限。通常的例子如： 挤压（Caught between） 夹住（Caught in） 碰撞（Caught on） 接触（Contact with） 坠落（Fall to lower level）跌倒（Fall on the same level） 超载（Overload） 超承受力（overstress） 撞击（Struck against） 冲撞（Struck by）,事故致因理论,直接原因 事故的直接原因是这些关联的事物短时间内发生了接触，他们是容易被发现的，但主要是问题的征兆。和不安全相反，低标准 （sub-standard）一词指需要健全和强化的标准。,事故致因理论,低标准的行为： .在设备和装备上工作空间不足 .错用个人防护用品 .穿不安全的服装 .防护和警告不当 .开玩笑、打闹 .操作设备不正确 .手或身体其他部位使用不当 .站立位置不安全 .跨越安全装置（有，不用） .不安全的速度 .位置、姿势不安全 .驱动错误 .不安全的操作行为 使用不安全或失效的设备,事故致因理论,低标准条件： .失效的工具和设备 .失效的设计 .不安全的外套 .不安全场所 .不安全布置和存储 .不安全的防护 .不安全的外部环境 .公共危害,一是由人引发的事故（即不安全行为） 二是由作业带来的危害（即不安全条件），,直接原因,造成不安全行为和状态的主要原因,不正确的态度 技术、知识不足 身体不适 不良的工作环境,直接原因,人的不安全行为的形成,遗传、社会环境或管理缺陷,心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点,人的不安全行为,事故直接原因-不安全行为,操作失误、忽视安全、警告 导致安全装置失效 使用不安全的设施 用手代替工具操作 物体存放不当 违规进入危险场所 攀、乘坐在不安全的位置 在起吊物体下作业、走动、停留,机器运转时加油、检修、调整、焊接、拆卸、清扫等工作 相互打闹、注意力不集中 未使用合适的个人防护用品 未戴安全帽、穿工作鞋等 易燃、易爆等危险品物品处理不当 设备、车辆超速运行,物的不安全状态的形成,设计、制造缺陷,使用、维修保养不善,物的不安全状态,直接原因-不安全条件,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品-PPE缺乏或有缺陷 生产场地不安全 现场管理混乱,环境影响（噪音、气候） 照明不足 通道堵塞 设计不安全 安全距离不足 制动失灵 公共危害,事故致因理论,间接原因 间接原因是真正的原因或是在表面现象后面的缺陷， 这也是为什么会出现低标准行为和条件的原因。分析、鉴定这些真正的原因能够使管理者对预防事故再次发生建立起控制。导致失控的间接原因主要有两种。 人的影响、工作影响（损失的基本原因）,间接原因-真正的原因,人的影响 身体不适应-生理原因 情绪低落-心理原因 生理压力、负担 知识缺乏 技术欠缺 动机不纯,工作影响 领导/监督不利、管理不善 工程设计不满足要求 采购不满足要求 维护不足 工具和设备不足 工作标准/要求不高 磨损、破损 误用、滥用,事故致因理论,二、原因分析 （一）、不安全的行为（UNSAFE ACTS） 1、在设备或装置上工作没有空间 从事没有监测空间或所需要的工作许可的工作 作业的设备和装置仍然带有压力和高温 维修的设备仍在运转，工作在已充电的设备上，接触或与电联接。,事故致因理论,2. 错用个人防护用品 使用个人防护用品（PPE）不当，例如：护目镜、手套、安全鞋、护耳、安全帽、面罩、围裙等等。 3. 着不安全服装 没有穿戴个人劳保，如不防滑的鞋子、松散的长发、长袖子、散带子等等。,事故致因理论,4. 防护或警告错误 锁定失效，阻塞入口和防护、车辆、运动物、开关、阀门、机具、不需活动的材料和设备发生碰撞，电路漏电、蒸汽、水、压缩空气、气体及类似的物质。 不用的设备没有关闭。 没有提供警告，如信号、标识、标签等。 卸载或移动货物没有适当警告。 启动或停止设备、车辆或设备没有适当警告。,事故致因理论,5、开玩笑 捉迷藏、嬉戏、辱骂、恐吓、争吵、动手、丢材料或工具、用光恍眼、大喊大叫以及故意制造事端 6、使用设备不当 不按正确方法使用材料、机具，车辆、脚手架、吊车、设备、压力容器、动力端子等等过载。