人卫第九版外科总论 普外科课件 第六章 第五、六节

作者:黄宇光、闵苏单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院第六章麻醉第一节 绪论第二节 麻醉前准备和麻醉前用药第三节 全身麻醉第四节 局部麻醉第五节 椎管内麻醉第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理重点难点熟悉了解掌握局麻药常用剂量（及其范围）常用局麻技术、局麻药毒性反应的表现、预防和处理原则神经阻滞、椎管内麻醉的实施原则熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治椎管内麻醉第四节蛛网膜下隙阻滞（spinalblock，简称腰麻）硬膜外间隙阻滞（epiduralblock）腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia）外科学第9版概念棘上韧带、棘间韧带和黄韧带（一）脊柱和椎管外科学第9版一、椎管内麻醉的解剖基础（二）韧带（三）脊髓、脊膜与腔隙1.脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，并随年龄增长而逐渐上移2.脊髓的被膜从内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜颈椎颈椎胸椎胸椎腰椎腰椎骶椎骶椎尾椎尾椎软脊膜软脊膜蛛网膜蛛网膜硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜下间隙下间隙硬脊膜硬脊膜外间隙外间隙脊膜与腔隙椎管骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位时的重要解剖标志外科学第9版一、椎管内麻醉的解剖基础（五）骶管（六）脊神经1.脊神经共31对：颈神经（C）8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对和尾神经（Co）1对；脊髓的被膜从内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜2.各种神经纤维粗细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感纤维（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管（一）脑脊液1.麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围2.阻滞先后顺序：交感神经，感觉神经，运动神经外科学第9版二、椎管内麻醉的机制及生理（二）药物作用部位（三）麻醉平面与阻滞作用1.成人总容积约120150ml，在脊蛛网膜下隙内仅2530ml2.pH为7.35，比重1.0031.009椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根（四）椎管内麻醉对生理的影响外科学第9版二、椎管内麻醉的机制及生理1.对呼吸的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要2.对循环的影响低血压心动过缓3.对其他系统的影响恶心、呕吐、尿潴留等（一）分类1.给药方式：单次法和连续法2.麻醉平面：阻滞平面达到或低于T10为低平面，高于T10但低于T4为中平面，如高至T4或以上为高平面腰麻（须警惕其安全可控性差）3.局麻药液的比重：根据所用药液的比重高于、等于、低于脑脊液比重情况，分别称为重比重、等比重、轻比重腰麻外科学第9版三、蛛网膜下隙阻滞局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞（二）腰麻穿刺术体位：一般取侧卧位，鞍区麻醉常为坐位穿刺点：成人一般选L34间隙定位：在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙穿刺方法：直入法侧入法外科学第9版三、蛛网膜下隙阻滞穿刺体位1.普鲁卡因常将普鲁卡因150mg溶解于5%葡萄糖溶液或脑脊液3ml中，配制成5%普鲁卡因重比重液，作用时间为11.5小时2.丁卡因常将1%丁卡因溶液1ml(10mg)，加10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱溶液各1ml，配制成1：11重比重溶液。起效时间510分钟，作用时间22.5小时3.布比卡因常用剂量为815mg。常用浓度为0.5%0.75%的布比卡因2ml，加10%葡萄糖溶液1ml配成重比重溶液，起效时间和作用时间与丁卡因类似（三）腰麻常用药外科学第9版三、蛛网膜下隙阻滞影响麻醉平面的因素很多，如局麻药药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高如这些因素不变，则其他重要影响因素包括：1.穿刺间隙2.病人体位3.注药速度（四）麻醉平面的调节外科学第9版三、蛛网膜下隙阻滞1.术中并发症（1）血压下降（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐2.