医疗质量管理制度 一

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量管理制度 一 第一篇：医疗质量管理制度一成安县中医院 门诊处方及用药管理制度 一、门诊处方制度 （一）处方标准与处方领取、保管制度 1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。 （1）前记。包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （2）正文。以rp或r标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。 （3）后记。医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 2.处方颜色 （1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注。“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 （5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。 3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。 4.处方领取与保管、销毁： （1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。 （3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 1（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。 （二）处方权与处方开具 1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。 2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。 5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 （三）处方调剂 1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。 2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调 -2为提高处方质量，促进合理用药，根据处方管理办法，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。 1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。 2.处方评价方法： （1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写卫生部公布的处方评价表，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。 （2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内进行公布。 二、处方注意事项 （一）药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。 （二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。 （三）处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。 （四）处方内容应包括。医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。 （五）处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。 （六）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明 -4 成安县中医院 抗菌药物使用分线分级管理制度 为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。 一、抗菌药物分级原则 （一）第一线药物。抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 （二）第二线药物。抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 （三）第三线药物。疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。 各医疗机构应根据医院具体情况制订 一、 二、三线药物名录，并定期调整、更新。 二、抗菌药物分级使用管理 （一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。 （二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。 （三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关 -6 成安县中医院 护理交接班制度 一、目的 保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。 二、要求 （一）交接班要求 1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。 2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。 4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。 5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。 6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。 （二）交班方式 1.书面交班。每班书写护理记录单，进行交班。 2.口头交班。一般患者采取口头交班。 3.床边交班。与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。 （三）交班内容 1.病人动态。包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。 -8 成安县中医院 医疗查对制度 一、医嘱查对制度 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。 （一）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。 （二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。 （三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。 二、服药、注射、输液查对制度 （一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 （二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。 （四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。 （五）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。 三、输血查对制度 （一）抽血交叉配血查对制度 1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。 2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 -10 成安县中医院 护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工 作的正常进行。 二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。 四、内服、外用药品分开放臵、瓶签清晰。 五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。 九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十一、严格执行手术确认制度与工作流程。十 二、严格执行消毒隔离制度。十 三、认真执行危急值报告制度。 十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。附件1 坠床/跌倒/压疮防范制度 一、病房与过道设臵安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。 -12中危导管至少每班评估一次，有情况随时评估低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估 （三）记录。评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护理记录不必重复；发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。 （四）上报要求。高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。 三、导管标识 高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。附件3 患者身份识别制度 一、护理人员应严格执行查对制度，急诊危重及住院患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性。 二、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。 三、为患者实施任何护理操作前，实施者应亲自与患者或家属沟通，确认患者身份，并请患者自己说出姓名，确保对患者实施正确的治疗。 四、在重危患者转运及转科、全麻四类手术病人转运时使用重危患者转运交接单，认真识别患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。 -14 成安县中医院 抢救工作制度 一、目的 及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。 二、要求 （一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。 （二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。 （三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。 （四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。 （五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 （六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放臵，标记清楚。定位、定量放臵，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 （七）做好抢救登记及抢救后的处臵工作。 -16 成安县中医院 供应室质量管理制度 一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。 二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。 三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期（通常7天，霉季5天）。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。 四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg，无菌包体积预真空不超过30cm30cm50cm；下排气不超过30cm30cm25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。 五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。 六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放臵，下送车每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。 七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后，应用超声震荡10分钟，高压水枪、气枪冲洗，专用导丝贯通后清洗机清洗。 八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。 -18 成安县中医院 医院感染管理报告制度 为进一步加强医院感染管理，提高医疗、护理质量，防止医院感染发生，根据医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处臵管理规范，制订本报告制度。 一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。 二、医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源，切断感染途径，保护易感人群，积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡，并详细记录在住院病历首页。 