,事故致因理论,7手和身体其他部位使用不当 打磨物件缺乏防护 物件夹持错误 用手代替工具 用脚踢代替举升或推动 8立足于不安全的位置 走路忽视障碍物 踏步和梯子对脚没有防护,9跨越安全装置 使安全装置不起作用。关闭、阻塞、锁住、拆卸或取消安全装置，替换安全保险装置，如：把保险丝、安全阀换上不适当的负荷。 10不安全速度 操作或工作速度不当 供给或输送过快 高处跳跃或走不安全的捷径 操作车辆或活动设备过速 跑动而不是走动 用抛材料或工具的方式代替携带或运送,事故致因理论,11不安全位置或姿势 采取不安全的位置或姿势； 进入限制区域或有限空间没有适当清扫或适当防护； 不安全位置上运输，如乘坐在工作平台上、尾架上、叉车的叉子上、吊车的大钩上诸如此类； 不必要的触动悬吊负荷，撞击载荷、材料或设备使齐运动。,事故致因理论,12驱动错误 在公路上和因私驾车违反交通规则和驾驶法规 不系安全带 在灰尘中超车 超速、超载 用卡车载人,事故致因理论,13不安全的操作行为 注入、混合或把其他材料与一种材料结合会发生不期望的反应、爆炸、着火或其他危险；应用背离（Deviation）和未经批准的程序标准指令或条件、时间表、顺序、方法和材料；在不安全的地方堆放材料、从车辆或活动设备上装货、卸货和作业；不安全地堆放材料、工具、废物及其他物体会发生绊倒、颠簸、滑动等危害；在工作进行或结束时对工作场地不适时清扫。,事故致因理论,（二）、不安全的条件、状态或工作场所 1）、工作场所常见的危害是由于一个人工作的疏忽而影响到其他人 空间不足和现场杂乱； 交通控制、路线和方向不正确； 进口、出口不安全或不合适； 地面条件太差； 工作场所维护和清洁较差；,事故致因理论,照明不合适、光线不足、阴影、耀眼； 大气缺乏控制，气流、泄露、通风； 噪音过高。,事故致因理论,2）、布局和存储不安全 材料、设备、工具等场所不安全 堆放和防滑落桩不安全，防护不当 对周围没有考虑 集装箱/包装箱损坏或容易被损,事故致因理论,3）、防护不安全 对机器和人的危害没有保护 防护不当 支柱或根基不牢 没有接地、绝缘 接头连接没包扎，开关、保险丝没有盒子 对辐射、热、飞溅的金属、紫外线没有防护 护罩不合适 材料和容器没有标签或标签不正确,事故致因理论,4）、外部环境不安全 公司或在公司控制以外的危险 第三方提供的材料、工具和设备失效 与第三方操作和财产相关的危害 自然灾害，天气、地形、动物、雷电,事故致因理论,5）、公害 公共交通 运输危害 公众普遍遇到的危险,事故致因理论,（三）、事故预防 根本原因缺乏控制 间接原因滋长了低标准行为和条件，然而，这些不是“原因结果”这一关联的开端。因果链表明支配事故/事件的根源是缺乏控制，这是根本原因。因此，必须针对根本原因建立一套标准，并按照此标准进行系统地检查 。,事故致因理论,管理人员要对安全标准和管理失控程序进行专业管理；知道标准、计划及如何组织工作以满足标准；直接给人们提供要达到的标准；监测自己和他人的行为表现。这些是管理者控制的。如果没有这些，根本原因就会发展，事故就会开始发展并且引发间接和直接的因素，导致损失。,事故致因理论,1、控制的概念参见附录6-4 我们已经认识到绝大多数(98%)以上的事故是可以预知的(PREDICTABLE) ，根据这一判断如果我们能够预知导致一个特定的事件或结果，我们也就能够应用管理（MANAGEMENT）技能来避免其发生或者设法保护人和财产免受严重影响，也即，我们能够对其进行控制（ CONTROL）。,事故致因理论,如果我们认为这一概念代表我们所有的其他活动，我们就会明白这是相当现实的，即，应用我们拥有的技术控制生产、质量、成本、设备改造、技术、人力、系统和程序在工作场所对危害（hazards）进行控制。 我们所做的工作就是应该根据我们的经验和利用我们得到的信息对危险作出评估，风险带来危害的变成了对人、财产或产品造成事故的焦点。,风险控制方法,控制风险有几种方法：,消除,替换,降低,隔离,控制,保护,延时,纪律,好 差,事故致因理论,控制有两个方面： 一是“预防控制法” 二是“保护控制法”,事故致因理论,一旦我们认识到存在真正的危险，即明显有引发事故的风险，并且该风险不能被我们接受，我们就必须寻找解决问题的方法。 