儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会(20077年122月)前言 咳嗽嗽是儿童童呼吸系系统疾病病最常见见的症状状之一。临临床上引引起咳嗽嗽的原因因复杂，尤尤其是儿儿童的慢慢性咳嗽嗽，其诊诊断有一一定的难难度，久久治不愈愈则影响响患儿身身心健康康和学习习生活，并并给家长长和社会会带来额额外的经经济负担担。近20年来来，欧美美国家对对成人咳咳嗽的原原因及其其诊治进进行了多多方面系系统研究究，制定定了有关关咳嗽的的诊治指指南，220055年中华华医学会会呼吸病病学分会会也制定定出我国国成人咳咳嗽的诊诊断与治治疗指南南。循证医学的的证据提提示：儿儿童慢性性咳嗽的的病因与与成人不不尽相同同，而不不同年龄龄儿童慢慢性咳嗽嗽的原因因也有差差别，因因此儿童童咳嗽的的诊治不不能完全全遵循成成人指南南，而应应该有符符合儿童童特点的的慢性咳咳嗽诊断断与治疗疗指南。对对此，美美国、欧欧洲、新新加坡、澳澳大利亚亚以及日日本等国国均制定定了儿童童慢性咳咳嗽的诊诊治指南南。近年年，国内内儿科杂杂志也有有这方面面的专题题讨论、综综述以及及，临床床报道，但但总体来来讲，正正处在起起步阶段段，尚缺缺乏针对对病因的的多中心心前瞻性性流行病病学调查查，对于于慢性咳咳嗽的诊诊断与治治疗也缺缺乏统一一的标准准，因此此有必要要制定符符合我国国国情的的儿童慢慢性咳嗽嗽诊治指指南。本指南的制制定主要要参考了了20006年美美国胸科科医师协协会(AACCPP)儿儿童慢性性咳嗽临临床循证证实践指指南，同同时也尽尽可能结结合国内内有关临临床经验验，旨在在规范和和指导儿儿科医生生对慢性性咳嗽的的诊断与与治疗。指南初稿于于20007年99月在江江苏省扬扬州市召召开的儿儿童慢性性咳嗽与与反复呼呼吸道感感染学术术研讨会会上广广泛征求求儿科呼呼吸界专专家及临临床儿科科医生的的意见；指南的的第二稿稿再次得得到中华华医学会会儿科学学分会呼呼吸学组组10余余位专家家的审核核。在此此基础上上，中中华儿科科杂志编编辑部又又召开了了定稿会会，确定定了本指指南的相相关内容容：包括括儿童慢慢性咳嗽嗽诊治的的循证医医学证据据水平及及推荐等等级、儿儿童慢性性咳嗽的的定义、病病因、诊诊断及其其程序和和治疗。12指南的循循证医学学证据水水平及推推荐等级级本指南的循循证医学学证据水水平及推推荐等级级见表11。表1 儿童童慢性咳咳嗽诊治治指南的的证据水水平及推推荐等级级证据水平标 准优（goood）证据来自良良好设计计的随机机对照研研究（RRCTss）或多多元分析析的结果果良（faiir）来自其他对对照研究究的证据据差（loww）来自非随机机对照、病病例对照照或其他他观察研研究专家观点来自某专业业领域专专家群体体多数人人的意见见推荐等级含 义A高度建议B中度建议C低度建议D不建议I非结论性的的E/A仅依据专家家意见高高度建议议E/B仅依据专家家意见中中度建议议E/C仅依据专家家意见低低度建议议E/D仅依据专家家意见不不建议定义咳嗽症状持持续44周称为为慢性咳咳嗽。病因一、年龄特特征临床诊断儿儿童慢性性咳嗽时时应充分分考虑年年龄因素素，不同同年龄儿儿童慢性性咳嗽的的常见病病因如表表2所示示。