第3节讲义肺结核

第3节讲义肺结核肺结核肺结核影像检查在结核防治过程中的作用：影像检查在结核防治过程中的作用：X线检查做为普查手段发现病变。线检查做为普查手段发现病变。确定诊断、明确类型、帮助临床分期。确定诊断、明确类型、帮助临床分期。观察动态变化、判定疗效。观察动态变化、判定疗效。CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独到的作用。独到的作用。肺结核肺结核病理改变及演变病理改变及演变基本病理改变：基本病理改变：渗出性病变渗出性病变增殖性病变增殖性病变变质性病变变质性病变肺结核肺结核病理改变及演变病理改变及演变病理演变：病理演变：干酪样坏死：渗出干酪样坏死：渗出凝固性坏死凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。空洞。结核的愈合：结核的愈合：消散：消散：纤维化：纤维化：钙化：钙化：肺结核肺结核临床表现临床表现可无任何临床症状：可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。伴随肺外症状：相应部位临床表现。在肺结核的诊断方面应重视与结核病人的接触史。痰中找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核可靠的根据。结核菌素反应阳性对于小儿肺结核诊断有价值。易感人群：对结核菌无免疫力；有些活动性肺结核与糖尿病有关系，因此询问有关糖尿病史有助于肺结核的诊断 肺结核肺结核临床分期临床分期进展期：进展期：新发现活动性病变；新发现活动性病变；病变较前增大增多；病变较前增大增多；新出现空洞或空洞增大；新出现空洞或空洞增大；痰内结核菌阳性。痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。以上任意一项都属进展期。肺结核肺结核临床分期临床分期好转期：好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小；病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转阴连续痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。检查。稳定期：稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；个月以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。年，连续阴性，则为临床痊愈。肺结核肺结核临床分型临床分型（19981998年）年）型：原发型肺结核型：原发型肺结核型：血型播散型肺结核型：血型播散型肺结核 型：继发型肺结核型：继发型肺结核型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎型：其他肺外结核病型：其他肺外结核病肺结核肺结核影像表现影像表现原发型肺结核：原发型肺结核：原发综合征：肺野内圆形或片状模糊影，多原发综合征：肺野内圆形或片状模糊影，多位于上叶下部或下叶上部；肺内原发灶、结位于上叶下部或下叶上部；肺内原发灶、结核性淋巴管炎、纵隔淋巴结形成核性淋巴管炎、纵隔淋巴结形成哑铃状哑铃状。结合临床与炎症鉴别结合临床与炎症鉴别胸内淋巴结结核：纵隔及肺门淋巴结增大，胸内淋巴结结核：纵隔及肺门淋巴结增大，右侧气管旁淋巴结增大多见。右侧气管旁淋巴结增大多见。原发肺结核胸内淋巴结结核肺结核肺结核影像表现影像表现血行播散型肺结核：血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核“三均匀三均匀”大小、密度、大小、密度、分布分布亚急性或慢性亚急性或慢性：“三不均匀三不均匀”血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核亚急性血行播散肺结核继发型肺结核浸润性肺结核空洞结核球干酪样肺炎肺结核肺结核影像表现影像表现浸润型肺结核：属继发性浸润型肺结核：属继发性多发生于两肺尖及锁骨上下区、下叶背段可多发生于两肺尖及锁骨上下区、下叶背段可见斑片或云絮样模糊影，肺内可见播散灶见斑片或云絮样模糊影，肺内可见播散灶结核空洞性病变：肺野内规则或不规则空洞，结核空洞性病变：肺野内规则或不规则空洞，周围可见索条、新旧不一播散灶，。纤维化周围可见索条、新旧不一播散灶，。纤维化可造成肺门移位可造成肺门移位肺结核肺结核影像表现影像表现继发型肺结核：继发型肺结核：结核球：上叶尖后段、下叶背段，多为结核球：上叶尖后段、下叶背段，多为23cm，密度较均、内可见钙化，周边可见密度较均、内可见钙化，周边可见卫星灶，内部坏死引流形成空洞卫星灶，内部坏死引流形成空洞干酪性肺炎：肺叶、肺段分布为主的斑片干酪性肺炎：肺叶、肺段分布为主的斑片影，密度不均，同侧肺野或对侧可见支气影，密度不均，同侧肺野或对侧可见支气管播散管播散,需要与肺炎鉴别。需要与肺炎鉴别。干酪样肺炎，肺内播散肺结核肺结核影像表现影像表现慢性纤维空洞型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两个肺野一个肺野或两个肺野广泛的纤维索条广泛的纤维索条病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病合并肺心病肺结核肺结核影像表现影像表现结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：结核性干性胸膜炎：结核性干性胸膜炎：无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音影像：影像：胸部可无异常表现胸部可无异常表现患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝肺结核肺结核影像表现影像表现结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎游离性少量胸腔积液；游离性少量胸腔积液；中等量至大量胸腔积液；中等量至大量胸腔积液；局限性积液：局限性积液：“肺底积液肺底积液”、“胸壁包裹积胸壁包裹积液液”、“叶间积液叶间积液”。并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。液气胸。晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现直径大于直径大于4cm以上的结核瘤：以上的结核瘤：多灶融合可有分叶（多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带）；胸膜粘连带（18%）、）、“卫星灶卫星灶”、“病灶内部密病灶内部密度度”不均、钙化。不均、钙化。CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。对诊断及鉴别诊断有帮助。需与肺癌鉴别：需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见；周边癌常见；卫星灶、内部钙化、溶解区；发生在上叶尖卫星灶、内部钙化、溶解区；发生在上叶尖后段、下叶背段也有一定参考意义后段、下叶背段也有一定参考意义不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现肺段、肺叶阴影：肺段、肺叶阴影：多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大。结肿大。与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现特殊形态的空洞：特殊形态的空洞：薄壁空洞内有液平面薄壁空洞内有液平面空洞内有球形内容物空洞内有球形内容物较大厚壁空洞：无典型癌性空洞的壁结节较大厚壁空洞：无典型癌性空洞的壁结节不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现两肺多发大小不等片状阴影两肺多发大小不等片状阴影结合临床病史及实验室资料、结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌。痰检结核菌。不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大纵隔、肺门淋巴结增大支气管内膜结核支气管内膜结核老年人肺结核：表现不典型老年人肺结核：表现不典型斑片影、斑片影、肺叶肺段影、纵隔或肺门肿块。症状不肺叶肺段影、纵隔或肺门肿块。症状不典型、部分与糖尿病相关。典型、部分与糖尿病相关。支气管内膜结核肺结核肺结核鉴别诊断：鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别：球形影与周围型肺癌鉴别：肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）移瘤、炎症）小结小结好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。检、支气管镜检查。结核球与周围型肺癌鉴别结核球周围型肺癌好发部位上叶尖后段、下叶背段肺任何部位大小23cm多见4cm以上多见形态无分叶或波浪样边缘有分叶者常见边缘光滑常见毛刺密度钙化或空洞均匀卫星灶多见无肺结核与中央型肺癌、慢性肺炎的鉴别诊断 肺结核中央型肺癌慢性肺炎好发部位上叶尖后段、下叶背段任何部位右上叶、右中叶、左舌叶叶、段支气管狭窄或梗阻很少见常见很少见密度可不均匀，有空洞或钙化均匀可不均匀，有蜂窝状影像或空洞纵隔或肺门淋巴结增大少见可见少见病程1年以上多见36个月多见36个月多见