《临床医学胃癌》PPT课件.ppt

第三节 胃肿瘤,胃癌 胃肉瘤 胃的良性肿瘤,胃 癌(Gastric Cancer),温州医学院附属第一医院胃肠外科 朱冠保,流行病学特征,GC是我国最常见的恶性肿瘤 据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10 万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26% 全国50%的病例集中分布在江苏、山东、 河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区,发病年龄 4060岁多见 但40岁以下占15-20% 性别 男 ：女大约为3 ：1 近年胃癌发病率有下降趋势 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升 趋势,一. 病 因,尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有关 胃的良性慢性疾病 胃黏膜上皮异型增生 胃幽门螺杆菌 环境 饮食因素 其他,病 因,（一）胃的良性慢性疾病 常称为癌前病变 (pre-malignant lesion) 1 溃疡 可恶变，恶变率不高 部分诊断为溃 疡的其实是癌性溃疡 2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变， 腺瘤性息肉恶变率为10%，D2cm 3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生， 可发生癌变 4 胃切除术后的残胃 术后520年有残胃癌发生 可能(20-25年发生多见) 术式以胃 空肠吻合后多见。,、,（二）胃黏膜上皮异型增生 异型增生 轻度 中度 重度 重度异型增生者7580% 的病人有可能发展成为胃癌,病 因,（三）胃幽门螺杆菌,（1） 尿素酶 氨含量升高 促进细菌生长 （2） 清除氧自由基能力下降 （3） 毒性产物可能具有直接的致癌和促 癌作用 （4） 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、 基因突变而致癌 （5） 癌基因产物致癌 （6） 诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与 畸变,（四） 环境 饮食因素 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸 盐真菌污染食品等 （五） 其他 如种族、遗传、血型、职业等可能 与胃癌有一定关系,二. 病 理,（一） 大体类型 1、 早期胃癌 2、 进展期胃癌 (二) 组织类型 (三） 肿瘤部位 （四） 胃癌的浸润和转移 （五） 胃癌的分期,病理,1、 早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌 小胃癌 癌灶直径0.61.0cm 微小胃癌 癌灶直径小于0.5cm,早期胃癌分为三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm 此外还有混合型,国内习惯 （1）块状型 （2）溃疡型 （3）弥漫型,2. 进展期胃癌,Borrmann分型法 Borrmann型：（结节型） Borrmann型：（溃疡限局型） Borrmann型：（溃疡浸润型） Borrmann型: （弥漫浸润型）,胃癌大多数为腺癌 WHO胃癌分类： （1）乳头状腺癌 （2）管状腺癌 （3）低分化腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒细胞癌 （6）未分化癌 （7）特殊型癌（腺鳞癌 类癌、磷状细胞 癌、小细胞癌）,(二) 组织学类型,（三）肿瘤部位 可发生在胃的任何部位 以胃窦最为常见（占50） 其次是贲门部， 胃体较少见,胃癌的转移途径： （1）直接蔓延 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）腹腔种植,（四）浸润与转移,、 直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm,2、 淋巴转移 胃癌的主要转移途径 早期胃癌(EGC)的淋巴转移率可达45.7% 一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右 癌肿浸润淋巴管 形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。,胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为 3站16组,胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的,3、 血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。 以肝、肺最多见， 其次为胰、肾上腺和骨等,4、 腹膜转移 癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏 器的浆膜面 可形成血性腹水 直肠前窝(Douglas fovea)可触及转移性肿块 癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。