住院患者自理能力评估表

住院患者自理能力评估表病区： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 诊断： 项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在冼澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。 5需他人帮助。0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。0穿衣可独立完成。10需部分帮助。 5需极大帮助或完全依赖他人。0如厕可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。 10偶尔失控，或需要他人提示。 5完全失控。0控制小便可控制小便。 10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分护士签名 1、说明：评分根据Barthel指数评定量表 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 2、评估表应用时间选择：入院（转科）当班；患者自理能力发生变化时。 3、填写要求：总分100分，无需依赖，无需他人照护；总分6199分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分4160分，中度依赖，大部分需他人照护；总分40分，重度依赖，全部需他人照护。 第 页 护士长签名：