医务科相关制度

百色市人民医院卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 一一、医师师、医技技类人员员资格准准入管理理制度 11、严格格按照中中华人民民共和国国执业医医师法和和国家中中医药管管理局制制定的医医师、士士管理办办法（试试行）执执行医师师注册执执业管理理。 22、医务务科严格格审查医医师资质质，未取取得医师师执业资资格者及及未经医医师执业业注册者者不得独独立从事事医疗工工作。 33、严格格遵守医医师执业业范围，严严禁超范范围执业业：严格格执行医医疗技术术准入与与手术分分级管理理制度，严严禁越级级开展手手术。 44、对取取得医师师资格证证的人员员，必须须经医务务科为其其办理注注册手续续后方能能授予处处方权。5、对新调调入我院院有执业业资格的的人员，必必须在报报到工作作前先办办理执业业变更手手续，调调入科室室根据其其实际业业务能力力试用ll至3个月，再再由本人人提出书书面申请请、科室室考核合合格并签签署意见见后报医医务科授授予处方方权后，方方能独立立执业。6、新分配配来院并并取得了了医师资资格的研研究生或或博士生生，需按按程序进进行医师师执业注注册后，方方能申请请处方权权。 77、己取取得执业业助理医医师资格格的人员员，必须须在执业业医师指指导下从从事各项项诊疗活活动，不不能独立立执业。 88、医技技人员必必须取得得相应专专业技术术资格，经经科室考考核合格格后书面面报送医医务科，在在审核同同意备案案后方可可独立执执业和出出具相关关检查报报告。 二二、护理理类人员员资格准准入制度度 11、严格格按照护护士条例例执行行护士注注册执业业管理护理部部负责本本院护士士注册管管理工作作，严格格审查护护士资质质。 22、未取取得护士士执业资资格者及及未经护护士执业业注册者者均不得得独立从从事护理理工作。 33、严格格遵守护护士执业业范围，严严禁超范范围执业业。 44、从事事护理工工作的注注册护理理人员，必必须自觉觉遵守护护士条例例有关关规定遵照执执行卫生生行政主主管部门门规定的的其他条条件。 55、对新新进我院院有执业业资格的的人员，在在办理首首次注册册或变更更执业注注册后，方方能独立立执业。调调入科室室根据其其实际业业务能力力试用ll至3个月，经经科室考考试、考考核确定定能胜任任本科室室业务工工作的，由由科室出出具意见见后报护护理部备备案。 66、注册册护士在在特殊护护理岗位位工作必必须经过过相应岗岗位技能能培训方方可从事事相应的的护理工工作。 三、药师师资格准准入管理理制度 l、严格格按照药药品管理理法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法等等法规管管理医院院药学专专业技术术人员（以以下称药药师）。 2药剂剂科严格格审查药药师资质质，未取取得（中中、西药药学）药药师资格格者，不不得独立立从事药药学专业业技术工工作确确因医院院工作需需要独立立执业，对对取得药药士而未未达药师师职称的的药剂人人员，应应从事药药学专业业技术工工作满33年，并并对其人人文素质质、基础础理论、专专业技能能、相关关知识与与技能进进行必要要的考试试与考核核，合格格者，药药剂科报报主管院院长同意意，人事事科备案案后，可可以独立立从事药药学专业业技术工工作。 3、对新新调入有有药师以以上专业业技术任任职资格格人员，先先试用11至3个月，试试用期满满后，药药剂科应应进行必必要的综综合考试试与考核核，合格格者，药药剂科报报主管院院长同意意，人事事科备案案后，可可以独立立从事药药学专业业技术工工作。 4、新到到的院校校毕业生生，见习习期为11年，不不能独立立执业，只只能从事事药士级级别的工工作，在在上级药药师指导导下从事事普通处处方调配配工作，并并在药房房、制剂剂，库房房间轮转转强训。见见习期满满后，如如取得专专业技术术任职资资格，由由本人将将资格证证书报人人事科备备案，按按专业技技术任职职资格管管理；如如未取得得专业技技术任职职资格，同同见习期期管理。四、其他相相关人员员 其其他相关关人员从从事相关关技术工工作的，应应当取得得相应的的培训合合格证或或上岗证证。百色市人民民医院医疗准入制制度1、新技术术、新项项目的准准入为规范医疗疗行为，保保障医疗疗安全，发发挥医务务人员的的积极性性、创造造性，使使临床工工作有创创新、有有发展，特特制订医医疗新技技术、新新项目的的准入制制度。(1) 定义义：我院院未开展展过的，属属国际或或国内前前沿的医医疗技术术项目。(2) 审批批部门：医院学学术委员员会、院院长办公公会(3) 审批批程序（流流程）：申请科室室认真填填写开展展新技术术、新项项目登记记表，包包括本次次审批项项目的国国内外进进展、院院内开展展此项工工作已经经具备的的条件、医医疗风险险和并发发症、出出现意外外时的处处理方案案，社会会效益和和经济效效益等，填填写后科科主任签签字并交交科教科科；科教科组组织医疗疗质量管管理委员员会讨论论、提问问、申报报者答辩辩；医疗学术术委员会会不记名名投票；科教科记记票、登登记，上上报院长长办公会会审批；医院同意意后通知知科室准准予开展展，并通通知物价价部门审审批；科室定期期向医务务科汇报报新项目目开展的的有关情情况（安安全性，效效果，社社会效益益和经济济效益等等）。(4) 审批批管理存存档（见见开展展新技术术、新项项目登记记表）2、医师资资格准入入(1) 住院院医师的的准入：按中中华人民民共和国国执业医医师法规规定，取取得相应应证件，经经上岗培培训后，方方可准予予其正式式参加独独立临床床工作。