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1,乳 腺 癌,中山大学肿瘤中心胸科 李小东 20081008,2,男女大不同,3,4,5,Worldwide estimates of cancer incidence,Int. J. Cancer 1999, 80:827-841,6,Worldwide estimates of cancer incidence,Int. J. Cancer 1999, 80:827-841,7,Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases and Deaths, by Sex, US, 2003,8,Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases and Deaths, by Sex, US, 2004,9,1940s, 1/22,2002, 1/8,The morbidity of breast cancer in USA,1960, 1/14,1940s, 1/22,10,11,12,广州女性乳腺癌发病率超京沪,新华社：广州(2004)10月12日专电 广州市总工会公布最新调查数据，在24万参加“女职工安康互助保障计划”的人群中，乳腺癌发病率最高，并高于北京和上海。 广州市总工会联合广州市妇婴医院展开的调查结果显示：乳腺癌发病率位于广州妇女恶性肿瘤之首。如“安康计划”患病的720人中，患乳腺癌的达到530例，占73.6%。中年妇女居多，其中40-50岁为发病高峰期，占比72%，年龄最小的仅27岁。,新快报: 2004-10-12,13,乳腺癌的病因学,一. 致癌因素： 1 内源性： 雌激素： 雌酮（E1），雌二醇（E2），雌二醇（E3） 孕酮：降低雌激素的致突变作用 催乳素：促进致癌剂的敏感性 雄激素：促进或抑制作用-有争论 2 遗传因素： BRCA1：女性 57 染色体17，常染色体显性遗传 5685乳腺癌（Lifetime risk） 1545卵巢癌（Lifetime risk） BRCA2： 染色体13 6%男性乳腺癌（Lifetime risk） 卵巢癌，胰腺癌，黑色 3其他因素： 电离辐射；月经初潮早，绝经迟，不孕不哺乳； 高热高脂饮食等,14,女性乳房的正常解剖结构,15,16,17,18,什么叫Coopers韧带？ 起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带或Coopers韧带。当乳腺癌侵犯Coopers韧带时会使该韧带缩短而牵拉皮肤,使皮肤下陷,出现“酒窝征”。,19,20,21,乳腺癌的常见组织学类型,非浸润癌（Noninvasive） 小叶原位癌，导管原位癌 浸润癌（Invasive） 小叶癌，导管癌,22,乳腺癌的转移途径,局部直接浸润 皮肤 胸壁组织(肌肉、肋骨) 淋巴道转移 腋窝淋巴结 血道转移 肺、骨（肋间椎静脉系统）、脑、肝,23,乳腺癌的临床表现,肿物 6576主诉，无痛，硬，进行性增大 位置：乳房或 腋窝,24,皮肤改变 酒窝征，Coopers 韧带受累 橘皮样变皮下淋巴管阻塞，皮肤水肿 皮肤卫星结节沿皮下淋巴管转移 皮肤溃烂菜花征、西红柿样 乳头改变 肿瘤位于或侵犯大导管 乳头回缩 5 乳头溢液 2,25,Pagets disease 导管内癌累及终末导管 乳头出现湿疹样改变 炎性乳癌 红、肿、热 妊娠、哺乳期,26,27,28,29,30,31,乳房的检查方法,视诊 大小和外形：对称性、局部隆起或凹陷 皮肤：颜色、浅静脉、完整性、酒窝征 乳头：位置、形状、数目、回缩或下陷,32,33,触诊 按一定顺序 肿物描述 位置、大小、质地、边界情况、表面情况、活动度、压痛等,34,35,36,37,38,乳房自检法（1）：双手叉腰，直立站在镜前察看乳房。,乳房自检法（2）：挤压乳头，检查有无乳汁溢液。,乳房自检法（3）：直立检查乳房时，左手触摸右侧乳房，右手触摸左侧乳房。,乳房自检法（4）：双手举起，直立站在镜前察看乳房。,乳房自检法（5）：平卧位检查时，侧肩背垫一小枕，触摸乳房。,39,乳腺癌影像学检查,乳房X线钼靶照片（Mammography） 最常用的筛查和诊断手段 乳腺癌 8085准确率 早期诊断价值 乳房B超 辨别囊实性病变 ，引导穿刺。腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结 乳房MRI 隐匿病灶，多中心病灶。,40,41,42,43,44,45,46,细胞学和组织学检查,细针穿刺细胞学 Fine-needle Aspiration Cytology 诊断和治疗价值 简便 快速 安全 费用少。 