表2 不同同年龄儿儿童慢性性咳嗽常常见病因因年 龄病 因婴儿期（1周岁岁）呼吸道感染染和感染染后咳嗽嗽，先天天性气管管、肺发发育异常常,胃食食管反流流，肺结结核，其其他先天天性心胸胸异常幼儿期(13周周岁)呼吸道感染染和感染染后咳嗽嗽，上气气道咳嗽嗽综合征征，咳嗽嗽变异性性哮喘，气气道异物物，胃食食管反流流，肺结结核学龄前期(36周周岁)同幼儿期病病因，此此外尚有有支气管管扩张等等学龄期(6青春春期)上气道咳嗽嗽综合征征，咳嗽嗽变异性性哮喘，感感染后咳咳嗽，肺肺结核，心心因性咳咳嗽，气气道异物物，支气气管扩张张等二、特异性性咳嗽(speeciffic couugh)指咳嗽伴有有能够提提示特异异性病因因的其他他症状或或体征，即即咳嗽是是这些诊诊断明确确的疾病病的症状状之一。例例如咳嗽嗽伴随呼呼气性呼呼吸困难难、听诊诊有呼气气相延长长或哮鸣鸣音者，往往往提示示胸内气气道病变变如气管管支气管管炎、哮哮喘、先先天性气气道发育育异常(如气管管支气管管软化)等；伴伴随呼吸吸急促、缺缺氧或紫紫绀者提提示肺部部炎症；伴随生生长发育育障碍、杵杵状指(趾)者者往往提提示严重重慢性肺肺部疾病病及先天天性心脏脏病等；伴随有有脓痰者者提示肺肺部炎症症、支气气管扩张张等；伴伴随咯血血者提示示严重肺肺部感染染、肺部部血管性性疾病、肺肺含铁血血黄素沉沉着症或或支气管管扩张等等。三、非特异异性咳嗽嗽(noon-sspeccifiiccooughh)指咳嗽为主主要或惟惟一表现现，胸xx线片未未见异常常的慢性性咳嗽。目目前临床床上的慢慢性咳嗽嗽主要就就是指这这一类咳咳嗽，又又称“狭狭义的慢慢性咳嗽嗽”。儿儿童非特特异性咳咳嗽的原原因具有有年龄特特点，需需要仔细细的系统统评估、详详尽的病病史询问问和体格格检查E/AA，对对这类患患儿需要要作胸xx线片检检查，年年龄适宜宜者应作作肺通气气功能检检查EE/B。1呼吸道道感染与与感染后后咳嗽(resspirratoory inffecttionns aand posstinnfecctioous couugh)：许多病病原微生生物如百百日咳杆杆菌、结结核杆菌菌、病毒毒(特别别是呼吸吸道合胞胞病毒、副副流感病病毒、巨巨细胞包包涵体病病毒)、肺肺炎支原原休、衣衣原休等等引起的的呼吸道道感染是是儿童慢慢性咳嗽嗽常见的的原因，多多见于4周，常常在夜间间和(或或)清晨晨发作，运运动、遇遇冷空气气后咳嗽嗽加重，临临床上无无感染征征象或经经过较长长时间抗抗生素治治疗无效效；(22)支气气管扩张张剂诊断断性治疗疗可使咳咳嗽症状状明显缓缓解；(3)肺肺通气功功能正常常，支气气管激发发试验提提示气道道高反应应性；(4)有有过敏性性疾病史史包括药药物过敏敏史，以以及过敏敏性疾病病阳性家家族史。过过敏原检检测阳性性可辅助助诊断；(5)除外其其他疾病病引起的的慢性咳咳嗽。3下气道道咳嗽综综合征(uppper airrwayy cooughh syyndrromee，UAACS)：各种种鼻炎(过敏性性及非过过敏性)、鼻窦窦炎、慢慢性咽炎炎、慢性性扁桃体体炎、鼻鼻息肉、腺腺样体肥肥大等上上气道疾疾病可引引起慢性性咳嗽，既既往诊断断为鼻后后滴漏(流)综综合征(posstnaasall drrainnagee syyndrromee，PNNDs)，意即即鼻腔分分泌物通通过鼻后后孔向咽咽部倒流流引起的的咳嗽。