(2) 对国国外学成成人员(或脱离离临床工工作人员员)的准准入：出出国留学学的手术术科室临临床医师师，如果果脱离临临床工作作超过22年，非非手术科科室临床床医师脱脱离临床床工作超超过3年，回回院后继继续做临临床工作作者，先先按低一一级的医医师资格格在相应应科室临临床一线线工作或或轮转一一年。一一年后，视视业务熟熟练程度度，经科科室考核核通过后后，恢复复在科室室工作原原资格，并并把把考考核情况况需报医医务科备备案。3、有创操操作准入入为保障我院院医疗质质量和医医疗安全全，最大大限度地地维护病病人的利利益，根根据医疗疗质量委委员会讨讨论通过过，对临临床有创创检查、治治疗项目目实行资资格准入入。(1) 临床床有创检检查、治治疗资格格准入项项目专指指临床、医医技科室室在常规规条件下下所开展展的有创创检查、治治疗疗；紧急情情况下，为为防止病病人死亡亡或严重重并发症症的出现现，我院院执业医医师均可可实施有有利于病病人的有有创操作作。(2) 有创创检查项项目将根根据实际际工作需需要定期期更新。(3) 有创创操作准准入适用用于通过过医师执执业资格格考试，获获得中中华人民民共和国国医师执执业证书书，执执业地点点在百色色市人民民医院的的医师；进修生生、外院院的医师师、脱离离临床工工作2年以上上准备重重返临床床的医师师、外籍籍医师需需完成有有关审批批手续后后方可操操作。(4) 执业业医师单单独进行行有创操操作前，需需在上级级医师或或具有该该项操作作经验医医师的指指导下成成功完成成355例例后后提出申申请，每每次应有有相应医医师签字字。(5) 申请请有创检检查和治治疗独立立操作医医师应有有专科主主任同意意签字，并并报报医医务科审审查、批批准、备备案。 经医务务批准后后该执业业医师才才允许单单独进行行有创操操作。 (6) 一般般情况下下，未获获独立进进行有创创检查和和治疗操操作资格格的医师师不得单单独从事事该检查查和治疗疗的操作作作。(7) 因未未按规范范实施有有创操作作或实施施后导致致不良后后果的，除除按医院院相应条条款处理理外，暂暂时取消消实施有有创操作作的资格格，3个月后后方重新新申请。4、手术资资格准入入目的：规规范和限限定各级级外科医医师对本本专科手手术的操操作范围围，明确确外科医医师的手手术资格格和责任任。程序（流流程）：各学科科以专业业为单位位拟订初初稿，经经科室质质控小组组讨论，科科主任批批准后报报医务科科，由医医务科提提交医院院医疗质质量管理理委员会会讨论通通过后实实施。方案：经经过医院院医疗质质量管理理委员会会认真讨讨论，通通过了百百色市人人民医院院外科手术术分级方方案，并并规定手手术审批批权限如如下：一、二二级手术术由主治治医师审审批（主主治医师师不在，由由指定高高年资住住院医师师审批）；三、四四级手术术，由正正、副主任任医师或或科主任任审批；毁损性性手术、重重大特类类以及新新开展的的手术应应由科主主任签署署意见，报报医院审审批；开展需需卫生行行政部门门准入许许可的手手术项目目应有批批文。 各手术术科室按按照医院院外科手手术分级级方案开开展手术术，不得得违反，如如有违反反，医生生要承担担责任，并并经医疗疗质量管管理委员员会讨论论必要时时给予暂暂停手术术等处分分。详见手手术及高高风险有有创操作作分级与与分类管管理办法法百色市人民民医院医疗技术损损害中止止制度1、临床各各科室引引进的新新技术、新新疗法、新新检查，必必须按照照科研医医疗技术术准入管管理规定定程序报报告审批批，批准准后方可可开展。2、经各项项报批手手续完成成并应用用于临床床后，应应严密对对新技术术的安全全、质量量、疗效效、费用用等情况况进行监监测和评评估，并并做好记记录，定定时反馈馈到医务务科。3、当该新新医疗技技术项目目应用后后，病员员身体受受到影响响或损害害时，当当事人须须立即报报告科主主任，科科主任组组织救治治的同时时暂时中中止此项项技术，并并向医务务科报告告，医务务科根据据损害程程度向业业务副院院长汇报报，必要要时提交交医疗质质量管理理委员会会讨论，决决定是否否中止该该项技术术。4、当医疗疗技术力力量、设设备、设设施发生生改变时时，可能能会影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，应立立即中止止此项技技术，并并向医务务科报告告，作出出预警。5、当某项项医疗技技术已影影响医疗疗安全、医疗质质量时，应应立即中中止此项项技术，如如相关负负责人继继续实施施，则应应按照相相关医疗疗法规对对责任人人进行相相应处罚罚。百色市人民民医院手术分级管管理定期期能力评评价与再再授权制制度（4.33.5.2?）实施手术操操作权限限化管理理，是确确保手术术安全的的有效措措施，是是手术分分级管理理的最终终目的。建建立按细细化种类类取得手手术权限限的申报报制度，熟熟练掌握握一种手手术授予予一种手手术权限限，实施施动态化化管理，具具体实施施内容如如下：一、明确手手术分类类标准：根据我院开开展的手手术目录录，将手手术分为为一级、二级、三级、四级共共四类手手术级别别，一级级手术类类别难度度最小，四四级手术术类别难难度最大大。要求求相关科科室的各各级人员员掌握手手术分类类标准，对对照手术术分类标标准申报报手术权权限并操操作，低低一级别别手术种种类完成成80%方可开开展高一一级别的的手术类类别。二、明确手手术权限限申报及及审核程程序：申请人根据据自己的的职称年年资及完完成规定定手术例例数后，科科主任根根据其实实际操作作能力等等条件，决决定是否否上升手手术级别别权限。