医疗保险政策解读.ppt

桓台县人民医院 医保工作会议 2015.10.10,01,医保患者出院流程,06,10,现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施,医疗保险报销比例,医保患者入院流程,03,城乡居民大病报销,02,蛋白及丙球的使用,07,医疗保险付费方式,08,目前我院存在的实际情况,09,外伤审批,04,05,医疗保险政策解读 基本医疗保险制度,原 城镇居民 基本医疗保险制度,原 新型农村合作 医疗制度,医疗保险政策解读 基本医疗保险制度,个体经济组织,失业人员,企业,机关事业,自由职业者,医疗保险政策解读 一、报销比例,城镇职工,注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。,人员类别,医疗保险政策解读 一、报销比例,注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。,医疗保险政策解读 二、城乡居民大病报销,自2015年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用 （基本统筹报销后自负部分+起付线）,一个医疗年度内 城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿,医疗保险政策解读 二、城乡居民大病报销举例,病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神经外科住院， 共产生医疗费用55109.64元 该病人缴纳城乡居民医疗保险一档, 即按70%的报销比例。,医疗保险政策解读 三、医保患者入院流程,医疗保险政策解读 四、外伤审批,外伤登记表,住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处 确认后 即可进行报销,住院处,联网窗口,医保外伤病人持 住院证、病人身份证 到住院处办理住院手续后领取 外伤性疾病登记表 由主治医师据实填写 科主任核实后签字确认 病人3日内将 登记表 门诊病历复印件 身份证复印件 社保卡 一并交到住院处联网窗口进行联网登记,门诊病历复印件,身份证复印件,社保卡,住院证,病人身份证,医疗保险政策解读 四、外伤审批,主治医师在填写外伤登记表时，应详细如实填写 外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。,医疗保险政策解读 四、外伤审批,在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录， 不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒” 及“从高处跌落”等含糊记录。,医疗保险政策解读 五、生育审批,生育审批表,住院处将 所交材料 以图片形式 上传到医保处 确认后 即可进行报销,住院处,联网窗口,生育病人持 住院证、病人身份证 到住院处办理住院手续 领取生育审批表 自行填写 3日内将 审批表 身份证复印件 准生证复印件 诊断证明 社保卡 一并交到住院处联网窗口进行联网登记,身份证复印件,准生证复印件,社保卡,住院证,病人身份证,诊断证明,医疗保险政策解读 五、生育审批,事业单位工作人员 个体 城乡居民,符合生育审批人员：,企业工作人员报生育保险 女方为城乡居民，同时男方有生育保险，可以二选其一,有关生育保险：,可到 户口所在地 村委/计生办 开据 生育证明,符合生育条件 但无准生证的：,注意事项,医疗保险政策解读 六、医保患者出院流程,所有预交金收据,社保卡,办理 出院结算,住院处,结算窗口,已联网的 医保患者 持所有预交金单据、社保卡 到住院处结算窗口， 办理出院结算。,注：2015年7月1日起，所有医保病人必须用社保卡联网、结算,医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用,血浆白蛋白25g/l 并伴有 低蛋白血症 临床表现,急性颅脑损伤引起颅内压升高 72小时内使用的,病历复印件 （白蛋白化验单）,明细,诊断证明,血浆白蛋白住院联网程序中不予报销， 需经医保处审核后手工报销。,医疗保险政策解读 七、蛋白及丙球的使用,人免疫球蛋白（丙球） 住院联网程序中 不予报销 需经审批 符合政策后 给予手工报销,具体标准为： 限 儿童重症 病毒感染,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 1 . 总额控制结算,总控费用目前是全国推广 使用的结算方式,采取 以收定支 收支平衡 略有结余 的原则,总控费用 等于住院医保病人总费用 减去 单病种结算费用 减去 据实结算费用 减去 恶性肿瘤结算费用,对医疗机构来说 是以定点医院历史费用数据 （一般为两年） 和医保基金预算为基础 进行指标的测算,报销比例,次均费用,人头人次比,需要注意的指标,逐年上升的趋势,住院总费用除以 本期住院总人次,本期住院总人次 除以住院总人数 增减要合理,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 1 . 总额控制结算,血液透析（肾透析）、乳腺肿瘤微创手术， 此类病人在出院时按相关规定结算,单病种结算是指以单个病种或治疗方式 为核算单位的医保结算管理方式， 目前我院实行的经医保付费的单病种有：,不占用总控指标,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 2 . 