AACPPP建议采采用上气气道咳嗽嗽综合征征(uppperr aiirwaaycooughh syyndrromee，UAACS)这一名名称取代代PNDDs。UACS的的临床特特点和诊诊断线索索有：(1)慢慢性咳嗽嗽伴或不不伴咳痰痰，咳嗽嗽以清晨晨或体位位改变时时为甚，常常伴有鼻鼻塞、流流涕、咽咽干并有有异物感感、反复复清咽、有有咽后壁壁黏液附附着感，少少数患儿儿诉有头头痛，头头晕、低低热等；(2)检查鼻鼻窦区可可有压痛痛，鼻窦窦开口处处可有黄黄白色分分泌物流流出，咽咽后壁滤滤泡明显显增生，呈呈鹅卵石石样，有有时可见见咽后壁壁黏液样样物附着着；(33)针对对性治疗疗如抗组组胺药和和白三烯烯受体拮拮抗剂，鼻鼻用糖皮皮质激素素等有效效；(44)鼻窦窦炎所致致者，鼻鼻窦x线线平片或或CT片片可见相相应改变变。4胃食管管反流性性咳嗽(gasstrooesoophaageaal rrefllux couugh，GGERCC)：胃胃食管反反流(GGER)在婴幼幼儿期是是一种生生理现象象。健康康婴儿GGER发发生率为为40655，114个个月达高高峰，11岁时多多自然缓缓解。当当引起症症状和(或)伴伴有胃食食管功能能紊乱时时就成为为疾病即即胃食管管反流病病(GEERD)。GEER在儿儿童患病病率约115。最最新研究究发现449例慢慢性咳嗽嗽儿童中中仅有44例GEER(88.2)，而而赵顺英英等研究究结果显显示：550例慢慢性咳嗽嗽中只有有1例为为GERR，因此此目前还还没有确确切的证证据表明明GERR是我国国儿童慢慢性咳嗽嗽的常见见原因E/BB。GERC的的临床特特征和诊诊断线索索有：(1)阵阵发性咳咳嗽，有有时剧咳咳，多发发生于夜夜间；(2)症症状大多多出现在在饮食后后，喂养养困难。部部分患儿儿伴有上上腹部或或剑突下下不适、胸胸骨后烧烧灼感、胸胸痛、咽咽痛等；(3)婴儿除除引起咳咳嗽外，还还可致窒窒息、心心动过缓缓和背部部呈弓形形；(44)可导导致患儿儿生长发发育停滞滞或延迟迟。5嗜酸粒粒细胞性性支气管管炎(eeosiinopphillic broonchhitiis，EEB)：EB于于19889年由由Gibbso首首先报告告，最近近一项前前瞻性研研究揭示示，EBB在成人人慢性咳咳嗽病人人中占113.55。EEB被认认为是成成人慢性性咳嗽的的重要原原因之一一，但在在儿童中中的发病病情况尚尚不明确确E/B。EB的临床床特征和和诊断线线索有：(1)慢性刺刺激性咳咳嗽；(2)胸胸X线片片正常；(3)肺通气气功能正正常，无无气道高高反应性性；(44)痰液液中嗜酸酸粒细胞胞相对百百分数3；(5)口服或或吸入糖糖皮质激激素治疗疗有效。6先天性性呼吸道道疾病(conngennitaal rresppiraatorry ddisoordeers)：主要要见于婴婴幼儿，尤尤其是11岁以内内。包括括有先天天性气管管食管瘘瘘、先天天性血管管畸形压压迫气道道、喉气气管支气气管软化化和(或或)狭窄窄、支气气管肺囊囊肿、纤纤毛运动动障碍、纵纵隔肿瘤瘤等。