《责任险理赔培训》PPT课件

责任保险核赔介绍,2009年初级核保核赔员考试 理赔部责任险处 2009年8月,民事责任（一）,我国民法通则是民事责任的依据。 民事责任是指民事主体对违反合同、侵犯他人合法权益或者不履行其他民事义务的行为应当承担的法律责任。 民事责任主要是财产性的责任，此外还有诸如赔礼道歉、恢复名誉等非财产性的民事责任。 违反合同的民事责任又叫违约责任，是指合同当事人因过错不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定条件而应当承担的民事责任。,民事责任（二）,侵权的民事责任是指行为人实施了侵权行为造成他人财产、人身权利损害所应当承担的民事责任。 侵权行为主要有下列两种： (一) 一般侵权行为：又称直接侵权行为，是行为人自己故意或因过失直接侵犯他人的财产权和人身权的行为，这样造成的损害应当由行为人本人承担民事责任。一般侵权行为有以下几种： 侵犯财产所有权 侵害公民生命、健康权 侵害公民姓名权、肖像权、名誉权等 侵犯知识产权,民事责任（三）,(二) 特殊侵权行为：又称间接侵权行为。这种侵权行为的特点是，损害不是由责任人自己造成，而是由他人行为或是行为以外的事实所造成。但因责任人与该行为或事实有特殊的法律关系，因而责任人仍应承担民事责任。特殊侵权行为民事责任的构成是建立在无过错的原则上。一般都由法律直接规定哪些行为属特殊侵权行为。,特殊侵权行为种类（一）,我国民法通则规定，特殊侵权行为民事责任的种类如下： 一、国家机关或者国家机关工作人员在执行职务中，侵犯公民、法人的合法权益，造成损害； 二、产品质量不合格造成他人损害； 三、高度危险作业造成损害； 四、违反国家环保法有关规定，污染环境造成他人损害；,特殊侵权行为种类（二）,五、施工未放置明显标志和采取安全措施而造成他人损害； 六、建筑物或悬置物塌落，造成他人损害； 七、饲养的动物造成他人损害； 八、无民事行为能力的人，限制民事行为能力的人造成他人损害。（监护人依法承担民事责任。）,民事责任构成要素（一）,必须有损害事实：这包括财产损害和人身损害，后者包括对人的精神损害及与人身相联系的财产权利（如专利权）的损害。 行为必须具违法性：行为人只对违法行为承担法律责任。如果造成他人财产、人身损害的行为，是违反民事法律的，那么行为人就有民事责任。反之，如果行为是合法的，就没有。,民事责任构成要素（二）,违法行为与损害事实之间必须有因果关系：损害的发生须是由行为人的违法行为所引起。违法行为是引起损害事实发生的原因，损害事实是违法行为造成的后果。 行为人主观上必须有过错：行为人对自己的违法行为及其所造成的损害后果，只有在主观上有过错时才承担民事责任，过错包括故意和过失两种。,民事责任重要概念（一）,连带责任：是指共同责任中的每一个责任人都必须依照法律规定或者合同的约定来承担全部责任。（例：产品责任） 双方责任：又叫混合责任，是指对损害事实的发生双方都有过错、而由各方依其过错程度承担相应的民事责任。（例：车、船碰撞责任） 无限责任（国外）：是指法律没有为某种侵权行为设定最高的赔偿限额。（例：以前国内的汽车第三者责任赔偿限额为无限额）,民事责任重要概念（二）,法定责任：法律规定某类侵权者在一定的情况下必须对受害人作出赔偿，而不需要受害人证明侵权者有过失。（例：雇员工伤责任） 绝对责任：即无过失责任。在侵权过程中，侵权者虽无过失，但仍然要承担民事责任，而且没有免责的可能性。（例：环境污染，核设施，爆炸施工责任） 严格责任：也是无过失责任的一种，主要是对产品责任而言。被侵权人只要证明被质疑产品中的缺陷，而无须证明该缺陷是由于侵权者的故意、不当行为或疏忽（过失）所致。,责任保险的定义,根据我国保险法，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 上述的“依法”主要是指依我国的民法，亦即是民法通则里的法律。但也可以包括一些单行法规，如2004年1月1日施行的工伤保险条例，2008年5月1日实行的最高人民法院关于审理人身伤害适用法律若干问题的解释。 “赔偿责任”中的“责任”是指民法中所描述关于侵权和违约所应承担的法律责任。