单病种结算项目,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式,单病种结算项目表,简单说就是 医院给病人报销多少钱 医保给医院多少钱,符合据实结算范围的费用 不占用总控指标,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 3 . 规定病种结算项目,据实结算种类较多，有12种算,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 3 . 规定病种结算的12种项目,冠状动脉球囊扩张 及支架植入术,心脏导管射频消融术,心脏永久起搏器安装术,冠状动脉搭桥术,心脏瓣膜置换术,人工全髋（半髋） 关节置换术,人工膝关节置换术,人工肩关节置换术,开颅手术,血管支架植入术,胆道支架植入术,食管支架植入术,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 3 、 规定病种结算项目,高 值 耗 材 的 使 用 要 求：,定点医疗机构应根据 参保人员的病情 和经济承受能力 在保证医疗安全 和质量的前提下 选择使用 价格适中 的医用材料,要充分尊重参保人知情权 充分告知高值医用材料的 价格、性能及其他事项 使用高值医用材料必须经 参保人本人、监护人或家属 知情同意后方可使用 否则费用将由医院承担,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式,高值耗材限价表（部分）,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式,例： 假如一名在职职工 住院期间使用了一个吻合器我院收费5000元,高值耗材报销：最高支付限额80%报销比例,高值耗材限价举例,恶性肿瘤结算定额也因医院级别而不同 二级医院的定额标准为12000元,不占用总控指标,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 4 、 恶性肿瘤结算项目,恶性肿瘤治疗是指 对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人 实施手术或化疗、放疗治疗方式的总称 符合上述治疗方式的 纳入恶性肿瘤结算范围,但是假如一恶性肿瘤病人 不因恶性肿瘤治疗住院 则发生的医疗费用 不属于恶性肿瘤结算范围,全年实际平均费用（全年恶性肿瘤总费用/全年总人次） 在规定定额以内的， 医院平时扣除费用全部返还,定额标准的120%实际平均费用定额标准 医保负担70%，医院负担30%,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 4 、 恶性肿瘤结算项目,定额标准的150%实际平均费用定额标准的120% 医保负担30%，医院负担70%,实际平均费用定额标准的150% 全部由医院承担,清算政策：,市、县离休人员 每人每年的 定额指标为 29981元,现签约我院的 有166名县离休人员 和13名市离休人员,医疗保险政策解读 八、医疗保险付费方式 5. 离休人员费用结算,截止 2015年2季度底 已超支约150万元,超支部分将由医院负担25%,截止到2015年6月底 职工实际人数为277人 超约41万,分析原因： 职工人数少，每次住院 花费的费用较高， 较难摊低平均费用。,医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 1 、恶性肿瘤病人费用,恶性肿瘤 病人,截止到2015年6月底 居民实际人数为716人 总计未超,分析原因： 居民人数多， 且花费费用较低， 平均费用较易摊低,经过各科室的努力，情况大有好转,7-9月份余200000 但仍超支210000,医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 1 、恶性肿瘤病人费用,本年度还余3个月， 如果各科室继续控制好费用， 我们就可以把超支数弥补回来,医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 2 、我院的总控费用,市医保处 自2008年对职工的医疗费用进行费用总控， 有滚动结余，但是结余数越来越少,自2015年对居民的医疗费用进行费用总控， 居民基金从新农合整合开始就是负结余,职工和居民使用各自的总控指标，不能混用,医疗保险政策解读 九、目前为止，我院存在的实际情况 2 、我院的总控费用,2015年，市医保处给我院分配的总控指标：,职工总控为4010万，每月为334万元； 居民总控为10710万，每月为892.5万元,截止到2015年8月底， 职工：扣189万； 居民：扣403万,01,02,03,医疗保险政策解读 十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：,1. 自费药品的使用：显而易见，影响了报销比例,2. 高值耗材的使用： 使用高值耗材数量多，价格高， 既加重了病人负担，降低了报销比例， 又增加了次均费用。,3. 高价药品的使用,01,02,医疗保险政策解读 十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：,为了优化各项医保指标（报销比例、次均费用，人头人次比）， 实现医保病人费用的合理、有序增长，近期医院采取了以下措施：,1、8月27日起，停止办理“门诊费用转住院”的业务 （原因：2014年转帐合计430万元，占用了住院的总控指标）；,2、9月2日起，病房的包间费不再计入住院费用， 改由门诊收款处交费。 （原因：报销比例是一个非常重要的指标 ) 下一步还要继续采取措施，进一步提高报销比例。,01,02,感谢您的聆听,