GGormmleyy研究报报道：775的的气管软软化儿童童(仅次次于先天天性血管管畸形)表现为为持续性性咳嗽，其其机制可可能与气气管软化化阻碍分分泌物的的排出和和末梢支支气管炎炎性损伤伤等有关关。本症症常被误误诊为哮哮喘。7心因性性咳嗽(psyychoogennic couugh)：ACCCP建建议，儿儿童心因因性咳嗽嗽只能在在除外抽抽动性疾疾病，并并且经过过行为干干预或心心理治疗疗后咳嗽嗽得到改改善才能能诊断；咳嗽特特征对心心因性咳咳嗽只有有提示作作用，不不具有诊诊断作用用E/B。心因性咳嗽嗽的临床床特征和和诊断线线索有：(1)年长儿儿多见；(2)日问咳咳嗽为主主，专注注于某件件事情或或夜间休休息时咳咳嗽消失失；(33)常伴伴有焦虑虑症状；(4)不伴有有器质性性疾病，并并除外引引起慢性性咳嗽的的其他原原因。8其他病病因：(1)异异物吸入入(fooreiign boddya spiirattionn)：咳咳嗽是气气道异物物吸人后后最常见见的症状状，异物物吸入是是儿童尤尤其是11-3岁岁儿童慢慢性咳嗽嗽的重要要原因。研研究发现现有700的气气道异物物吸人患患者表现现为咳嗽嗽，其他他症状尚尚有呼吸吸音降低低、喘息息、窒息息史等。咳咳嗽通常常表现为为阵发性性剧烈呛呛咳，也也可仅表表现为慢慢性咳嗽嗽伴阻塞塞性肺气气肿或肺肺不张，异异物一旦旦进入小小支气管管以下部部位，可可以无咳咳嗽，即即所谓进进入“沉沉默区”。(2)药物物诱发性性咳嗽(druug-iinduuceddcouugh)：儿童童较少使使用血管管紧张素素转换酶酶抑制剂剂(ACCEl)，有些些肾性高高血压的的儿童在在使用AACEII如卡托托普利后后会诱发发咳嗽。其其机制可可能与缓缓激肽、前前列腺素素、P物物质分泌泌等有关关。ACCEI引引起咳嗽嗽通常表表现为慢慢性持续续性干咳咳，夜间间或卧位位时加重重，停药药377 d可可使咳嗽嗽明显减减轻乃至至消失。BB肾上腺腺素受体体阻断剂剂如心得得安等可可以引起起支气管管的高反反应性，故故也可能能导致药药物性咳咳嗽。(3)耳源源性咳嗽嗽(ottogeenicc cooughh)：22-44的人人群具有有迷走神神经耳支支(arrnolld神经经)。这这部分人人群，当当中耳发发生病变变时，迷迷走神经经受到刺刺激就会会引起慢慢性咳嗽嗽。耳源源性咳嗽嗽是儿童童慢性咳咳嗽的一一个少见见原因。儿童慢性性咳嗽的的诊断及及其流程程一、诊断手手段1病史与与体格检检查：详详细询问问病史，尽尽可能寻寻出引起起慢性咳咳嗽的病病因包括括物理、化化学、生生物的原原因等，这这对病因因诊断具具有重要要作用。注注意咳嗽嗽的性质质，如犬犬吠样、雁雁鸣样、断断续性或或阵发性性等，注注意咳嗽嗽的加重重因素及及其伴随随症状。慢慢性咳嗽嗽伴痰者者，应注注意有无无支气管管扩张以以及潜在在的基础础疾病如如囊性纤纤维变和和免疫缺缺陷病等等。体格格检查肺肺部及心心脏，有有无甲床床紫绀、杵杵状指等等。注意意评估患患儿的生生长发育育情况、呼呼吸频率率、胸廓廓有无畸畸形等。2辅助检检查：(1)放射射学检查查：儿童童慢性咳咳嗽应常常规胸XX线片检检查，依依据胸XX线片正正常与否否，决定定下一步步的诊断断性治疗疗或检查查。