但也包括上述单行法规中的法定责任。,责任保险的性质（一）,责任保险承保被保险人对第三者应负的民事赔偿责任。 责任保险的保险标的是一种“责任”，而不是一种财产。这种责任必须有法律依据，它是一种民事责任。 民事责任是在民事权利的基础上产生，而民事权利是民法所赋予的。 保险合同牵涉的除了被保险人、保险人以外，还有一个（或多个）第三者。,责任保险的性质（二）,受损害的是第三者而不是被保险人本身，但损害是由被保险人的行为造成的，所以被保险人要负责赔偿。 对财产保险来说，赔偿限额通常就是保险标的的价值，但对责任保险来说，赔偿限额并没有一个准确的客观标准，而且在损失发生之前不可能预知被保险人的最高赔偿责任是多少。故此，保单的赔偿限额只是被保险人与保险人根据可能发生的民事责任而制定的一个估计金额。,责任保险的性质（三）,保险责任的产生不只是基于损害是否存在，还需要受害人（第三者）向被保险人提出赔偿要求才成立。 责任保险是一种补偿性的保险，但它的运作也不完全按照补偿合同的原则来进行。保险人可以直接付款给受害者（第三者）。纵使被保险人无能力赔偿，保险公司还是要替被保险人赔付。在这种情况下，责任保险并非完全“补偿”被保险人的损失，而是保障了第三者。,责任保险的风险因素（一）,责任保险的风险是“责任”，是看不见的，不可用对待实物的办法去审查、检视。 风险是动态的，与法律、法制、社会意识形态、经济、国民生活水平等有密切关系，难以评估。 风险的大小不只是与被保险人有关系，还受第三者影响。 保险赔付与保险限额之间不存在比例关系，所有赔付是在第一损失的基础上作出。 常常有诉讼的可能性，法律费用是一笔可观的支出。,责任保险的风险因素（二）,被保险人民事责任的大小（对受害人需要作出的赔偿），最终决定权在人民法院，除非被保险人与受害人可以协商解决。 从损害的发生到结案的时间可以很长（“长尾巴”），中间产生的变数很大，包括法律的变动、法院判决的态度，被害人的心态、通货膨胀、利息费用、生活水平等。 由于长尾巴的关系，赔偿个案的管理费用较高。 未决赔款准备金较难准确预估与提取，提取不足的时候会有财务风险。,责任保险的主要险种（一）,公众责任保险：承保被保险人在固定场所或地点从事经营、生产或其他活动时，因意外事故而造成他人人身伤害或财产损失时依法应承担的赔偿责任。不同场所的责任保险，可以有不同的内容和条件。主要险种有场所责任保险、工厂责任保险、个人责任保险等。 产品责任保险：承保因产品缺陷引起的事故，导致消费者、用户或其他人遭受人身伤害或财产损失，制造者、销售者、修理者依法应承担的赔偿责任。,责任保险的主要险种（二）,雇主责任保险：承保雇主对雇员在受雇期间的人身伤害，依法律或劳动合同所应担负的经济赔偿责任。雇主和雇员之间存在着直接的雇佣合同关系构成了雇主责任保险的前提。 职业责任保险：承保各种专业技术人员因职业（或工作）上的疏忽或过失造成他人人身或财产的损害所应承担的赔偿责任。主要险种有医疗责任保险、律师责任保险、会计师责任保险、建筑师责任保险（建筑工程设计责任保险）、董事、管理人员责任保险、保险经纪人、代理人、公估人责任保险等。,责任保险重要条款（一）,每次事故赔偿限额：每张保单必须设定一个每次事故赔偿限额，即使保单已经有一个累计赔偿限额。每次事故赔偿限额最好是累计赔偿限额的一半或更少，可以降低保险人每次事故的风险。 累计赔偿限额：每张保单除了需要一个每次事故赔偿限额外，还必须为整个保险期限设定一个累计赔偿限额，以控制保险人的累积风险。累计赔偿限额应该是每次赔偿限额的二到十倍，但也可以与每次赔偿限额一样大小。,责任保险重要条款（二）,免赔额：大部份的责任保险保单都应该有一个免赔额，这样做有两个好处：第一是可以把一些赔偿金额相对小但数量比较大的赔案排除在保单的责任范围以外，这样可以减少处理赔案的成本而且可以降低赔款的总量；第二是使被保险人提高防范风险的意识，可以降低赔案的发生。免赔额不应该太低，否则达不到前述的两个作用。 法律费用（如律师费、诉讼费）：这些费用必须包括在保单的赔偿限额之内，而不是独立于赔偿限额以外。如果这种费用一定要在赔偿限额外，必须规定一个上限，例如赔偿限额的10%或者20%，而且需要另收保费。