护理计划书写

护理计划的书写要求,护理程序的概念,护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。,护理程序的步骤,以病人为中心的整体护理,护理计划的概念,护士在评估及诊断的基础上，对病人的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明，通过护理计划、可以使护理活动有组织、有系统的满足病人的具体需要。,书写护理计划的过程,排列护 理诊断 的顺序,确定预 期目标,制定护 理措施,护理计 划成文,护理计划书写原则,情感、尊重的需要,疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑,气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险,先急后缓，先重后轻,如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！,评估护理程序的基础,。,范 围,初始评估已体现,1、认知感受型态,2、皮肤黏膜,3、呼吸系统,4、循环系统,5、神经系统,6、消化系统,7、泌尿系统,8、肌肉骨骼系统,护 理 查 体 内 容,1、认知感受型态评估,感受性 认知过程,感觉,2、皮肤黏膜评估,3、呼吸系统评估,呼 吸 系 统,呼吸音,肺部 情况,节律,深浅,呼吸 状态,4、循环系统评估,脉搏 心率 心律 血压 微循环情况,5、神经系统评估,意识 瞳孔 反射 定向力,大便性质 腹疼 腹泻 腹胀 便秘 腹水 肠鸣音,6、消化系统评估,7、泌尿系统评估,尿失禁 尿潴留 尿液性质 尿量,8、肌肉骨骼系统评估,肌张力 肌力 步态 关节活动度,护理诊断,在评估的基础 上分析服务对 象的健康问题 及引起健康问 题的原因,护理诊断的分类,现存的护理诊断：患者正感到的不适或存在的反应。例如：焦虑、气体交换受损等。 潜在的护理诊断：患者目前尚未出现问题，但有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。“有的危险” 健康的护理诊断 综合的护理诊断,护理诊断的组成部分,名称健康问题(P)（排便异常） 定义症状或体征(S)（便秘） 诊断依据：主要依据和次要依据。 例如：便秘的主要依据“粪便干硬，每周排便三次；”次要依据“肠鸣音减少”。 相关因素(E)（与生活方式改变有关）,护理诊断的构成,PES公式： 排便异常（P）：便秘（S）：与生活方式改变有关（E） P+E S+E,确定预期目标的注意事项,目标应以患者为中心 目标应有明确的针对性：一个预期目标只能针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个预期目标 目标应切实可行 目标应具体,目标应有时间限制 目标必须有据可依 潜在并发症的目标书写：并发症被及时发现并得到及时处理。,护理措施的分类,独立性护理措施：护士运用护理知识和技能课独立完成的护理活动。 合作性护理措施：护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动。 依赖性护理措施：护士执行医嘱的护理活动。,护理措施必须具有一定的理论基础； 护理措施应有针对性； 护理措施切实可行； 护理措施应保证病人的安全； 护理措施要具体细致、有指导性； （具体时间、具体做什么、怎么做）,制定护理措施的注意事项,实现的三种程度： 1、预期目标完全实现； 2、预期目标部分实现； 3、预期目标未实现。,预期目标是否实现护理评价,谢谢！,