,（五）胃癌的分期,1987年UICC公布PTNM分期 T 强调胃癌浸润深度 T1 浸润到黏膜或黏膜下层 T2 浸润到肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散 至食管、十二指肠,N 强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离 N0 无淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴 结转移 N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴 结转移,M 表示远处转移 ( No12、13、14、 16淋巴结转移作为M1 ) M0 无远处转移 M1 有远处转移,根据以上定义，胃癌的PTNM分期分为期,TNM Ia T+N =1 TNM Ib T+N =2 TNM II T+N =3 TNM IIIa T+N =4 TNM IIIb T+N =5 TNM IV T+N =6 OR M1TxNx,三 临床表现,早期 无明显症状，非特异性上消化道症 状，似慢性胃炎或消化性溃疡的表现 病情发展 上腹疼痛，食欲不振，消瘦， 呕吐，进食梗阻感，或上消化道大出血 晚期 腹部肿块，转移引起的表现：肝肿大、 腹水、脐周肿块、左锁骨上淋巴结 (Virchow LN)肿大,严重贫血 消瘦、 恶液质 体征 早期无特殊，晚期出现上腹肿块等原 病灶的体征和转移的体征,四、诊 断,早期诊断较困难 住院病人中属期仅占15左右 晚期诊断虽不难，但疗效很差 早发现、早诊断、早治疗是提高 胃癌疗效的关键。,对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道症状或伴有黑便等表现时，应进一步作相应检查 对有胃癌癌前期病变者要定期系统随诊检查。,生存率 3年 5年 10年 早期胃癌 97.8% 90.9% 61.9% 癌肿侵犯浆膜层 23.4% 8.0% 2.4%,（一）X线钡餐检查 钡餐双重对比造影检查 能作出定性和定量诊断 胃癌早期诊断的主要诊断手段之一 其确诊率可达86.2。,（二）纤维胃镜检查 诊断早期胃癌的有效方法 与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率 刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率,（三）超声检查和其他影像学检查 、腹部B-US: 胃壁增厚、5层胃壁结构、 癌肿浸润深度和广度 、 超声胃镜 观察内镜图像并同时观察到 胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器 的超声图像 直视下穿刺 淋巴结有 无转移，术前临床分期（CTNM） 其他：如CT, MRI等，对胃癌的诊断也 有一定帮 助,鉴别诊断,主要是溃疡型胃癌与溃疡病的鉴别,治 疗,治疗原则 1 手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗 2 对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率，必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效 3 不能根治性切除者，应视具体情况争取作原发病灶地姑息性切除，以利综合治疗 4 对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合治疗。以改善症状，延长生命,（一）胃癌的手术治疗 包括胃切除和胃周淋巴结的清除 1、 胃周淋巴结清除范围 2、 胃癌手术的根治程度 3、 胃切除手术方式 4、 胃癌根治性手术的原则,1、胃周淋巴结清除范围 D (dissection) D0未完全清除N1 D1完全清除N1 D2完全清除N2 D3完全清除N3,2、 胃癌手术的根治程度（curability） A 级 必须符合以下2个条件（1）DN，即清除 的淋巴结站别超过已有转移的淋巴结的站 别；（2）胃切除标本的切缘1cm内无癌细 胞浸润 B 级 D=N或切缘1cm内有癌细胞浸润 C 级 DN或其他有肿瘤残留的情况 A级为绝对根治；B级为相对根治；C级为非根治性手术 原发病灶未切除，针对梗阻、出血、穿孔等情况而采取的手术为姑息性手术,3、 胃切除手术方式 （1） 胃部分切除术（仅行胃癌原发病灶的局部姑息 性切除）常用于年高体弱病人或胃癌大出血、 穿孔等病情严重不能耐受根治性手术者 （2）胃大部切除术（近端大部或远端大部）和全胃 切除术 （3）胃癌扩大根治术 包括胰体、胰尾及脾在内的 根治性胃大部切除术或全胃切除术 （4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的 联合手术 （5）胃癌的微创手术 指胃镜下的胃黏膜切除术和 腹腔镜下胃锲形切除、部分甚至全胃切除术,4、胃癌根治性手术的原则 按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。 胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘68cm，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端34cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段3-4cm。,（二）胃癌的其他治疗,(1) 全身疗法 辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、 免疫治疗、基因治疗）、中医药治疗等 （2）局部疗法 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,辅助性化疗 较常用 可在术前、术中和术后进行。根治手术 后尤其是对期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率； 晚期病人采用以化疗为主的综合治疗，可望取得较好的近期疗效。 常用的化疗方法 1. 单药化疗 替加氟（FT207）,优氟定，氟铁龙， 希罗达等 2. 联合化疗 FAM方案 F5-FU, A-ADM, M-MMC EPA方案 ADM+VP-16+CDDP ELF方案 CF(叶酸钙)+VP-16+5-FU 等,胃癌的预后,、 预后与PTNM分期、组织类型、分化程度和有无淋巴结转移及血管和神经周围浸润等有关。 5年生存率：期83.3%,期59.3%,期 2.1%,期1.8%（北京资料） 预后与胃壁受侵深度和转移淋巴结的数目关系尤为密切。肿瘤侵犯深达浆膜，转移淋巴结 7个者预后差。,2. 疗措施与预后 肿瘤10cm并侵及浆膜行D1手术，预后差 肿瘤5cm无浆膜侵及行D2手术预后好 辅助化疗可预防复发 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳 加用温热腹腔化疗可减少腹腔播散,谢谢,