,责任保险重要条款（三）,期内发生承保方式（Occurrence Basis) ：保险人承保保单有效期内发生的保险事故，对于索赔提出的时间没有限制。在这种承保方式下，被保险人除了可以在保险期限内提出索赔外，还可以在保险期限届满后的任何时间提出索赔。在这种承保方式下，保险人无法准确预计保险责任何时终结，形成了一条“责任长尾巴”（Long Tail Liability）。,责任保险重要条款（四）,期内索赔承保方式（Claims Made Basis) ：保险人仅对受害人于保单有效期内向被保险人提出的索赔负责。在这种承保方式的保单里，通常设有一个“追溯期”（Retroactive Period)，就是从保单生效日期向前追溯一段时间，例如一年、二年或更长年限等。在追溯期内发生的保险事故，在保单有效期内提出索赔的，保险人也负责赔偿。 除了追溯期外，保单也可设立一个“扩展报告期”（Extended Reporting Period)，就是从保单的终止日期往后延续一段时间，例如半年、一年等。在发现期内提出的索赔，只要保险事故是发生在追溯期或保单有效期内的，保险人也负责赔偿。,责任保险重要条款（五）,司法管辖权 ：在责任保险保单中是指对保险事故的处理所依据的法律和司法制度所属的国家。责任保险保单中司法管辖权约定的并非保险人与被保险人由于保险合同纠纷的司法管辖，而是第三人与被保险人之间由于侵权法律关系的司法管辖。严格来讲，这种法律关系下的司法管辖是非保险人可以事先约定的。我们在保单中约定的目的是将某些域外司法管辖的赔案排除在保单责任范围之外。绝大部份的责任保险保单中的司法管辖权都是在我国。少数例外的有出口产品的产品责任保险和国际级五星大饭店的公众责任保险。这些险种的被保险人通常要求保单有世界司法管辖权，以容许受害人在国外提出索赔和诉讼。,责任保险理赔,一、接受报案 什么渠道来的（95500或其他电话、上门、电子邮件） 报案人身份和被保险人的关系（被保险人代表、经纪公司、与该保险有关人员） 做好基本信息的纪录,责任保险理赔,二、查抄保单副本并初步分析 谁是被保险人？ 提出索赔的时点在保险期限内吗？（索赔提出制保单通常要注意这个问题） 提出索赔的事故符合保单保障范围吗？ 被保险人按照保单约定支付保费了吗？ 该保单是否此前还有赔偿案件？已经赔偿的金额对新提出的索赔有没有数量累积关系？（特别涉及产品责任保险中一批产品同样原因的损失索赔） 承保资料（包括投保单、风险评估表等）中有关影响承保决定的要素是否对出险案件有影响。,责任保险理赔,三、立案和超权限赔案上报 初步判断保险责任成立的情况下应该及时立案 延迟立案（未决赔案管理办法中关于延迟立案的规定） 初步估损（未决赔案管理办法中关于估损的相关规定） 超权限赔案上报（案情简介、索赔金额、当前处理状况、初步的结果预期）,责任保险理赔,四、确定受理人员和制作流转案卷（加贴流转时间单） 按照初步信息指派合适的处理人员 涉及诉讼可能性的案件指定律师参与 指派合适的公估人 建立案件处理流转案卷,责任保险理赔,五、查勘和了解损害事故的处理方式 损害、伤害事故的发生地点、时间、过程 受害人人数、受害人人身伤害和财产损失程度 被保险人当时施救措施和实施施救人员 被保险人就事故向有关方面的事故报告 有关方面对事故处理的记录、结论或初步结论 受害人此时所在地或医院在哪里 有条件或可能时与受害人面谈，记录谈话内容和对受害人谈话的感受 被保险人对事故后续处理的态度 被保险人打算采取什么方式解决对受害人的赔偿问题 案件的发展会涉及到三种处理方式（协商、仲裁、诉讼）的哪一种？,责任保险理赔,六、分析查勘结果获得初步结论 整理对获得的案件基本情况信息 核对保单约定的保险责任（属于保险责任吗？是否为条款中规定的责任免除部分的事故，不属于保险责任应向报案方作出说明并出具不予受理的书面通知） 对案件所涉赔偿金额进行估计，根据理赔人员查勘估损结果或公估人查勘估损结果及时对未决赔款准备金进行调整 对案件处理的走势，作出基本估计 做出相应的人员调整（简单案件减少人员、复杂案件增加人员、诉讼案件聘请律师）,责任保险理赔案例,产品责任险赔案定责案例 某企业主要生产可充电电池及其电池充电器产品，产品主要内销。