怀疑疑鼻窦炎炎时拍卡卡瓦氏位位片或者者建议到到耳鼻咽咽喉科进进一步诊诊治。胸胸部CTT有助于于发现纵纵隔、肺肺门淋巴巴结及肺肺野内的的中小病病变，高高分辨CCT则有有助于非非典型支支气管扩扩张、肺肺间质性疾疾病等诊诊断。CCT鼻窦窦片显示示鼻黏膜膜增厚4mmm或窦腔腔内有气气液平或或模糊不不透明是是鼻窦炎的的特征性性改变。鼻鼻窦部CCT、MMRI检检查是不不可或缺缺的诊断断手段之之一，但但不宜列列为常规规检查，可可视病情情由医生生决定实实施。结结果的解解释在儿儿童尤其其1岁以以下小儿儿亦需慎慎重，因因为小儿儿鼻窦发发育不完完善(上上颌窦、筛筛窦出生生时已存存在但很很小，额额窦、蝶蝶窦56岁才才出现)、结构构不清楚楚，单凭凭影像学学容易造造成“鼻鼻窦炎”过过多诊断断。(2)肺功功能：55岁以上上儿童应应常规行行肺通气气功能检检查，必必要时可可根据一一秒用力力呼气容容积(FFEVll)，进进一步行行支气管管舒张试试验或支支气管激激发试验验，以辅辅助哮喘喘(包括括CVAA)的诊诊断以及及与EBB的鉴别别。(3)支气气管镜(纤维支支气管镜镜、硬质质气管镜镜等)：对于怀怀疑气道道发育畸畸形、异异物(包包括气道道内生异异物、痰痰栓)等等引起的的慢性咳咳嗽以及及需要进进行防污污染的病病原微生生物检查查时可行行支气管管镜检查查。(4)诱导导痰或支支气管肺肺泡灌洗洗液细胞胞学检查查和病原原微生物物分离培培养：可可以明确确或提示示呼吸道道感染病病原，若若嗜酸性性粒细胞胞增高则则是诊断断EB等等过敏性性炎症的的主要指指标。(5)其他他：PPPD皮试试、血清清总IggE和特特异性IIgE测测定，皮皮肤点刺刺试验(SPTT)，224小时时食道ppH值监监测、食食道腔内内阻抗检检测等。而而呼出气气一氧化化氮测定定、气管管支气管管活检、咳咳嗽感受受器敏感感性检测测等对儿儿童慢性性咳嗽的的诊断价价值尚不不确定。二、诊断程程序儿科医生应应该清醒醒认识到到慢性咳咳嗽只是是一个症症状，临临床上要要尽可能能明确引引起慢性性咳嗽的的病因。诊诊断程序序应从简简单到复复杂，从从常见病病到少见见病。诊诊断性治治疗有助助于儿童童慢性咳咳嗽诊断断，其原原则是在在无明确确病因提提示时，按按UACCS、CCVA、GGERCC顺序进进行诊断断性治疗疗E/B。诊诊断流程程详见图图1。治疗儿童慢性咳咳嗽的处处理原则则是明确确病因，针针对病因因进行治治疗EE/A。如病病因不明明，可进进行经验验性对症症治疗以以期达到到有效控控制；如如果治疗疗后咳嗽嗽症状没没有缓解解，应重重新评估估。镇咳咳药物不不宜应用用于婴儿儿。ACCCP建建议在儿儿童非特特异性慢慢性咳嗽嗽的诊治治过程中中，患儿儿父母的的期望应应该得到到关注与与重视 E/B，强强调治疗疗后随访访和再评评估的重重要性，即即：观察察 (wwatcch)、等等待(wwaitt)和随随访(rreviiew)。一、药物治治疗1祛痰药药物：慢慢性咳嗽嗽如伴有有痰，应应以祛痰痰为原则则，不能能单纯止止咳，以以免加重重或导致致气道阻阻塞，可可以选用用N-乙乙酰半胱胱氨酸、盐盐酸氨溴溴索、愈愈创木酚酚甘油醚醚、桃金金娘油和和中药祛祛痰剂等等E/B。