该过程有两个基本步骤，首先是充分调查消除危害的可能性。如果可以达到消除危害，风险也就消除，危害就不会造成影响。这就是预防（the control method of PREVENTION）控制法。,事故致因理论,预防控制法包括：设计、自动控制、改变工艺（过程）、替换材料、调查研究等； 预防控制法也就是从根本上消除存在某种危害的风险。,固有风险,当风险是由于以下原因固有的（不停止作业或不消灭这些带来的影响）时候： 操作 材料 装置、设备 工艺、活动 环境 就要采用“保护控制法”进行削减风险。,事故致因理论,保护控制法包括: 警戒 锁定 安全防护 探测系统 培训 操作系统 公告 安全行为 人员挑选 监督 明确指令 工作知识 训练 教育,遵守安全标志,保护控制,事故致因理论,监督要使员工真正明白，始终对他们进行直接控制是至关重要的，监督在所有控制方法（all the control methods of PRODUCTION）中起着关键作用。 在组织中没有其他人能够取代他的这种地位（角色role ）,事故致因理论,组织能够花费大量的金钱提供保护设备和系统，用来培训、教育工人以及提供劳保和设备。如果没有监督天天对施工进行控制以确保体系和程序严格执行，警戒、安全装备和劳保使用不当，对从事的工作人们所应知的知识没有给予明确的技术交底，以及个人或施工单位（或班组）对分配给他们的工作没有培训和足够的经验，那么这些花费在很大程度上是白费的。,事故致因理论,综上所述，防护（protection）的效果在很大程度上取决我们的安全记录，就如用生产记录和成本控制来衡量经营效率一样，我们的行为和工作习惯对此也一定反映出来。,2、 事故预防的基本原则,工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒,3E原则,工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。 教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。 强化：借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。,预防事故思路,防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触； 约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。,事故预防措施,用安全的能源代替不安全的能源； 限制能量； 防止能量蓄积； 缓慢地释放能量； 设置屏蔽设施； 在时间和空间上把能量与人隔离； 信息屏障。,预防事故措施,在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触； 避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现； 严格操作规程。,预防事故措施,当有多种措施可用时，应综合经济分析选择，使风险削减程度与时间、难度和代价之间达到一种平衡，即降低到“合理实际并尽可能低”的水平。 有效的防止事故的措施包括： 1、管理措施，2、硬件措施，3、系统措施。,事故致因理论,3、解决问题 以下分3个标题阐述 1.）人的问题 2）自然和环境问题 3）组织问题,1）人的问题 这里关注的是人在履行工作时的表现，这不仅和他的技能、知识的应用能力有关，也和他的工作态度和动机有关。 大多数人需要好的激励并对需要对他们从事的工作给予明确的指令，有了高标准的要求和期望，人们就会向好的方向努力，反过来也是一样的道理。,管理者和监督们必须对雇员有所了解，并要用更新设备、技术和物质资产一样的经营眼光一样，投入时间和努力对人员进行不断培训（training and developing）。他们同样必须认识到人不可能象机器那样去管理，人际关系、领导艺术和技术专长一样重要。,人的适应能力很强，是无价资源。 我们必须认识到这一事实，并应用在安全管理工作中，在工作场所伴以讲解、讨论和树立好的典型的方式来检验每一个人的安全表现； 倾听下属的建议在某种程度上他们或许比你的做法还有眼光。