申申请时术术者要填填写手手术权限限申报表表，注注明完成成手术情情况，撰撰写手术术体会，内内容包括括对手术术适应证证、手术术步骤的的认识等等；填写写手术术权限申申报表后后交科主主任，科科主任根根据其实实际操作作能力等等条件，同同意后则则签署意意见上报报医务科科。医务务科根据据其职称称、手术术权限申申报材料料等申报报条件予予以审核核，对符符合要求求者报医医疗质量量管理委委员会；医疗质质量管理理委员会会，根据据手术权权限审批批条件，结结合本人人围手术术期水平平、手术术操作能能力等进进行综合合评定，并并签署审审批意见见。三、各级医医师手术术权限申申报条件件：1、低年资资住院医医师二年年后可担担任一级级手术术术者、二二级手术术助手。一级、二级手术从二助、一助依次分别完成该种手术5例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中，并签署意见。一级某种手术一助例数完成5例后，申请一级该种手术术者权限，填报手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年，一级手术完成80%，并完成二级某种手术助手例数可申请担任二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。2、高年资资住院医医师可担担任一级级、二级手术术术者和和部分三三级手术术术者。参参与三级级手术时时，依次次从三助助、二助助、一助助做起，各各级别完完成手术术例数55例后，科科主任将将手术完完成情况况登记于于手术术分级授授权情况况表中中，并签签署意见见。申请请担任三三级某种种手术术术者时，需需填报手手术权限限申报表表。首首次担任任该种手手术术者者时需有有上级医医师指导导。3、低年资资主治医医师可担担任三级级手术术术者和四四级手术术的助手手。四级级手术助助手依次次从三助助、二助助、一助助做起，各各级别完完成手术术例数55例后，科科主任将将手术完完成情况况登记于于手术术分级授授权情况况表中中，并签签署意见见。低年年资主治治医师年年资满三三年，三三级手术术术种完完成800%，并并完成四四级某种种手术助助手5例后可申请请担任四四级该种种手术术术者，填填报手手术权限限申报表表。首首次担任任该种手手术术者者时需有有上级医医师指导导。4、高年资资主治医医师可担担任三级级手术术术者，在上级级医师指指导下可可担任部部分四级级手术术术者。5、副主任任医师及及主任医医师可担担任四级级手术术术者。6、新调入入的各级级医师独独立开展展手术前前应有高高一级的的医师带带教考核核3个月月后，参参照上述述原则核核定权限限。资深深主任医医师可由由医疗质质量管理理考核认认定。四、手术权权限复评评和取消消、降低低权限的的规定1、手术医医师能力力评价时时间为每每两年度度复评一一次。2、当出现现下列情情况之一一者，可可取消或或降低期期手术操操作权限限 (1)达不不到操作作许可必必须条件件的； (2)对操操作者实实际完成成质量评评估后，经证明明其操作作并发症症的发生生率超过过操作标标准规定定的范围围者；(3)在操操作过程程中明显显或屡次次违反操操作规程程的； (4)在本本级别手手术种类类完成达达不到550%； (5)承担担本级别别手术期期间无医医疗过错错或事故故主要责责任(以以我院医医疗质量量管理委委员会讨讨论结果果为准)。五、手术权权限的监监督管理理 1、医务科科及质控科履行手手术医师师能力评评价与再再授权工工作的管管理、监监督职责责。 2、对违反反本规定定的相关关人员调调查处理理，并按照照医院医医疗质量量实施细细则的的相关规规定追究究其责任任。百色市人民民医院医疗不良事事件主动动报告制制度为持续改进进我院的的医疗质质量，及及时妥善善处理医医疗不良良事件，尽尽量避免免或减少少不良事事件对患患者的伤伤害，确确保医疗疗安全，根根据卫生生部提出出的患者者安全目目标和医医院评价价标准和和细则的的具体要要求，结结合我院院实际，制制定本制制度。一、 医疗不良事事件报告告的内容容医疗不良事事件是指指因诊疗疗活动而而非疾病病本身造造成的损损害， 包括诊诊疗的失失误及相相关的设设施，设设备引起起的损害害等。按医疗不良良事件发发生后对对病人或或家属的的影响程程度，从从小到大大分为66类，分分别为：迹近错错失（潜潜在不良良事件）、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。 二、医疗不不良事件件分类医疗不良事事件划分分为 224 类类，内容容涵盖医医疗、护理、医技、行政后后勤等四大部部门。1、病人辨辨识事件件：诊疗疗过程中中的病人人或身体体部位错错误，包包括手术术病人或或部位错错误； 2、治疗、检查或或手术后后异物留留置体内内；3、手术事事件：麻麻醉、手术及复复苏过程程中的不不良事件件；4、呼吸机机事件：呼吸机机使用相相关不良良事件； 5、药物事事件：医医嘱、处方、调剂、给药、药物不不良反应应等相关关的不良良事件；6、特殊药药品管理理事件：病人在在院内自自行服用用或注射射管制药药品；7、烧烫伤伤事件：治疗或或手术中中发生烧烧烫伤；8、跌倒事事件：因因意外跌跌至地面面或其它它平面、坠坠床；9、管路事事件：管管路滑脱脱、自拔或滞滞留事件件；10、院内内感染相相关事件件：可疑疑特殊感感染事件件；11、医疗疗沟通事事件：因因医疗信信息沟通通过程或或沟通信信息失真真导致的的不良事事件，包包括检验验检查结结果判读读错误、知知情同意意争议等等；12、医疗疗处置事事件： 