营养系列量表x

附件一：患者-般情况调查表编号日期请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我 们将绝对保密。10、家庭住址：以下条目由责任护士填写1、姓名2、性别：男女3、年龄：岁4、民族：族5、婚姻状况：未婚已婚 离异丧偶6、最高教育程度：未上过学小学初中高中或中专大学或以上7、联系电话：8、QQ号或微信号：9、习惯睡觉时间：19:00 以后 20:00以后21:00以后22:00以后23:00以后11、疾病诊断：12、手术方式：13、临床分期：14、病理结果：15、是否做基因检测：是结果否16刀口愈合情况：一期愈合二期愈合三期愈合17营养状/兄：良好一般差、18自理能力：不能自理部分自理完全自理19心理状态：良好焦虑抑郁恐惧20家庭经济状况：好一般差21家庭支持：好一般差22疼痛分级：0级I级II级III级23出院时间：24、疾病转归：治愈好转自动出院25出院后照顾者：独居与家人居住、26、门诊复诊时间:附件二：住院病人营养风险筛查表病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄:（一）营养受损评分小结：分项目是否评分评分标准BMl18.5 （3 分）若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按 ESPEN 2006）,即 5%是在：3个月内（1分）；2个月内（2分）；1个月内（3分）在最近1周内有膳食 摄入减少？较从前减少：25%-50%（1分）50%-75%（2 分）75%-100%（3 分）注：小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为O 分（二）疾病严重程度评分小结：分NRS 2002列出了有文献支持的疾病诊断否是评分营养需要量轻 度增加髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化CoPD，血液透析，糖尿病1营养需要量中 度增加腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病2营养需要量重 度增加颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE10分）3:（1）对于符合匕述列出的明确诊断者，则无需评价下表。（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。疾病程度严重否是评分轻度 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增 加，但可以通过口服和补充来弥补。1中度患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营 养得到恢复。2重度患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支 持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小 结 得 分为O分。（三）年龄评分评分标准：年龄 9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持附件四：患者术后营养管理评价指标记录表病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄:疾病诊断：手术方式：返回病房时间：出院时间：1体验指标：患者术后饥饿感：无轻度中度重度患者术后口渴感：无轻度中度重度患者术后咽喉不适感：无轻度中度重度2. 康复指标：平均住院日：首次排气时间：（小时）随访复查时间：3. 实验室指标：出院前一天血清白蛋白水平：g/L4. 并发症指标：患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：是否护士签名：记录日期：附件五：护理服务质量满意度调查表住院患者护理服务满意度调查表尊敬的病友/家属：您好！为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范工程活 动，不断完善和提高护理服务质量，请您对我们的工作给予客观、真实的评价，非常感谢 您的支持与配合！请您在所选择的项目上打“5”。项目满意基本满 意不满意5分4分1分1、当您入院来到病房时，护士是否对您热，情接待？2、您在住院期间，是否知道你的主治医生主管护士是谁？3、护士有给您介绍呼叫器的使用方法、病床操作方式、卫浴设 施 吗？4、住院期间护士能主动帮助、指导您保持个人清洁卫生吗？5、您在住院期间床单、被套、病人服能保:持清洁整齐吗？6、当您遇到问题或有疑问时，护士对您说话的态度是否亲切？7、当您呼唤护士时，护士是否及时来到？8、护士给您做治疗时，是否事先为您做解释？9、护士给您做护理时，是否耐心细致？10、护士操作时会保护您的隐私吗？11、夜班护士是否定时巡视病房？12、夜班护士对您的服务是否周到？13、护士为您主动提供饮食指导吗？14、护士主动为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事项 吗？15、护士长是否经常深入病房了解情况或征求您的意见16、您对护士长的工作表现？17、您对护士的服务态度？18、您对护士的技术操作水平？19、您对病房的环境满意吗？（清洁、整齐、安静、有序）20、您对护理服务的总体评价？总计您认为哪些护士服务态度好，请写出她们的姓名您认为哪些护士服务态度差，请写出她们的姓名请您留下宝贵的意见和建议: