水电解质平衡(大外科).ppt

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资源描述
外科病人的水电解质酸碱平衡 中山大学附属第一医院外科 苏 诚,概 述 体液容量 容量 机体正常代谢和各器官 渗透压 功能正常进行的保证 酸碱平衡,体 液 50%体重(女) 细胞内液 男40% 女30% 60%体重(男) 细胞外液 20% 血浆5% 组织液15% 功能性细胞外液 (90%) (能与血管内液及细胞内液物质交换) 无功能性细胞外液 (10%) (结缔组织液、脑脊液、关节液),体液平衡维持 (渗 透 压) 丘脑垂体后叶抗利尿激素(ADH) (血 容 量) 肾素醛固酮,主要调节机制: 水份丧失,渗透压增高,口渴饮水, ADH 增加,肾再吸收水增多,尿量减少。 (2) 血容量减少时,肾入球小动脉血压下降, 球旁细胞分泌肾素增加,肾上腺分泌醛 固酮增加,钠和水再吸收增加。,酸碱平衡的维持: 人体动脉血浆PH值:7.400.05 缓冲系统:HCO3-/H2CO3=24mmol/L /1.2mmol/L=20/1 肾调节酸碱平衡的机制: 1、NaH交换 2、排H,酸化尿液 3、HCO3-重吸收 4、产生NH3与H结合,排出NH4 肺调节酸碱平衡的机制: H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出),液体治疗的目的 1、体液容量 2、体液质量 3、体液渗透压 4、酸碱平衡 5、提供热量,液体治疗的内容 (补液量由三部分组成) 1、日生理需要量 2、额外损失量 3、累积损失量,日生理需要量 1、体液的排泄(2000-2500ml/d) (1)不显性失水: 呼吸: 400ml 蒸发: 500ml (2)尿: 1000-1500ml (3)粪: 100ml,2、成人每日需要: 水 20002500ml 氯化钠 45g 氯化钾 34g 510 葡萄糖液15002000ml 5 葡萄糖盐水500ml 10 氯化钾3040ml,额外损失计算 1、消化液丢失:(1ml10%KCl/100ml) GS GNS 1.25%NaHCO3 10%KCl 胃液 1/3 2/3 1/100 小肠 20 70 10 1/100 胆汁 2/3 1/3 1/100 胰液 1/2 1/2 1/100 2、体温:4ml/kg/d/ 1(GS) 3、腹泻(GS+GNS) 4 、气管切开: 500-1000ml (GS) 5 、出汗:中度500ml, 重度1000ml(GS+GNS),水电解质酸碱平衡诊断 (1)有无缺水 (2)缺水程度 (3)缺水的性质 (4)电解质 (5)有无酸碱平衡失衡,缺水程度按临床表现分为三度: 1、轻度:口渴。缺水量为体重的24(3%)。 2、中度:尿少和比重高,唇舌干燥,皮肤弹 性差,眼窝凹陷;缺水量为体重的46(5%)。 3、重度:出现CNS症状,循环血容量不足症状、体征 体重6(7%)。,缺水的性质 1、等渗性缺水:(急性、混合性) 2、低渗性缺水:(慢性、继发性) 3、高渗性缺水: (原发性) 4、水中毒: (稀释性低血钠),1、等渗性缺水: (急性、混合性) 病理:1、血清Na正常 2、细胞外液量 3、渗透压正常 4、 肾素醛固酮 常见病因 : 1、消化液的急性丧失 2、感染:腹腔内或腹膜后感染 3、烧伤,等渗性缺水,诊断要点: 1、病史; 2、尿少、乏力、眼球下陷、皮肤干燥,但不口喝; 3、丧失达体重6时,出现血容量不足的症状; 4、常伴有酸中毒; 5、血液浓缩,血Na+正常; 6、尿比重高。,等渗性缺水,防治原则 1、治疗病因; 2、用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量; 3、注意低钾血症发生。,补液方法 按轻、中、重度,糖盐各半 当天只补给计算量的一半,等渗性缺水,2、低渗性缺水: (慢性、继发性) (1)血清钠 (2)低渗 (3)抗利尿激素水排出渗透压 (4)细胞外液肾素-醛固酮水、钠排出,低渗性缺水,常见病因: 胃肠道液持续性丧失,如慢性肠梗阻 大创面慢性渗液; 长期限制食盐而用利尿剂(肾炎); 补钠不足。,诊断要点: 病史; 临床表现:疲乏,尿量少而不口渴 腱反射减弱或消失; 血钠低于135mmol/L; 血液浓缩,尿比重低于1.010。,低渗性缺水,治 疗 1、治疗病因; 2、输盐液,以纠正低渗状态和补充血容量。 补钠方法 按轻、中、重度计总量 其中:需钠量(mmol)= 血钠正常值测得值kg 0.6(女性0.5) 17mmol=1gNa。 当天只补给计算量的一半,注意事项: 休克者,晶体液与胶体液同时并用; 重度缺钠者,宜用5%氯化钠溶液; 注意纠正酸中毒; 尿量达40ml/h后,应补钾; 血气分析,作为进一步治疗的参考。,3、高渗性缺水(原发性) 血钠 细胞外液渗透压 细胞内液细胞外液 下丘脑垂体抗利尿激素水重吸收 血容量肾素醛固酮水钠吸收 病因:1、摄入水分不足:食管癌吞咽困难 2、补液不足 3、水丧失多:大汗、大面积烧伤,高渗性缺水,诊断要点 病史; 表现:口渴、皮肤弹性差,眼窝凹陷,尿少; 丧失体液超过6,出现休克及CNS功能障碍; 血液浓缩。 血钠大于150mmol/L,尿比重大于1.030。,高渗性缺水,治疗原则 尽早除去病因; 5-10葡萄糖液补充。 补液方法: 按临床缺水程度计算; 按公式计算: 补水量(ml)=血钠值正常值(mmol/L)Kg4,高渗性缺水,注意事项 血钠虽高,但体内总钠量仍减少,应适当补钠; 当天仅补计算量的一半以免以生水中毒; 注意纠正酸中毒; 如有缺钾,应待尿量达到40ml/h后再予补钾。,4、水中毒:(稀释性低血钠) 病因:(1)抗利尿激素分泌过多; (2)肾功能不全; (3)输液过多 病理: (1)细胞外液细胞内液 (2)血清Na+ (3)渗透压 表现:(1)急性:CNS症状、体征 (2)慢性:乏力、恶心、苍白 (3)检验:血稀释 治疗:利尿剂(渗透性利尿剂) 血透(肾衰),电解质紊乱 钾 生理功能: 1、 98%贮存于细胞内,细胞内的主要电解质; 2、 维持细胞正常代谢; 3、 维持细胞内渗透压和酸碱平衡; 4、 神经肌肉的兴奋性; 5、 心肌正常功能;,1、低钾血症:3.5mmol/L 病因: (1)摄入不足 (2)排钾利尿剂 (3)补充不足 (4)胃肠液丢失 (5)血清钾细胞内转移,低钾血症,诊断要点 病史 表现:无力,腱反射减退,腹胀,心律紊乱 血钾浓度低于3.5mmol/L 心电图改变:T波降低、变宽和U波出现,低钾血症,治疗原则: 治疗原发病; 用KCL补钾,尽量口服; 不要求12天内完全纠正低钾状况。 补钾方法: 低钾血症: 没有可靠的公式, 一般10-30ml 3.0-3.5:10ml, 2.5-3.0:20ml, 2.0-2.5:30ml 24hrs补钾总量一般不超过8g,低钾血症,注意事项! 严禁静脉推注; 补钾浓度应小于0.3g/100ml; 补钾速度应低于80滴分; 补钾应在尿量大于40ml/h后进行; 复查血钾浓度; 注意酸中毒的影响;,2、 高钾血症:5.5mmol/L 病因: 摄入过多:输液、大量输库血、含钾药物; 肾衰; 细胞内钾移出:溶血、损伤、酸中毒,高钾血症,诊断要点 有致高钾血症的原因; 淡漠、感觉异常和四肢软弱等; 突然出现微循环障碍: 皮肤苍白、发绀等; 心跳缓慢或心律不齐; 血钾大于5.5mmol/L; 心电图:T波高尖,QT间期延长,QRS增宽。,高钾血症,治疗原则 立即停止摄入钾; 防治心律失常:静脉注射10葡萄糖酸钙; 促进多余钾排出体外。 及时处理原发病,恢复肾功能;,高钾血症, 迅速降低血钾; 措施: a静脉推注5NaHCO3。 b25葡萄糖100200ml胰岛素812u静滴。 c肾功能不全者: 25葡萄糖10葡萄糖酸 钙l11.2乳酸钙胰岛素30u静滴,6滴分。 d. 利尿剂。 e. 应用阳离子交换树指。 f. 透析疗法:腹膜透析或血液透析。,3、其他电解质紊乱 钙 99%贮存于骨骼中,1%于细胞外,pH Ca+ 1、低钙血症 诊断要点: 多发在急胰腺炎和甲状旁腺病患者; 临床表现:神经肌肉兴奋性增强,腱反射亢进等; 辅助检查:Chvostek征和Trousseau征阳性; 血清钙低于2mmol/L。