诊断、治疗、技术操操作等引引起的不不良事件件，包括括并发症症；13、非预预期事件件：非预预期重返返 ICCU、延长住住院、非非计划二二次手术术或非预期期心跳骤骤停等；14、输血血事件：医嘱开开立、备血、传送及及输血相相关不良良事件；15、职工工资质：超范围围行医、越越级手术术；16、公共共设施事事件：医医院建筑筑、通道、其它工工作物、天灾、有有害物质质外泄等等相关事事件；17、医疗疗设备事事件：设设备故障障导致的的不良事事件；18、治安安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事事件；19、伤害害事件：言语冲冲突、身体攻攻击、自伤等等事件；20、病人人不满：病人或或家属对对工作人人员不满满；21、病房房管理事事件：院院内自杀杀、走失失；22、病人人约束事事件：不不适当约约束或执执行合理理约束导导致不良良事件；23、针扎扎事件：包括针针刺、锐器刺刺伤等；24、医疗疗器械事事件：内内固定断断裂、松动或滞滞留；25、其它它事件：非上列列之异常常事件。三、医疗不不良事件件报告程程序 医疗不良良事件报报告，处处理流程程：不良事件发发生当事人上报报上级医医师上报科室主主任（护护士长）科室讨论、分析原因、整改措施及处理意见 上报医务科科（护理理部）医务科（护理部）组织相关专家讨论、分析原因、提出改进意见并通报全院医务科备案案四、不良事事件报告告要求1、实行科科室医疗疗行为不不良事件件零报告告制度，每每月上报报医务科科（护理理部）一一次；2、不良事事件一旦旦发生，在在及时处处理患者者的同时时，当事事人应在在第一时时间向上上级医师师（护师师）报告告，上级级医师（护护师）及及时向科科室主任任、护士士长汇报报；科室室记录不不良事件件经过，科科室主任任（护长长）视事事态的变变化组织织科室进进行讨论论、分析析、整改改及处理理意见，并并及时向向医务科科（护理理部）汇汇报；3、医务科科（护理理部）将将不良事事件在全全院通报报，各个个科室组组织学习习、讨论论，吸取取经验教教训，提提高认识识，增强强安全防防范意识识，杜绝绝不良事事件发生生。五、奖惩原原则 奖励为主，为为报告者者保密原原则。（一）奖励励 1、每年由由医疗质质量管理理委员会会对不良良事件报报告中的的突出个个人和集集体提出出奖励建建议并报报请院务务会通过过。2、定期对对收集到到的不良良报告进进行分析析，公示示有关的的好建议议和金点点子，给给予表扬扬。3、对积极极提供不不良报告告的科室室给予表表扬。4、定期对对及时整整改和持持续改进进的科室室和个人人给予表表扬。（二）处罚罚以我院考考核细则则基础础，结合合不良事事件的级级别，对对以下情情形分别别予以不不同处理理。 1、不良事事件发生生后，及及时报告告，最终终未形成成医患纠纠纷，不不予处罚罚。2、不良事事件发生生后，及及时报告告，最终终形成医医患纠纷纷，处理理时在按按我院考考核细则则基础础上，酌酌情减轻轻（500%）。3、不良事事件发生生后，不不及时报报告，虽虽然最终终未形成成医患纠纠纷，但但被职能能科室或或其他科科室发现现，给予予处罚（按按每一例例不良事事件扣考考核分22分进行行处罚）4、不良事事件发生生后，不不及时报报告，最最终形成成医患纠纠纷，处处理时，在在按我院院考核核细则基基础上，加加倍处罚罚。百色市人民民医院二九年年一月一一日百色市人民民医院围手术期管管理制度度围手术期即即从病人人决定需需要手术术开始至至术后基基本恢复复生理功功能的一一段时期期。围手手术期处处理的目目的是为为病人手手术作好好充分准准备和促促进术后后康复，为为更好地地落实术术前准备备内容及及术后康康复措施施，保障障医疗安安全。特特制定本本制度。一、术前管管理1. 凡需需手术治治疗的病病人，各各级医生生应严格格手术适适应症，及及时完成成手术前前的各项项准备和和必需的的检查。准准备输血血的病人人必须检检查血型型及感染染筛查（肝肝功、乙乙肝五项项、HCCV、HH1V、梅梅毒抗体体）。2. 手术术前主刀刀医师及及麻醉医医师必须须亲自查查看病人人，向病病人及家家属或病病人授权权代理人人履行告告知义务务，包括括：病人人病情、手手术风险险、麻醉醉风险、自自付费项项目等内内容，征征得其同同意并由由病人或或病人授授权代理理人签字字。如遇遇紧急手手术或急急救病人人不能签签字，病病人家属属或授权权代理人人又未在在医院不不能及时时签字时时，报告告医务科科，由医医务科负负责人或或业务副副院长负负责审核核签名，并在病历历详细记记录。3. 主管管医师应应做好术术前小结结记录。中中等以上上手术均均需行术术前讨论论。重大大手术、特特殊病员员手术及及新开展展的手术术等术前前讨论须须由科主主任主持持讨论制制订手术术方案，讨讨论内容容须写在在术前讨讨论记录录单上，必要时上报医务科备案。4. 手术术医师的的确定应应按手术术分级管管理制度度执行。重重大手术术及各类类探查性性质的手手术须由由有经验验的副主主任医师师以上职职称的医医师或科科主任担担任术者者，必要要时须上上报医务务科备案。5. 手术术时间安安排提前前通知手手术室，检检查术前前护理工工作实施施情况及及特殊器器械准备备情况。所所有医疗疗行为应应在病历历上有记记录。如如有不利利于手术术的疾患患必须及及时请相相关科室室会诊。6. 手术术前患者者应固定定好识别别用的腕腕带，所所标的信信息准确确无误；同时完完成手术术部位的的标记。二、手术当当日管理理：1. 医护护人员要要在接病病人时及及手术开开始前要要认真核核对病人人姓名、性性别、病病案号、床床号、诊诊断、手手术部位位、手术术房间等等。病人人进手术术室前须须摘除假假牙，贵贵重物品品由家属属保管。