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事故分析初步,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,人触电受伤,人到 现场,瓷轴 瓦带 电,临时工,清理 时人 接近 带电体,工作单 没有 ”针对性” 危害分析,手工 清理,需要 清理,临时工清理瓷轴瓦时被电击,1,2,3,4,5,6,7,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,实际事故记录研究,事故原因分析: 停留在直接原因上 定论在“沟通不足”，“违章作业”等 没有探讨背后“制度原因” 只有个别的案例运用“为什么”方法 缺少分析“流程图”难于判断完整性,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,整改措施： 普遍缺少可执行性 不够具体、清楚 没有执行负责人 没有落实完成时间 没有后续跟踪核对/核实和有效性分析 缺少沟通要点和沟通计划 缺少沟通反馈管理流程,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,事故举例-一合成4112-K1E7泄漏,原因：设备运行时间长，换热器内部腐蚀严重 措施：加强设备检查，对长期运行未能检修的设备要定期进行确认，有问题及时更换和修复 怎么加强？ 多长期才算长期？各个设备具体数据？ 内部腐蚀的原因？ 如何进行确认？ 什么是“有问题”？ 领导意见：“过程清楚、防范措施已制定”,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,事故举例-1#锅炉过热器泄漏（一）,原因：由于煤质原因，过热器管易结焦，为维持负荷，增加了锅炉吹灰频率，造成过热器管壁磨损，发生泄漏 什么煤质原因？哪个参数？什么原因造成？ 除煤质外，其它原因导致结焦？ 维持负荷？可靠性？ 管壁的“寿命”：吹灰次数？怎样保证的？ 泄漏前有定期检查吗？频率？方法？可靠性？ 增加频率的决定依据？谁决定？,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,事故举例-1#锅炉过热器泄漏（二）,防范措施 严格控制锅炉的工艺参数（哪些？如何？谁负责） 加强盘前控制（怎样？谁？几个参数？） 落实巡检制度（哪几点？哪个范围？谁？） 做好炉管的防护检修工作（目前的分工？标准？谁？如何？核查流程？） 检查XX使用情况和吹灰汽压（谁？如何？频率？核查？） 确保吹灰器完好使用（如何？谁？核查？）,调查组提出： 改进建议,具体执行部门：改进行动计划,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,事故调查的管理,事故初始报告-归类 调查组 资料搜集 问题分析-5个为什么 确定管理系统的漏洞 提出改进建议，形成行动计划 发现的问题记录、沟通 后期跟踪,目的和原则 防止再发生 找“问题”，而不是 “抓出人” “问题”必须追踪到管理系统和流程 建议可以是“方向”措施必须具体可行 事故的教训必须沟通到相关部门 HSE部门跟踪,Copyright 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.,最初的反应和报告,根据最初的反应和报告，管理层可以确定事故类别、等级和调查组规模。 初步报告应当： 简短 仅限于已知事实 (日期，时间，地点，发生的事件，立即采取的行动). 24小时内发出,1-13,
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