术后并发症（1）腰麻后头痛（2）尿潴留（3）腰麻后神经并发症：脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征（4）化脓性脑脊膜炎（五）并发症外科学第9版三、蛛网膜下隙阻滞1.适应证：腰麻适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等2.禁忌证：中枢神经系统疾患；凝血功能障碍；休克；穿刺部位有皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作（六）适应证和禁忌证外科学第9版三、蛛网膜下隙阻滞穿刺棘突间隙的选择：见表硬膜外穿刺方法：直入法和侧入法穿刺针到达硬膜外间隙的判断：阻力消失法毛细管负压法：导管留在硬膜外间隙的长度：34cm（一）硬膜外穿刺术外科学第9版四、硬脊膜外阻滞手术部位手术名称穿刺棘突间隙(插管方向)颈部甲状腺、颈淋巴系手术或(向头)上肢双侧手术、断肢再植术7(向头)胸壁乳房手术T4(向头)上腹部胃、胆囊、脾、肝、胰腺等手术T89(向头)中腹部小肠手术T910(向头)腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T1011(向头)下腹部阑尾手术T1112(向头)盆腔子宫、直肠等手术T12，L45(均向头)，双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节等手术L12(向头)下肢大腿手术L23(向头)小腿手术L34(向头)会阴肛门、会阴部手术L34(向尾)或骶管阻滞穿刺棘突间隙的选择利多卡因：1.5%2%浓度，起效时间58分钟，作用维持时间约1小时左右丁卡因用：0.25%0.33%浓度，起效时间1020分钟，维持时间1.52小时布比卡因：0.5%0.75%浓度，起效时间710分钟，维持时间23小时罗哌卡因：0.75%浓度，起效时间710分钟，维持时间23小时注药方法：试验剂量追加剂量（二）常用局麻药和注药方法外科学第9版四、硬脊膜外阻滞硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性影响平面的主要因素有：局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式病人情况此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响（三）麻醉平面的调节外科学第9版四、硬脊膜外阻滞1.术中并发症（1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia,TSA）硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象临床表现：注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止治疗：面罩加压给氧，紧急气管内插管人工呼吸，加速输液，血管加压药维持循环稳定预防：必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药（四）并发症外科学第9版四、硬脊膜外阻滞1.术中并发症（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐（四）并发症外科学第9版四、硬脊膜外阻滞2.术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿及早诊断，8小时内行椎板切开减压术（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断（四）并发症外科学第9版四、硬脊膜外阻滞硬膜外血肿T1+T2磁共振扫描1.最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术2.还用于颈部、上肢和胸壁手术禁忌证与腰麻相似：1.穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等2.对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎（五）适应证和禁忌证外科学第9版四、硬脊膜外阻滞外科学第9版五、骶管阻滞六、蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞（自学）（自学）麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理第六节重点难点熟悉了解掌握全麻后苏醒延迟的常见原因和处理，术后低血压、高血压、心律失常和心肌缺血的常见原因麻醉期间呼吸监测和循环监测的方法，控制性降压的管理麻醉期间和麻醉恢复期的监测内容，恶心呕吐的防治外科学第9版麻醉期间的监测和管理呼吸监测和管理循环监测和管理控制性降压体温的监测和管理其他麻醉恢复期的监测和管理监测全麻后苏醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定恶心呕吐的防治（一）呼吸监测和管理外科学第9版一、麻醉期间的监测和管理1.呼吸功能正常（1）维持动脉血氧分压（PaO）、二氧化碳分压（PaCO）和pH在正常范围内（2）这三项指标也是衡量呼吸管理是否合理的主要参数2.保持自主呼吸的病人（1）观察其呼吸运动的类型，呼吸的幅度、频率和节律（2）同时观察病人的口唇黏膜、皮肤及手术野出血的颜色（3）麻醉期间必须持续监测SpO3.