儿童慢性咳咳嗽诊断断流程（图图1）符合儿童慢性咳嗽的诊断标准评价询问病史和体格检查有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断胸X线片（或）肺通气功能检查未见异常支气管激发试验诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽顺序进行耳鼻喉科就诊观察随访确诊有效咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征感染后咳嗽选择性检查治疗无效确诊有效鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，血清IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等无效明确诊断治疗2抗组胺胺药物：H1受受体拮抗抗剂如氯氯苯那敏敏、氯雷雷他定、西西替利嗪嗪等可用用于治疗疗UACCS。3抗菌药药物：明明确为细细菌或肺肺炎支原原体、衣衣原体病病原感染染的慢性性咳嗽者者可考虑虑使用抗抗菌药物物。肺炎炎支原体体或衣原原体感染染者可选选择大环环内酯类类抗生素素，包括括红霉素素、阿奇奇霉素、 克拉霉霉素等。其其他病原原菌感染染在初始始经验治治疗后，如如需调整整抗生素素，应按按药敏试试验结果果选用。4平喘抗抗炎药物物：包括括糖皮质质激素、2受体体激动剂剂、M受受体阻断断剂、白白三烯受受体拮抗抗剂、茶茶碱等药药物。主主要用于于CVAA、EBB、过敏敏性鼻炎炎等的针针对性治治疗。糖糖皮质激激素治疗疗244周后要要再评估估 BB 。感感染后咳咳嗽一般般可自行行缓解，对对症状严严重者可可考虑短短期使用用吸人或或口服糖糖皮质激激素、白白三烯受受体拮抗抗剂或MM受体阻阻断剂。5消化系系统药物物：主张张使用HH2受体体拮抗剂剂如西咪咪替丁和和促胃动动力药如如多潘立立酮等E/BB。儿儿童缺乏乏质子泵泵抑制剂剂的使用用经验。6，镇咳药药物：慢慢性咳嗽嗽尤其在在未明确确病因前前不主张张使用镇镇咳药，且且该类药药物的使使用与一一些疾病病的发病病率和死死亡率有有关，美美国儿科科学会警警示，可可待因禁禁用于治治疗各种种类型的的咳嗽A。异异丙嗪(非那根根)的镇镇静作用用有可能能误导家家长，应应用该药药减少孩孩子的吵吵闹而忽忽视了该该药的不不良反应应，包括括烦躁、幻幻觉、肌肌张力异异常，甚甚至呼吸吸暂停、婴婴儿猝死死。不良良反应在在婴儿中中表现明明显，致致WHOO提出警警告：异异丙嗪禁禁用于22岁以下下儿童，禁禁止作为为镇咳药药物AA。CCochhranne关于于百日咳咳的对症症治疗药药物评述述中也提提到使用用苯海拉拉明无明明显益处处E/A。二、非药物物治疗注意去除或或避免诱诱发、加加重咳嗽嗽的因素素。1避免接接触过敏敏原、受受凉、烟烟雾的环环境 B；2对鼻窦窦炎可进进行鼻腔腔灌洗、选选用减充充血药；3体位变变化，改改变食物物性状，少少量多餐餐等对GGERCC有效；4对气道道异物者者则应及及时取出出异物；5药物诱诱发性，咳咳嗽最好好的治疗疗方法是是停药；6对心因因性咳嗽嗽则可给给予心理理疗法；7及时接接种疫苗苗，预防防呼吸道道传染病病和呼吸吸道感染染。选自中华华儿科杂杂志220088年第22期