,管理者必须确保人员的选拔、培训和训练这一好的程序和运用适当，监督必须具备技术专长并对任何违背安全标准的行为保持警钟常鸣，苗头一经发现就要立即更正。 管理者和监督们同样需要对自己的态度和行为进行反思，观察、激发雇员在工作中去满足标准的能力和意愿，使之得以实现，付诸行动并提高自己的工作能力。,2.）自然和环境问题 这些问题存在于工厂、设备、材料、技术、使用的工艺和从事工作的条件。可能的情况下危害应从工厂、设备和工序中“设计出去” （“designed out”），有危害的材料用危险低的材料取代，开发安全的工艺等，把这些作为关键因素考虑。如果不能作到这些，就要对所有危害有明确的认识和作出评价并做好保护，设计保护装置和安全系统，在可能存在危险和造成人员伤害的地方使用隔离。,事故致因理论,工作场所周围的环境或许是极难控制的，因为这和天气、地理位置和工作性质有关。但不管怎样，好的安全管理常常可以抵消许多环境带来的因素，如：噪音、震动、炎热、寒冷、潮湿等等。,事故致因理论,3.）组织问题 工地的安排和布置、工作部署和工作量、工作体系、人员配备程度、资源的利用和实用性及部门的设置和部门之间的协调将涉及到安全管理。 要评估事故带来的危害通常是困难的，因为在事故发展到顶点之前，发生了一系列的各种复杂的活动，关联了多个部门，信息沟通实际上常常是迟到的。,事故致因理论,组织中的安全包含管理和监督所有方面的问题，许多安全问题是在其他范围发生预兆。对事故有效的预防是可能的，就看管理者和监督们是否掌握了必要的体系和具备了驾驭处理复杂问题的技巧并能够作出判断去实施。 除非正确的人员并具备正确的技能，在组织上安排合适的岗位，否则，就不能说公司有了一个全面的安全体系。如果人员冗肿或管理上有断带不论在管理岗位还是工人岗位安全问题就不可避免。,事故致因理论,所以，对各级管理者和监督来说，最基本的就是要采取所有步骤，确保安全问题和其他所有的操作问题、机构设置充分集中在一起考虑，以及建立和使用交流机制（the mechanisms of communication）。,4）、原因链例 任务 需要对北通道上损坏的围栏进行紧急修理 指令 监督要求白班的焊工在交班前45分钟做好准备，由夜班来完成该项工作。 行动 焊工标定损坏的围栏，组织设备，搬运并准备焊接的围栏。,接下来发生的事情 1、交班完焊工离开现场。 2、白班的监督告诉夜班监督：“北过道的围栏需要紧急修理，但白班焊工没有时间完成这项工作了。” 3、夜班焊工开始当班，向监督报告并被告知：“找出并准备需要修理的北通道坏围栏，在你搬运围栏前我要先检查看你是否取得工作许可”。 4、焊工去北通道寻找损坏的围栏，因为照明损坏，他走进没有标志/防护的洞，落下80英尺造成死亡。,事故致因理论,集体讨论、练习： 问题1：确定引发事故的原因链 问题2：讨论并记录你将采取预防这一事故链形成的方法 问题3：谁需要对预防事故再次发生采取行动,结束、返回,事故致因理论,四、事故/未遂事故的报告和调查程序 范围 该程序覆盖了所有事故/事件的调查和报告，同时也详细划分了与此相联系的，安全部门和其他部门之间的界面。 应用 该程序对所有公司人员在任何地点都适用。,事故致因理论,目的 确保监督对所有死亡、损失工时事故、损害或损失以及未遂事故进行合适的调查。 确定事故原因，对照安全体系或程序来发现不足或缺点以及制定预防事故再次发生的行动措施。 让各级管理人员掌握事故信息，从而得到他 们对改进安全表现的建议。,事故致因理论,通知管理者（部门经理、总经理、副总经理）发生的所有事故（死亡事故、超过百万人工时损坏/损失指标），达到交换思想和预防类似事故/事件的体会的目的。 给安全部门提供损失和人员伤害现行发展趋势，达到总结事故数据和给管理者提供信息。,事故致因理论,责任 监督负责调查在他控制范围内的所有类型的事故，并完成“事故报告”中的相应部分 (请见附表，或在安全程序、HSE计划中制订出)，表填好后，监督把表交给他的部门经理、总监、施工部经理或现场代表审核。 程序 事故发生后，不论死亡事故还是对公司、业主、分包商造成财产损失，都要立即把情况通过传真/电话对相应的部门经理、法律顾问和主管安全的领导报告。,事故致因理论,填写调查报告 事故调查报告(SAF - 103),谢谢大家,