X线 B超引导 敏感度（Sensitivity）6598% 特异度（Specificity）34100% 假阳性率（False-positive Rate）0.17%,47,组织学活检 切割针活检（Core-cutting Needle Biopsy） X线、B超引导 Stereotactic Core Biopsy Nonpalpable Lesion 敏感度（Sensitivity） 92100%,48,49,50,切取或切除活检（Incisional or Excisional Biopsy） 麦默通? 麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The Mammotome System) 是在B超或钼靶立体定位引导下，通过计算机控制的真空辅助高速旋切设备，用于切取或切除乳房肿块。,51,52,53,麦默通的优缺点,优点：术后瘢痕小，恢复快，能够相对保持了乳房的 美观， 术后的视觉效果较好。 缺点： 1. 不符合肿瘤治疗原则 2.由于穿刺路径较长，实际创伤相对于传统手术来说并没有减小，只是皮肤切口相对较小，仅对于多发性良性非肿瘤病变有一定的优越性。 3.旋切刀头为一次性应用，费用极高，无形中增加了病人的经济负担。 4.现有些医院或医生为了追求经济效益，片面强调麦默通的优势并极力推崇，且将麦默通旋切刀头多次反复应用，以降低成本，违背医生的基本道德。 麦默通（Mammotome）手术适应症：乳腺纤维瘤（有争议）、积乳囊肿、乳腺结节（良性）、乳腺显微钙化、乳腺多灶性良性病变,54,乳腺癌的鉴别诊断,纤维腺瘤 纤维囊性增生症 导管内乳头状瘤 囊肿 乳腺结核 分叶状囊肉瘤 巨大纤维腺瘤鉴别，20%局部复发率 广泛切除，2cm外科切缘,55,56,乳腺癌的治疗,外科治疗 化学治疗 放射治疗 内分泌治疗 治疗乳腺癌的新手段：血管生成抑制剂/酪氨酸激酶 抑制剂免疫治疗,57,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,58,局部与全身并重的原则,外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。 药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。,59,分期治疗的原则,恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础 同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的综合治疗方案。 分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。,60,乳腺癌的分期治疗,- A期： 手术+辅助化疗(+内分泌治疗） B期： 新辅助化疗手术辅助化疗(+内 分泌治疗） A-B期：新辅助化疗手术辅助放化疗(+内分泌治疗） 期： 化疗或内分泌治疗,61,乳腺癌外科手术方式的变迁历史（一）,小大（16世纪20世纪50年代） （局部切除根治术扩大根治术） 大小（ 20世纪50年代现在） （扩大根治术改良根治/根治术 保乳术）,62,63,乳腺癌外科手术方式的变迁历史（二）,原因在于：1、人类对肿瘤生物学特征认识 的不断深入 2、多种综合治疗手段的出现（放疗/化疗/内分泌/靶向治疗等） #目前中山大学肿瘤医院乳腺癌手术方式的比例： 改良根治:85% 根治术:5% 保乳术:10%,64,保乳术在中国为何不能推行？,早期诊断困难 病人认识不足 医生认识不足 放疗设备和技术的欠缺 对腋窝淋巴结清扫认识模糊,65,前哨淋巴结,定义： 区域淋巴引流中最先遭遇肿瘤细胞并最先发生转移的第一站淋巴结，其病理学结果能准确代表区域淋巴结的转移状态。,66,前哨淋巴结活检（Sentinel Node Biopsy）,67,68,69,乳房重建的问题,即时重建 延时重建 替代物：肌皮瓣；假体,70,化学治疗,乳腺癌术后辅助化疗 新辅助(术前)化疗 转移性乳腺姑息化疗,71,放射治疗,保乳手术的辅助治疗 胸壁外照射 腋窝淋巴结(+)数目4，T3伴腋窝淋巴结(+) 腋窝外照射 非常规，淋巴结包膜外侵犯或手术残留 内乳区外照射 有争议，乳房内侧病灶,72,内分泌治疗,ER/PR (+) 无论年龄、淋巴结状态、月经状态、肿瘤大小 Tamoxifen，5年 卵巢去势 手术、放疗、药物(诺雷德) 绝经后妇女，代芳香化酶抑制剂 瑞宁得、弗隆、依西美坦,73,乳腺癌的疗效分析,74,生存率和影响预后的因素,生存率 Stage Survival rate at 8 year(%) 90 70 40 10,75,76,结语,强调早期发现 手术越做越小，保持外观美 乳房重建 强调综合治疗,77,78,79,80,谢 谢！,
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