2. 当日日参加手手术团队队成员（手手术医师师、麻醉醉医师、台台上与巡巡回护士士、其它它相关人人员）应应提前进进入手术术室，由由手术者者讲述重重要步骤骤、可能能的意外外的对策策、严格格按照术术前讨论论制定的的手术方方案和手手术安全全核对的的要求执执行。3. 手术术过程中中主刀医医师对病病人负有有完全责责任，助助手须按按照主刀刀医师要要求协助助手术。手手术中发发现疑难难问题，必必要时须须请示上上级医师师。4. 手术术过程中中麻醉医医师应始始终监护护病人，不不得擅自自离岗。5. 手术术中如确确需更改改原订手手术方案案、术者者或决定定术前未未确定的的脏器切切除，使使用贵重重耗材等等情况时时，要及及时请示示上级医医师，并并须再次次征得患患者或家家属同意意并签字字后实施施，必要时时向医务务科或业务副副院长报报告。6. 核查查术中植植入的假假体材料料、器材材标示上上的信息息及效期期，条形形码应贴贴在护理理记录单单的背面面。7. 术中中切除的的病理标标本须向向患者或或家属展展示并在在病历中记录录。手术术中切取取的标本本及时按按要求处处理，在在标本容容器上注注明科别别、姓名名、住院院号，由由手术医医师填写写病理检检查申请请单。手手术中需需做冰冻冻切片时时，切除除的标本本由手术术室专人人及时送送病理科科，专人人取回病病理报告告。8. 凡参参加手术术的工作作人员，要要严肃认认真地执执行各项项医疗技技术操作作常规，注注意执行行保护性性医疗制制度，术术中不谈谈论与手手术无关关的事情情。术中中实施自自体血回回输时，严严格执行行临床床输血技技术规范范。三、术后管管理：1. 手术术结束后后，术者者对病人人术后需需要特殊殊观察的的项目及及处置（各各种引流流管和填填塞物的的处理）要要有明确确的书面面交待（手手术记录录或病程程记录）。手手术记录录应在规规定时限限内及时时、准确确、真实实、全面面地完成成。2. 麻醉醉科医师师要对实实施麻醉醉的所有有病人进进行麻醉醉后评估估，尤其其对全麻麻术后病病人，麻麻醉科医医师应严严格依照照全麻病病人恢复复标准确确定病人人去向（术术后恢复复室或病病房或重重症监护护室）。并并对重点点病人实实行术后后24小小时随访访且有记记录。3、术后由由麻醉医医师及手手术室护护士护送送病人至至病房（包包括复苏苏室），接接送双方方必须有有书面交交接，以以病历中中签字为为准；重重大手术术或特殊殊手术手手术医师师要一起起护送病病人到病病房。4. 凡实实施中等等以上手手术或接接受手术术病情复复杂的高高危患者者时，手手术者应应在病人人术后224小时时内查看看病人。如如有特殊殊情况必必须做好好书面交交接工作作。5术后转转重症监监护室的的患者，主主管医师师或主刀刀医师必必须联系系3天到到重症监监护室参参与查房房，一般般手术患患者术后后3天之之内必须须至少有有1次主主刀医师师查房记记录。四、围手术术期医嘱嘱管理：1. 手术术前后医医嘱必须须由手术术医师/或由术术者授权权委托的的医师开开具。2. 对特特殊治疗疗、抗菌菌药物和和麻醉镇镇痛药品品按国家家有关规规定执行行。百色市人民民医院“临床危急急值”报告制制度为加强医院院管理，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全，全全面贯彻彻落实患患者安全全目标，促促进医疗疗质量持持续改进进，医院院按照国国际惯例例（JCCI的标标准），结结合我院院的实际际情况，进进一步修修订检验验科、放放射科、心心电图室室及超声声诊断科科等“临床危危急值”报告制制度和流流程。一、“危急急值”的定义义：是指指某种检检验（或或检查）结结果出现现高度异异常，表表明患者者可能正正处于有有生命危危险的边边缘状态态，临床床医师如如不及时时处理,迅速采采取干预预措施或或治疗，有有可能危危及患者者安全甚甚至生命命，需要要临床紧紧急处理理。二、凡检验验科、放放射科、超超声科、心心电图室室等科室室检查出出的结果果为“危急值值”，应及及时复核核一次，同同时电话话报告临临床科室室，如两两次复查查结果相相同，且且确认仪仪器设备备正常，标标本采集集、运送送无误，方方可将报报告送到到临床科科室。三、临床科科室要保保持科室室电话通通畅，医医务人员员接到“危急值值”电话后后，并要要求复述述一遍结结果后，认认真填写写危急急值报告告登记本本。四、护士在在接获“危急值值”电话时时，除按按要求记记录外，还还应立即即将检查查结果报报告主管管医师（或或当班医医师），同同时记录录汇报时时间、汇汇报医师师姓名。五、医师接接获“危急值值”报告后后，应根根据该患患者的病病情，对对该患者者的病情情做进一一步了解解，对“危急值值”报告进进行分析析和评估估，及时时采取相相应诊治治措施并并在病程程记录中中详细记记录报告告结果、分分析、处处理情况况，必要要时向上上级医师师报告。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。六、各科“危急值值”项目及及范围：见附件件。七、“危急急值”报告流流程和要要求：（一）医技技科室报报告流程程和要求求1、 检查查、检验验人员一一旦发现现病人检检查结果果达到上上述“危急值值”，首先先应检查查标本质质量和该该项目的的室内质质控是否否达标，确确认无误误后再重重复检查查，有必必要时须须请上级级医生复复查。2、对于首首次出现现危急值值的病人人，操作作者应及及时与临临床联系系并告知知验结果果及检查查人员姓姓名，并并询问接接受报告告人员的的姓名；属门诊诊病人的的应及时时与开单单诊室医医师或科科室所属属的分诊诊处护士士联系。