控制呼吸的病人：监测潮气量、呼吸频率、气道压以及PETCO，必要时查动脉血气分析外科学第9版（二）循环监测和管理1.麻醉期间应常规监测心率、血压和心电图，每隔510分钟测定和记录一次血压、心率、脉搏等参数，并记录手术重要步骤、出血量、输液量、输血量、尿量及用药等2.麻醉期间引起循环功能障碍的可能原因：外科疾病和并存疾病的病理生理改变，麻醉的影响，手术对循环的影响等管理：1.麻醉期间维持充足的有效循环血容量2.根据病情和手术要求及时调节麻醉深度，必要时可应用血管活性药物来支持循环功能第一部分麻醉期间的监测和管理（三）控制性降压外科学第9版1.定义：为了降低血管张力以便施行手术，或减少手术野的渗血以方便手术操作，麻醉期间需要利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，称为控制性降压2.注意：必须严格掌握适应证和目标血压，并在降压期间加强监测，维持正常的循环容量，维持各组织脏器的正常灌注和氧供3.禁忌：有严重器官疾病以及酸碱平衡失调、低血容量、休克及严重贫血者，禁忌行控制性降压4.降压幅度：术前血压正常者，应控制收缩压不低于80mmHg，或平均动脉压在5065mmHg之间；或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血等情况进行适当调节第一部分麻醉期间的监测和管理外科学第9版（四）体温的监测和管理1.小儿术中更容易发生体温异常2.术中的体温监测部位通常采用鼻咽温，某些情况下还应监测中心体温3.常用的术中保温措施包括温毯、暖风机、输液加温等4.某些手术需要将体温降低到一定程度，以降低机体代谢、保持或延缓细胞活动 浅低温 （3235）适用于脑复苏病人及神经外科手术，可以延长阻断脑循环的时间、降 低颅内压、减轻脑水肿 中低温 （2631）适用于短小的心脏手术，或大血管手术必须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能 深低温 （25以下）常与体外循环配合来进行复杂的心内手术第一部分麻醉期间的监测和管理（五）其他外科学第9版1.麻醉期间还应密切观察病人的全身情况2.非全麻病人应注意神志和表情的变化3.注意电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能的监测和维持第一部分麻醉期间的监测和管理严重低血压和缺氧时，可出现表情淡漠和神志突然丧失局麻药中毒时，可出现精神兴奋症状，严重者可发生惊厥外科学第9版（一）监测二、麻醉恢复期的监测和管理1.常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO22.手术较大者，不管是全麻还是区域麻醉，术后都应常规吸氧3.全麻后病人要注意其神志恢复的情况和速度4.椎管内麻醉者应密切观察其阻滞部位感觉和运动的恢复情况麻醉恢复期潜在的危险性不亚于麻醉诱导期，应重视麻醉后恢复室（postanesthesiacareunit,PACU）的建立和管理外科学第9版（二）全麻后苏醒延迟的处理处理第二部分麻醉恢复期的监测和管理全麻药的残余作用麻醉期间的并发症常见原因首先维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧术后长时间不苏醒，应进一步检查原因，针对病因治疗外科学第9版（三）保持呼吸道通畅1.麻醉恢复期非常容易发生呼吸道梗阻等严重呼吸系统并发症，应密切观察首先必须保证病人的呼吸道通畅并吸氧必要时应托下颌、置入口/鼻咽通气道、面罩辅助通气或气管内插管同时还应检查和处理病人的血压和心率2.一旦发生呼吸事件第二部分麻醉恢复期的监测和管理外科学第9版（四）维持循环系统的稳定1.术后低血压的常见原因(1)低血容量(2)静脉回流障碍(3)血管张力降低(4)心源性2.术后高血压的常见原因第二部分麻醉恢复期的监测和管理(1)术后疼痛，膀胱尿潴留，病人躁动不安或呕吐(2)低氧血症和（或）高碳酸血症(3)颅内压升高，低体温或用药错误(4)基础高血压，尤其是术前停用抗高血压药的病人外科学第9版3.术后心律失常的常见原因缺氧、高碳酸血症、疼痛、电解质失衡、心肌缺血、药物、酸碱失衡等4.术后心肌缺血的常见原因低氧血症、贫血、心动过速、低血压和高血压（五）恶心呕吐的防治1.常见原因：全麻（尤其以吸入麻醉药为主、麻醉时间较长者），麻醉期间应用麻醉性镇痛药2.对于已发生的恶心呕吐，应首先考虑和治疗可能的病因3.止吐药应早期应用，如昂丹司琼、氟哌利多和地塞米松等第二部分麻醉恢复期的监测和管理根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞，硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞，统称椎管内麻醉椎管内麻醉对呼吸的影响，取决于阻滞平面的高度；可引起低血压、心动过缓；诱发恶心、呕吐及尿潴留等腰麻术后并发症包括腰麻后头痛、尿潴留、腰麻后神经并发症及化脓性脑脊膜炎等硬脊膜外间隙阻滞并发症包括全脊椎麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等椎管内麻醉禁忌证包括凝血功能障碍、休克、穿刺点皮肤感染、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等