护理安全屏障

护理安全屏障设计与应用,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,可避免不良事件,3.7%-16.6%,35%-50%,163-755万,2005,国内外医疗不良事件现状,2004年全国不良 事件发生例次,65-310万,35%-50%,James Killingsworth WHO 全球患者安全联盟J .中国医院.2005，9（12）：2-3,香港医院注射错误致患者死亡,香港护士给婴儿注射过期疫苗,西安交大8名新生儿死亡事件,戴头盔上班到底为那般？,医护人员的尊严谁来保障？,患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命,护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。,Simpson RL.Patient and nurse safety :how information teclmology makes a difference J Nurse Admin Q 2005,29(1):97-101,保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全管理屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,护理安全(Patient Safety) 护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,安全管理(Safety Administration) 保证患者身心健康、对各种不安全因素进行 科学、及时、有效的控制。,医疗事故发生的递进模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,2006,2007,工作性质 工作环境 个人因素 病人因素,医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素,人为错误 设备失常,不安全事件,Latent faliure,active,accident,肛管=钢管,Add your text in here,Add your text in here,院内感染,Text,压疮发生,意外跌倒,Text,导管滑脱t,用药安全,环境设施,仪器设备,护士素质,病人不安全事件发生归因分析,病人不安全事件发生归因分析,护士人员编制,1,2,3,护士专业技能,护士职业素质,一、人的因素,影响病人安全的关键因子,病人不安全事件发生归因分析,病人严重超编,1,2,3,生活设施陈旧,保护装置缺乏,二、环境因素,病人不安全事件发生归因分析,能供突然停止,1,2,3,必需设备不足,仪器保障不够,三、设备因素,影响病人安全的关键因子,病人不安全事件发生归因分析,工作流程设计,1,2,3,护士岗位设置,各类风险预控,四、管理因素,病人不安全事件发生归因分析,刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析J.中国护理管理， 2009，9（15）：,护理相关安全事件类型,病人不安全事件发生归因分析,病人不安全事件发生归因分析,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全管理屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,病人安全管理屏障设计与应用,屏障技术 是像屏风那样起到遮挡、护卫作用的一种技术方法。,Click to edit title style,物理 屏障,管理 屏障,声音,光线,电力,规章,制度,监督,物 品,人员培训,病人安全管理屏障设计与应用,病人安全管理屏障,护理安全路径 及应急流程,病人安全网络 化管理模式,护理缺陷 分析系统,护理安全 教育模型,护理失误 补救流程,重大事件 RCA分析,病人安全管理屏障设计与应用,护理安全路径及应急流程,安全网络化管理模式,护理失误补救流程,安全教育模型,聚焦,罗 列,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,寻 根,规 范,验证,方 案,质量问题,鱼刺图找出 末端原因 矩形图或表 计算要因,预先风险计算 柏拉图分析 多元回归分析,头脑风暴 质性访谈 小组讨论,制定工作指南 修订工作标准 形成工作规范,达成共识 改进策略 确定改进措施,改进方案实施 实施效果评价 措施效果验证,RAC分析,海因里希法则,1,29,300,9999-99999,1件大事故,29件小事故,300件小差错,999-9件小问题,20/80原理,操作者知道他怎么做和为什么要这样做？,操作者知道他这样做是否符合规范要求？,操作者知道他不规范操作产生什么后果？,操作者具备对异常情况正确处理的能力？,4个是=个人缺陷 1个否=管理缺陷,病人安全管理屏障设计与应用,建立安全屏障系统,安全标示,安全用具,安全设施,安全环境,病人安全物理屏障设计与应用,高危药品 设障管理,feature,警示标示 目视管理,预警报警 系统,Click to edit title style,病人安全物理屏障,病人安全物理屏障设计与应用,目视管理降低护理风险,目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动。 “看得见的管理” “可视化管理”,运用管理学、生 理学、心理学社会学 等多种知识改善人们 的视觉感知。,目视管理降低护理风险,安全日,365天,打造傻瓜工作现场,目视管理降低护理风险,目视管理常用工具：,目视管理降低护理风险,信号灯、标识牌、流程图、警示线、颜色板,预警及报警装置,预警及报警装置,预警及报警装置,预警及报警装置,屏障分析技术六步骤,辨识屏障,评估屏障的效果,失效屏障评估,辨识危险和设定目标,制定加强屏障的方案,六步骤,分析屏障失效原因,概 述,病人不安全事件归因分析,病人安全屏障设计及应用,案例分析,4,1,2,3,内 容,案例分析,案例1 李宪生，38Y，交通事故后收住ICU病房，行面部及胸部外科手术，因面部创伤上呼吸道堵塞行气管切开插管，营养支持，胸腔闭式引流，两天后于晚21：30转至普通病房，负责他的是新护士王某，口头交接班并熟悉病情，为了不打搅病人休息，把灯光调暗，22：05巡视并静滴抗生素，病人无不适，22：35发现病人严重呼吸困难，快速给氧无效，22：40呼吸停止。,发现 护士将静滴的抗生素输液管接到低压力气管插管的环带 膨胀出口上，使环带过度膨胀，阻塞气道。 原因分析 1、人员少，王护士从另一病区调来新护士，对环境和业 务不熟悉 2、分管病人较多，李先生病情最重 3、静脉导管和插管环带出口无标识，且在同一边，识别 困难 4、病房灯光暗，确认导管困难,案例分析,案例2 1名严重颅脑损伤患者，呼吸机辅助呼 吸，护士在吸痰过程中患者突然死亡， 引发严重护患纠纷。,案例分析,1、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时 不能深层吸痰 2、导管材质对呼吸道的刺激 3、呼吸机使用模式：PEEP可使颅内压升高,案例分析,Thank You!,