3、按危急急值登记记要求详详细记录录患者姓姓名、门门诊号(或住院院号.科科室.床床号)、收收样时间间、出报报告时间间、结果果(包括括记录重重复检查查结果)、向临临床报告告时间、报报告接收收人员姓姓名和检检查人员员姓名等等。4、检验科科必要时时应保留留标本备备查。（二）临床床科室处处理流程程和要求求1、辅助检检查科室室发现危危急值后后，立即即电话通通知相应应的临床床科室。医医师或护护士接电电话后将将病人床床号、姓姓名、检检查结果果、接电电话的时时间、检检查报告告人员姓姓名、电电话等记记录在危危急值登登记本上上；临床床科室需需将接电电话人员员的姓名名告知辅辅助检查查科室报报告人员员。2、接电话话的护士士作完记记录后必必须尽快快（100分钟内内）通知知到一名名相关医医生，包包括开单单医师、主主管医生生、值班班医生或或科主任任。3、被通知知医生应应当在登登记本上上确认签签字。4、医生接接到危急急值报告告后应及及时采取取相应诊诊治措施施并记录录。由于于在检验验、检查查时常存存在一些些影响和和干扰因因素，因因此临床床医师若若发现“危急值值”与临床床征象不不符时，应应及时与与相关检检查科室室沟通，再再次确认认，必要要时重新新检查，避避免误诊诊误治。八、医务科科对“危急值值”报告制制度的执执行情况况进行考考核，考考核结果果纳入科科室月度度绩效考考核。九、医务科科定期（每每年至少少一次）检检查和总总结“危急值值报告”的工作作，提出出“危急值值报告”的持续续改进的的具体措措施。十、危急值值的定义义进行不不定期的的维护：各临床床、医技技科室在在实际诊诊疗工作作，如发发现所拟拟定“危危急值”项项目及“危危急值”范范围需要要更改或或增减，请请及时与与医务科科联系，由由医务科科统一协协调，以以进一步步完善医医院“危危急值”报报告制度度。附件：百色色市人民民医院“危急值值”报告项项目及报报告范围围。一、心电检检查1、心脏停停搏。2、急性心心肌缺血血。3、急性心心肌损伤伤。4、急性心心肌梗死死。5、致命性性心律失失常。心室扑动动、颤动动。室性心动动过速。多源性、RRonTT型室性性早搏。频发室性性早搏并并Q-TT间期延延长。预激综合合征伴快快速心室室率心房房颤动。心室率大大于1880次分的心心动过速速。二度型型及二度度型以上上的房室室传导阻阻滞。心室率小小于400次分分的心动动过缓。大于2秒秒的心室室停搏。二放射影影像检查查1、中枢神神经系统统： 严重的颅颅内血肿肿、挫裂裂伤、蛛蛛网膜下下腔出血血的急性性期； 硬膜下/外血肿肿急性期期； 脑疝、急急性脑积积水； 颅脑CTT或MRRI扫描描诊断为为颅内急急性大面面积脑梗梗死（范范围达到到一个脑脑叶或全全脑干范范围或以以上）； 脑出血或或脑梗塞塞复查CCT或MMRI，出出血或梗梗塞程度度加重，与与近期片片对比超超过155以上上。 2、脊柱、脊脊髓疾病病：X线检查诊诊断为脊脊柱骨折折，脊柱柱长轴成成角畸形形、锥体体粉碎性性骨折压压迫硬膜膜囊。 3、呼吸系系统： 气管、支支气管异异物； 液气胸，尤尤其是张张力性气气胸； 肺栓塞、肺肺梗死 4、循环系系统： 心包填塞塞、纵隔隔摆动； 急性主动动脉夹层层动脉瘤瘤 5、消化系系统： 食道异物物； 消化道穿穿孔、急急性肠梗梗阻； 急性胆道道梗阻； 急性出血血坏死性性胰腺炎炎； 肝脾胰肾肾等腹腔腔脏器出出血 6、颌面五五官急症症： 眼眶内异异物； 眼眶及内内容物破破裂、骨骨折； 颌面部、颅颅底骨折折。 三、超声诊诊断检查查 1.急诊外外伤见腹腹腔积液液，疑似似肝脏、脾脾脏或肾肾脏等内内脏器官官破裂出出血的危危重病人人； 2. 急性性胆囊炎炎考虑胆胆囊化脓脓并急性性穿孔的的患者； 3.考虑急急性坏死死性胰腺腺炎； 4.怀疑宫宫外孕破破裂并腹腹腔内出出血； 5.晚期妊妊娠出现现羊水过过少并胎胎儿呼吸吸、心率率过快； 6.心脏普普大并合合并急性性心衰； 7.大面积积心肌坏坏死； 8.大量心心包积液液合并心心包填塞塞；9、主动脉脉夹层动动脉瘤（近近段大动动脉造成成真腔狭狭窄的）；10、小儿儿肠套叠叠。四、实验室室检查检验项目标本类型危急低值危急高值单位钾（K）血清2.56.0mmol/L钠（Na）血清110170mmol/L氯（Cl）血清75125mmol/L钙（Ca）血清1.53.5mmol/L碳酸氢根(HCOO3-)血清1040mmol/L镁（Mg）血清0.4115.0mmol/L磷（P）血清0.3222.9mmol/L尿素（Urrea）血清35.66mmol/L肌酐（Crr）血清654umol/L尿酸（UAA）血清773umol/L血糖（GLLU）血浆2.527.88mmol/L乳酸（LAAC）血清5.0mmol/L血氨（NHH3）全血59mmol/L胆红素（BBIL）血清257umol/L纤维蛋白原原（Fb）血浆0.8g/L肌钙蛋白（cTnT）血清0.5ug/L肌红蛋白（MYO）血清70ug/L肌酸激酶（CK）血清10000U/L乳酸脱氢酶酶（LDDH）血清10000U/L脂肪酶（LLPS）血清700U/L丙氨酸氨基基转移酶酶（ALLT）血清10000U/LPH值（PPH）动脉全血7.27.6二氧化碳分分压（PPCO22）动脉全血2070mmHg氧分压（PPO2）动脉全血40mmHg白细胞计数数（WBBC）全血2.530109/L血小板计数数（PLLT）全血50109/L血红蛋白（Hb）全血50200g/L血球压积（Hct）全血1560%凝血酶原时时间（PPT）血浆30S活化部分凝凝血酶原原时间血浆70S血培养阳性性、脑脊脊液培养养阳性、大大便沙门门氏菌或或志贺氏氏菌阳性性、霍乱乱弧菌阳阳性。