三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时，必须及时报告医院感染管理科，并查找原因，协助调查和执行有效的控制措施。 四、医院感染管理科接到报告，经调查证实，发生以下情形，应立即报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染直接导致患者死亡； （三）由于医院感染导致3人以上人身损害后果。医院感染管理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、感染途径、感染的因素；结合实验室检查结果，制定和组织落实有效的控制措施；及时判断控制措施的效果，并总结经验，制定防范措施。 五、主管院长接到报告，应于12小时内报告当地卫生行政部门，并及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。 六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 -20 成安县中医院 急诊抢救室工作制度 一、实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。 二、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用。非参加抢救人员不得进入抢救室。 三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。 四、一切物品实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。 五、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。 六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 八、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规，严格执行查对制度。 十、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。 十一、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科继续观察。 十二、做抢救室相关工作登记记录工作。 -22了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。 十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。 十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。 十五、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报。因临床需要，医务科或总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。 十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。 十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）做现场评论和初步总结。 十八、急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。 成安县中医院 急诊紧急突发事件处理制度 一、抢救流程：24小时开通急救绿色通道 （一）急危重症。复苏室抢救病情稳定后转eicu、icu、专科病房、抢救室、观察病房等。 （二）创伤外科。严重多发伤急诊手术，手术后转eicu，icu、创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房等。 （三）一般急症。处理后专科病房、观察病房、输液室等。 二、发生紧急突发事件应急反应： 急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的领导。 三、院外紧急外派抢救医务人员 （一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。 （二）急诊抢救人员常规组成。急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安排。 （三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。 四、其他部门配合。各有关部门要备足各类救灾物资。根据灾情，救灾物资的使用，由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。 五、做好相关记录工作及事后总结工作。 -25 （一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。 （二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。 （三）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行asa（americansocietyofanesthesiologists，简称asa）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。 （四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。 （五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。 （六）认真填写术前会诊单。 （七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。 （八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。 三、术后访视制度 （一）一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。 （二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。 （三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。 （四）对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。 （五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。 -27 （三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位臵，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。 （四）凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。 （五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。 （六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。 （七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。 （八）凡发生重大麻醉事故，按医疗事故处理条例第十四条执行，并在24小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。 七、业务学习制度 （一）平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。 （二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。 （三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。 （四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。 （五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。 （六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。 -29后应废弃。 （三）药物及液体 1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃； 2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃； 3.二氧化碳吸收剂碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。 （四）病人及消耗品 需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。 （五）其他 物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。 -31图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。 （二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像学诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。 （三）根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。 （四）技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要及时处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。 （五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。 四、影像质量评价标准 （一）cr、dr影像质量标准1.一般要求 （1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。 （2）照片中的注释齐全、无误，左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放臵铅号码，以分辨前后位或后前位。 （3）用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。成人胸片不小于1114英寸，成人四肢不小于1012英寸。 （4）图像放大比例一致。正位片、侧位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人胸片用1114英寸胶片，放大比例不小于65%。 （5）整体画面布局美观，影像无失真变形。（6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能加以屏蔽。（7）对不同检查部位的影像质量标准参照浙江省放射科管理与技术规范第五章第一节，x片影像标准。 -33 （一）诊断报告书写格式参照浙江省放射科管理与技术规范第七章第一节，诊断报告书写常规。 （二）诊断报告质量评价标准 1.良好的影像诊断报告。书写格式符合放射科管理与技术规范第七章，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。 2.不符合影像诊断报告要求的。影像描述与诊断意见矛盾；书写过于简单；用语不规范；病灶主要征象未描述或描述错误；字迹不清。 六、影像检查过程的质量控制 （一）放射科登记人员 核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告时要再次核对。 （二）检查技术人员 首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。 （三）诊断医师： 核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。 七、相关资料的记录、保存 （一）放射科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。 （二）摄片、ct、mri操作者要签名。增强扫描要记录对比 -35 放射科各项管理制度 一、放射科组织管理制度 （一）实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通x线诊断、ct、mri、介入治疗等）的统一领导和管理。可分设副主任或组长协助科主任工作。 （二）住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习、力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定、定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。 （三）全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。 二、登记室管理制度 （一）根据疾病摄影要求和病人体形正确划价，若对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。 （二）严格核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费标准等项目，并登记记录或将所有资料输入电脑。 （三）为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码或按序列编号。 （四）对申请造影检查患者，详细交代检查前准备事项。 （五）坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好的窗口形象。 三、资料存档保管制度 （一）x线片、x线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。影像资料要双备份保存。 （二）x线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失、破损。 （三）即时查找，明确去向。 -37红灯，备足胶片 （二）检查、清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转情况，包括循环、补液、显影和干燥温度。 （三）洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。打印机每天工作前先reset，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。 （四）定期检查、清洁暗盒有无破损、污迹，并做好记录。 （五）暗室工作人员应随时关灯，非暗室工作人员无特殊情况不得入内。 （六）下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。 七、ct室管理制度 （一）非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。 （二）机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。 （三）工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。 （四）工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生。 （五）维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。 （六）工作人员应爱护公物，托架等ct室一切附属设备应放在指定位臵，不得乱放。 （七）护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。 （八）技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。 （九）随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。 （十）应定期对机器做清洁、ct值校正等日常维护工作，并做好记录。 （十一）所有病人资料应及时保存，防止丢失。 八、mri室管理制度 -39房间内不得随意游走和出入。 （八）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。 十、综合读片制度 （一）设立专门的读片室。 （二）每天上午科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。 （三）值班医师准备读片内容，挑选疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及各种影像检查信息。 （四）读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决的或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，做出最终结论。 （五）记录疑难病例讨论结果。十 一、疑难读片讨论制度 （一）定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。 （二）定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。 （三）重大疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。 （四）专人负责记录疑难读片结果。十 二、影像诊断手术随访制度 （一）明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例的追查。 （二）登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。 （三）定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。 （四）定期统计影像诊断的正确率。十 三、设备专人负责与维修保养制度 （一）设备专人负责制。每台设备由专人负责维修保养工作。 （二）设备定期维护（每三个月进行一次） -41 （八）保证新风机畅通。 十五、介入诊疗围手术期临床管理制度 （一）术前准备 1.建立严格的病房会诊制度，严格掌握介入诊疗的适应症和禁忌症。重大疑难介入手术实行主管领导审批制度。 2.对拟进行介入诊疗的患者，手术医师术前制定完善的诊疗方案，并详细向患者或家属说明本次手术的目的、方法、风险，取得其同意后并签署同意书。 3.术前13天作好相应的术前检查，如心、肺、肝、肾功能，血常规、出凝血时间，对比剂过敏试验、备皮、肠道准备、禁食等工作。做好导管室器械，医疗用品的消毒、灭菌准备。做好各类急救用药，抢救措施的准备。 （二）术中操作 1.手术过程中，介入医师严格遵守各项规范化介入诊疗操作原则与技术，如无菌操作原则，熟练轻柔的操作技术。 2.介入诊疗医师对患者术中的生命体征变化及其意义须十分了解，并掌握各类危急症的急救用药和抢救措施。 3.对于重大手术或有严重心、肺合并症的患者实行介入诊疗术时应与相关临床专科医师密切配合，共同完成手术。 （三）术后处理。 1.手术部位的包扎、压迫止血。 2.24小时内密切观察患者生命体征的变化。 3.按法规、条例严格书写相关病历及诊疗护理记录。 4.针对各类疾病实施介入治疗术后的常规处理。十 六、机房管理及机器操作管理制度 （一）非本科医技人员、严禁操作本科x光机、ct机、mri机、dsa机、洗片机等医疗设备及计算机。 （二）本科医技人员必须先了解影像设备的使用常规，遵守操作规程，经培训合格后，方可独立使用影像设备。 （三）进修、实习人员必须在带教老师指导下，操作机器。 -43患者进入机房的家属须采取必要的防护措施。 7.放射工作者应遵守国家相关规定建立个人健康档案，定时参加体检。工作中必须按规定佩带个人辐射剂量检测计，定时检测并记录入档。禁止超剂量、长时间在辐射环境下工作。 8.放射科工作人员必须具备放射防护培训合格证。 -45 成安县中医院 心电图室工作制度 一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单。须做床旁心电图检查者应在申请单上注明“床旁”两字。申请做急诊心电图者，应由主诊医师直接与心电图室电话联系并急送申请单，心电图室应及时安排检查。 二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步口头报告，当天发正式报告，有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。 三、对申请做运动试验、阿托品试验、心得安试验及食道电生理检查的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处臵准备。 四、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。 五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，定期对科内仪器进行检查调试，并做好使用、维修记录。 六、心电图室应男、女诊室分开，并保持整洁，每日进行清扫和更换卫生被服。室内禁止吸烟，传染病患者原则上应专人负责检查，并做好消毒隔离工作。 -47 九、有计划地组织开展人员培训，建立人员技术档案，不断提高技术人员的业务素质。 十、制订技术质量管理发展计划与工作计划，并组织实施、定期检查。 检验科生物安全制度 一、检验科必须按照国家、省有关生物安全实验室管理规定要求，进行实验室设计建造、合理配臵设备、正确使用装备，严格日常工作管理，确保实验室的生物安全。 二、加强生物安全管理体系建设，落实管理组织机构、工作制度制定、危害风险评估、操作人员配备及检查监督工作。 三、检验科所有参加实验操作的相关人员都应经过生物安全培训并取得上岗资质。 四、检验科应在实验室生物危害评估的基础上建立标准操作程序，实验操作人员须严格按照标准操作程序开展工作，做好个人安全防护。 五、检验科必须使用符合相应生物防护水平等级的设备设施和防护用品。 六、根据相关规定要求进行设备设施、工作环境、污染状态的消毒操作，并做好医疗废弃物无害化处臵。 七、建立健全实验室生物安全意外事件的应急处臵系统，制订针对意外暴露和事故等状况的应急预案。 临床检验危急值报告制度 一、检验科必须建立检验项目危急值报告制度。 二、各医院检验科结合本医院的临床实际，提出检验指标的危急值，由医院医务科广泛征求临床科室意见后确定。危急值设 -49 第二篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中； 二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理； 三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估； 四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作； 五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化； 六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高； 七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育； 八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报； 九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好； 十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。 第三篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5.对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的 核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。 4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。 5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。 6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。 7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。 8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。 9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。 四、医疗质量主要标准与指标 1、医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准 正确性。确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性。主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性。对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准 治愈。病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转。病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准 按照四川省印发的医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、四川省及县级以上医院护理管理规范和四川省预防院内感染的规定的标准评定。 （4）技术操作规程 按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准 按照四川省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度执行。 （6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 2、全院医疗质量主要指标 （1）诊断质量指标 五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。 2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。 3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。 六、医疗质量监督、检查、评价方案 1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。 2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。 3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。 4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。 5.认真评价医疗质量