2007年1月1日首次向我司投保产品责任险，保单采取期内索赔制，无追溯期。2007年1月5日出单后4日即向我司报案，称其客户家庭发生火灾（可能由充电器引起），报损金额58万。请问本案在理赔定责时，理赔人员主要考虑哪些定责因素？,责任保险理赔案例,1.首先确认事故发生时间和客户首次向被保险人索赔时间，鉴于本保险单采用期内索赔制并且无追溯期，以上两个时间点任何一个先于2007年1月1日，本事故不在保单承保范围之内。本次事故是否发生在2007年1月1日之后？被保险人首次收到客户索赔是否在2007年1月1日之后？ 2.确认火灾是否从被保险产品开始（或由其他产品、物体引起）？即火灾的起火点是否由充电器作为源头向外扩散？ 3.确认火灾的近因是否充电器产品的缺陷引起？调查残留产品或同一批次其他产品是否存在产品缺陷？ 如果上述几个问题的答复都是肯定的，本案保险责任成立。,责任保险理赔,七、确定赔偿项目和分项金额 按照保单规定以法院或行政部门确定的结论为定责基本依据 以高院司法解释确定的赔偿项目为定损基本依据 搜集已经可以确定作为定损金额的证明资料 对费用类单据，做好筛选，剔除不合理部分或证明文件中不实部分 保单约定作为“超赔保险责任”的，应当索取底层保险已经赔偿的证明（例如：工行的机动车辆超赔责任险）,责任保险理赔,八、缮制理赔案卷 案卷内容 案卷书写打印要求 证明文件、佐证附件的要求 九、核赔 对保险责任是否适用的审核 对赔偿项目审核 对相应项目的证明文件完整性审核 对各个赔偿项目的赔偿金额计算准确性审核,责任保险理赔,十、分级授权人签署 根据两核管理制度中有关授予不同权限的规定，相关人员必须签署明确的处理意见 对超过权限的案件按照规定上报上一级处理机构 十一、支付赔款 向被保险人出具通知 办理相关手续，通知财务部门支付赔款 向被保险人索取受到赔款的证明 配合财务部门严格执行有关财务管理制度,责任保险理赔,十二、共保分摊赔款 由我司首席承保的共保保单，如果共保协议约定赔款由我司首先向被保险人全额支付的，我司作全额赔付后必须及时向其他共保方摊回相应比例的赔款。,责任保险理赔,十三、结案归档 收齐全部的案件资料：单证、理赔联系记录、照片、实物、合议讨论意见、财务支付凭证 装订成册并编号 对大额赔案特别保存，便于在需要稽核时速查 十四、行使追偿权益 对造成损害事故的责任方进行分析，明确责任方 会同专业法律人员，形成追偿的思路和操作策略 提出追偿索赔的书面文件 开展具体的追偿（诉讼）,责任保险理赔问题,简述保险追偿（代位求偿）的条件与限制。 答：条件：（1）保险事故的发生是由于第三者对保险标的的损害而造成的；（2）被保险人对第三者享有损害赔偿请求权；（3）保险人已向被保险人赔偿保险金。 限制：（1）除被保险人的家庭成员或者其他组成人员故意造成保险事故以外,保险人不得对被保险人的家庭成员或者其他组成人员行使代位请求赔偿的权利。（2）保险人行使代位请求赔偿的权利以其对被保险人已履行的赔偿金额为限。因此,保险人行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。当然,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。,责任保险理赔,十五、再保摊回赔款 本赔案对应保单是否有协议分保以外的临时分保安排（包括特约回分保险安排） 赔付结束后应该及时收集分保摊回所需资料提交总公司理赔部责任险核赔处转再保部办理再保摊回事宜。（资料包括损失报告书、被保险人索赔通知书、赔案综合报告书、赔款计算书、赔款收据、被保险人同意结案和放弃以后索偿的确认书）,责任保险理赔,十六、关于通融赔案的处理 通融赔案必须掌握的基本原则（大业务、不会产生副作用、有利于后续业务展业） 不宜作为通融处理的若干情况举例（属于被保险人提出对受害人的一次性补助、承保意外伤害责任要求对疾病损失提供保险赔偿）,责任保险理赔,十七、关于人伤审核 要设置专业人员岗位（根据实际情况可以与相关险种通用） 审核涉及人伤有关的治疗方案、用药范围、是否有住院治疗的必要、是否有不属于可赔偿范围者 人伤的赔偿项目和金额计算是否符合有关法律法规（最高院关于人身损害赔偿若干问题的司法解释）,