百色市人民民医院急诊手术管管理制度度 （一）目的的：加强强急诊手手术的管管理，确确保急诊诊手术及及时顺利利开展。 （二二）适用用范围：全院各各科室。 （三三）各部部门人员员职责： 11、医生生：决定定急诊手手术，通通知手术术室和麻麻醉科。 22、麻醉醉科：及及时会诊诊、及时时实施麻麻醉。 33、手术术室：及及时安排排急诊手手术。 （四四）急诊诊手术是是指病情情紧迫，经经医生评评估后认认为需要要在最短短的时间间内手术术，否则则就有生生命危险险或影响响疗效的的手术。 （五五）特急急手术是是指由于于病情危危重危及及生命而而需要进进行紧急急手术抢抢救的手手术，如如危及母母子安全全的产科科急症、严严重的肝肝脾损伤伤、严重重的颅脑脑损伤、严严重的开开放性心心胸外伤伤、气管管异物、大大血管破破裂等等等等。 （六六）工作作制度及及要求 ll、急诊诊手术权权限：病病房急诊诊手术由由病区医医疗组组组长或科科主任决决定，急急诊室病病人由专专科医生生急会诊诊后决定定，并遵遵照手手术分级级管理及及审批制制度执执行。 22、急诊诊手术范范围：急急诊手术术指稍情情紧迫，需需在撮短短时问内内手术，多多见于创创伤、急急腹症、大大出血、急急性/严严重感染染、危及及母予安安全的产产科急症症等情况况。 33、急诊诊手术工工作流程程：（见见附件）。 44、接诊诊医生发发现病人人需要急急诊手术术应立即即请示医医疗组组组长或当当天值班班级别最最高医生生，必要要时应请请示科主主任。5、决定手手术后，立立即按急急诊手术术工作流流程及工工作要求求通知知手术室室、麻醉醉科，并并尽快完完成必要要的术前前检查、配配血、术术前准备备。 6、决决定急诊诊手术后后，主刀刀或第一一助手应应详细向向患者和和/或家家属说明明病情、手手术必要要性、手手术风险险、替代代治疗等等情况，征征得患者者和/或或家属同同意并签签名；同同时，麻麻师要向向患者和和/或家家属说明明麻醉的的风险并并征得患患者和/或家属属同意并并签名；如患者者因特殊殊原因（如如昏迷）又又无家属属在身边边时，应应及时报报医务科科或业务务副院长长审批。 77、由手手术医师师、手术术室护士士共同护护送病人人进手术术宝。 88、手术术室急诊诊手术安安排： (1)保保留一间间手术室室为急诊诊手术专专用，择择期手术术不得占占用。 (2)同同时有二二台以上上急诊手手术，对对以危及及生命的的急诊手手术，手手术室应应立即以以最短的的时间安安排接台台，由手手术室护护士长全全权负责责调配安安排。 (3)非非危及生生命的急急诊手术术，手术术室根据据情况安安排接台台，原则则上由本本科室接接台、病病人等待待手术时时间不得得超过22小时，急急诊病人人所在科科室应在在手术室室安排手手术台后后半小时时内将病病人送至至手术室室。 （七七）注意意事项： 11、抢救救患者的的特急手手术，必必须争分分夺秒。 22、属特特急手术术患者应应立即开开“通绿色色通道”。 33、急诊诊手术应应提前通通知手术术室和麻麻醉科进进行术前前准备，特特殊情况况下（如如需立即即手术），手手术室可可先接受受患者，尽尽可能缩缩短抢救救时间，挽挽救患者者生命。 44、是否否危及生生命的急急诊手术术的判定定，由当当日最高高级别医医生或科科主任负负责确定定，经治治医生在在联系手手术时应应予以说说明。 55、对不不服从手手术室安安排，拒拒不让手手术台，造造成的后后果由该该台的主主刀医生生承担全全责。6、医技科科室等相相关科室室应无条条件配合合完成相相关工作作。百色市人民民医院非计划再次次手术管管理制度度为进一步加加强我院院手术分分级管理理，促进进手术科科室医疗疗质量的的持续改改进，保保障医疗疗安全，做做好对非非计划再再次手术术的管理理和评价价严格控控制非计计划再次次手术的的发生率率，根据据三级综综合医院院评审评评价标准准，制定定我院非非计划再再次手术术管理制制度。一、非计划划再次手手术是指指在同一一次住院院期间，因因各种原原因导致致患者需需进行计计划外再再次手术术，原因因分为：医源性性因素，即即手术或或特9产后留留产房观观察二小小时，由由值班者者送回病病房，并并做好交交班。10分娩娩室主要要工作质质量标准准：（11）产程程图正确确使用率率98；（22）产后后出血率率3；（3）滞滞产率1；（4）会会阴感染染率11；（55）孕产产妇死亡亡率0；（6）子子宫破裂裂发生率率0；（77）活产产新生儿儿死亡率率0.55。（九）、新新生儿科科质量监监测指标标：殊诊诊治操作作造成严严重并发发症必须须施行再再次手术术；非医医源性因因素，即即由于患患者病情情发展或或出现严严重术后后并发症症而需要要进行再再次手术术。二、非计划划再次手手术由医医务科、质质控科、护护理部协协作管理理，质控控科负责责再次手手术病例例的监控控，组织织再次手手术调查查、评估估、干预预等工作作。手术术室、各各手术科科室实行行非计划划再次手手术登记记管理。三、各手术术科室必必须严格格执行围围手术期期管理制制度及及手术术分级管管理制度度，术术前应做做好患者者病情、手手术指征征及手术术风险的的全面评评估。四、实施非非计划再再次手术术时科室室必须及及时主动动上报，上上报时间间视病情情急危而而定，术术前2小小时或术术后2小小时上报报医务科科及质控控科，上上报内容容包括病病情摘要要、第一一次手术术情况（入入院诊断断、手术术名称、手手术时间间、麻醉醉方式、手手术医师师等），再再次手术术的原因因和目的的、再次次手术准准备情况况（包括括手术方方式、术术前准备备采取的的措施、术术中及术术后可能能出现的的问题及及处置预预案等），由由科室主主任（或或副主任任、高级级职称人人员）签签字确认认。