,处理方法: 治疗原发疾病; 静脉补钙:10葡萄糖酸钙或5氯化钙。 维生素D;,低钙血症,酸碱平衡失调 一、概述: 1、细胞代谢,酶活性的重要保证 2、缓冲系乱:肺、肾的调节功能 3、血PH值:7.35-7.45 4、血PH值与HCO3及PaCO2(H2CO3)相关性: (H2CO3反映呼吸因素,PaCO2反映呼吸因素),二、代谢性酸中毒 (外科最常见) 病因:1、碱性物质丢失:胰、胆瘘 2、酸性物质产生多:休克、缺氧、禁食 3、肾功不全 诊断要点: 病史; 表现:呼吸深而快; PCO2 21mmol/L; 血气分析:pH和HCO3下降,PCO2正常;,治疗原则: 治疗病因。 纠正缺水和电解质失衡。 TCO2低于16mmo/L: 应用碱剂,5%NaHCO3 补碱公式: TCO2(mmol)= 27 TCO2测得值kg0.4/2 0.6mmol TCO2 = 1ml 5% NaHCO3,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒,注意事项: 头2-4小时补计算量之12, 余12酌情输入; 防止缺钙性抽搐; 纠正酸中毒同时注意防治低钾血症; NaHCO3宜单独输入; 复查TCO2。 从当日水钠平衡量中扣除相应钠量, 并保持液体总量不变。,水电解质酸碱平衡于失调临床处理基本原则 1、 强调“临床” 2、 公式的参考意义 3、 注意心、肺、肾功能 4、 正确的诊断,体液平衡失调的治疗原则: 除去病因; 迅速补充血容量; 纠正酸碱失调; 补充电解质; 纠正缺水。,输液原则 先盐后糖,先浓后淡,先快后慢,见尿补钾。 输液的常见并发症 输液过多(水中毒); 输盐过多,出现右心功能衰竭; 输液过快,可导致肺水肿和急性左心功能衰竭; 输液反应; 次序安排不当,加重水盐和酸碱失衡; 静脉炎。,输液反应 临床表现: 多发生在输液开始12小时内; 先寒战,继而高热,体温可达3940。 血压无变化; 处理:减慢输液速度或暂停, 寒战时,可用异丙嗪或地塞米松; 高热,物理降温和使用解热镇痛剂。,例一 :男,60kg,口渴、尿少、皮肤干燥, 血Na+ 152 mmol/L,K+2.5 mmol/L 请作出体液失调的诊断并进行治疗计算,诊断:1、中度高渗性缺水 2、低钾血症,计算:1、生理需要量:量:2500ml 质:2000ml(GS) 500(GNS) 30-40ml(KCL),2、额外损失量(0),3、累计损失量:量:中度(5%60kg=3000ml)/2 质:1500ml(GS),4、电解质:低K+血症2.5mmol/L:20ml10%KCl 5、酸碱失调:0,例二: 女,50kg,肠梗阻, 尿少等脱水征,血Na+ 122 mmol/L, K+3.0 mmol/L, T38,胃肠引流600ml,HCO312mmol/L 请作出体液失调的诊断并进行治疗计算,诊断:1、中度低渗性缺水 2、低钾血症 3、代谢性酸中毒,计算:1、生理需要量:量:2000ml 质:1500mlGS 500mlGNS 3040mlKCl10%KCl,2、额外损失:a 量:T38 14ml50kg=200ml 质:GS/GNS 各1/2 b 量:胃液600ml 质: GNS400ml GS200ml 10%KCl6ml KCl,3、累计损失 a中度低渗性缺水: 补Na(mmol)量=(142122) 500.5/2=250mmol 250/1715gNaCl:1600mlGNS b低K+血症:3.0mmol/L:10ml,4、代酸治疗: 补5%NaHCO3(mmol)=(2712) 500.4/2 =300/2=150mmol 150mmol/0.6=250ml 5% NaHCO3 (相当于1000mlGNSNa+量),总结: GS=1500+100+200+750=2500ml GNS=500+100+400+1600-1000=1600ml 10%KCl=40+10=50ml 5%NaHCO3=250ml,
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