质控控科接到到报告后后48小小时内组组织有关关专家开开展评估估工作。五、非计划划再次手手术术前前必须有有完善的的术前讨讨论、手手术方案案、手术术风险评评估和处处置预案案。六、设非计计划再次次手术专专项管理理登记本本，记录录内容包包括下列列项目：患者姓姓名、住住院号、入入院时间间、入院院诊断、首首次手术术情况、首首次术后后情况、再再次手术术原因分分析和手手术方案案、再次次手术后后情况。七、手术科科室应及及时做好好患者及及家属的的沟通工工作，避避免出现现因沟通通不及时时或不充充分而出出现的纠纠纷。八、对非计计划再次次手术的的病例，质质控科每每季度组组织讨论论一次，分分析原因因、提出出整改意意见并通通报，同同时纳入入绩效考考核。百色市人民民医院住院时间超超过300天的患患者管理理与评价价制度为进一步加加强我院院住院患患者的管管理，促促进医疗疗质量的的持续改改进，保保障医疗疗安全，加加强对严严重超平平均住院院日患者者的管理理与医疗疗质量评评价，根根据三级级综合医医院评审审评价标标准，制制定本制制度。一、各临床床科室要要采取有有效措施施，严格格控制住住院时间间，缩短短平均住住院日。二、对各种种原因造造成患者者住院时时间超过过30天天的，由由科主任任负责在在3天内内组织全全科进行行讨论，分分析患者者病情和和长时间间住院的的原因。讨讨论内容容记录在在住院院超过330天病病例讨论论记录本本中。 三、对住院院时间超超过300天的患患者（包包括转科科患者），由由诊治科科室负责责在第330天后后3天内内报告质质控科，报报告内容容包括患患者姓名名、报告告科室名名称、住住院号、入入院时间间、入院院诊断及及当前诊诊断、诊诊治经过过、长时时间住院院的原因因分析、拟拟采取的的进一步步诊疗计计划，由由科主任任签字确确认。四、质控科科接到报报告后于于48小小时内会会同护理理部，组组织医院院有关人人员进行行讨论、评评估。五、对住院院时间超超过300天的患患者，质质控科每每季度组组织讨论论一次，分分析原因因、提出出整改意意见并通通报，同同时纳入入绩效考考核。百色市人民民医院肿瘤多学科科联合会会诊制度度 为了肿肿瘤诊治治更加科科学化和和规范化化，提高高肿瘤治治愈率和和生存质质量，减减轻病人人经济负负担，我我院实行行肿瘤多多学科专专家联合合会诊制制度。联联合会诊诊是由专专科诊治治科室和和肿瘤科科、影像像诊断科科、病理理科和检检验科等等多科专专家组成成，根据据卫生部部下发的的市、县县级医院院常见肿肿瘤规范范化诊疗疗指南（试试行）对对肿瘤患患者根据据疾病的的分期、肿肿瘤病理理类型和和病人的的机体状况况制定合合理的诊诊疗方案案和最佳佳优化治治疗流程程，并解解决晚期期和临床床疑难病病例的诊诊断与治治疗问题题。一、肿瘤多多学科联联合会诊诊专家组组成员组长：肿瘤瘤科主任任（兼秘秘书）组员：各相相关专业业临床科科主任、（副副）主任任医师及及放射科科、超声声诊断科科、疼痛痛科、核核医学科科、检验验科及病病理科等等的主任任。二、职责组长对患者者的综合合诊治方方案有最最终决定定权并对对治疗方方案负责责；定期期召集召召开小组组会议，研研究改进进工作中中存在的的问题；向医务务科提出出需改进进的建议议；对工工作人员员进行业业务知识识培训。秘秘书由肿肿瘤科主主任兼职，负责责会议记记录和档档案的保保存。组组员对患患者本专专业诊治治方案有有最终决决定权，定定期参加加小组会会议，组组织本科科室人员员进行业业务知识识培训，自自查本科科室工作作流程的的执行情情况。三、工作流流程（一）、门门诊肿瘤瘤病人诊诊治流程程1、各内科科医师发发现门诊诊肿瘤患患者时，首首诊医师师完成病病历，引引导病人人到相应应专业的的手术科科室或肿肿瘤科就就诊。2、各手术术科室或肿瘤瘤科医师师发现门门诊肿瘤瘤患者时时，首诊诊医师完完成病历历，如需需手术治治疗的，则收收住外科科系列相相关科室室；如不需要要手术治治疗而需需化疗和和放疗的的，则收收住肿瘤瘤科。（二）、住住院肿瘤瘤病人诊诊治流程程1、住院过过程中发发现的肿肿瘤患者者或肿瘤瘤患者入入院完成成各项常常规检查查及针对对性检查查之后，及时请肿瘤多学科联合会诊专家组会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和肿瘤多学科联合会诊记录。2、确保患患者能够够得到科科学合理理及时有有效的治治疗。优先手手术治疗疗的安排排手术，优优先化疗疗的安排排化疗，优优先放射射治疗的的安排放放射治疗疗。3、肿瘤患患者外科科手术后后，一旦旦度过术术后早期期康复阶阶段立即即请肿瘤瘤科会诊诊，将病病人转至至肿瘤科科进行术术后辅助助治疗。术术后如需需化疗（指指首次）或或放疗，必必须请肿肿瘤科会会诊，共共同确定定化疗、放放疗方案案。后续续化疗、化化疗的患患者，必必须转到到肿瘤科科治疗。4、医技检检查科室室发现肿肿瘤病人人，要及时与临临床医师师进行沟沟通，对对患者病病情进行行综合评评估。医医技科室室建立肿肿瘤患者者登记本本，并按按要求进进行登记记。四、相关说说明1、医务科科将定期期不定期期对各相相关科室室进行督督查，检检查患者者登记本本，发现现没有按按联合会会诊制度度执行或或执行不不到位的的进行反反馈，督督促整改改。2、各科室室未认真真遵守本本规定内内容的视视为跨专专业收治治病人，一一经发现现按医院院检查标标准进行行考核分分数扣罚罚，同时时将该病病人的收收入划拨拨到相应应科室。3、造成医医疗纠纷纷或事故故的