《急性有机磷中毒》PPT课件.ppt

有机磷中毒的规范化诊疗,中南大学湘雅医院 邓跃林,概 述,急性有机磷农药中毒是一种非常凶险的急危重症，其毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者则出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。,概 述,据统计，有机磷农药中毒占急诊中毒的，居各种中毒之首；在中毒死亡中，因服有机磷农药中毒致死者占。基于其发病率和病死率都位居各种中毒之首，怎样提高它的抢救成功率，使病死率降至最低是急诊医学面临的一大艰巨的任务。,一、急性有机磷中毒诊断ABC,诊断要点1毒物接触史 有明确的有机磷接触史 发病前？小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义,2有特异性的中毒症状与体征流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳), 一般当 出现上述症状或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷农药中毒; 如四个症状或体征中仅出现三个,也应考虑为有机磷农药中毒。,3 实验室检查 胆碱酯酶活力降低70%,可出现中毒症状; 下降到3040%时, 可出现明显中毒症状 毒物的检测 血、尿及残留物的毒物的检测,有机磷中毒的危险程度,一般可将中毒分为轻、中、重三度。 轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50%-70%；,有机磷中毒的危险程度,中度中毒： 除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为 ；,有机磷中毒的危险程度,重度中毒： 除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿， 胆碱酯酶活力。,有机磷农药中毒的鉴别诊断,杀虫脒中毒,杀虫脒中毒的临床特征 对氯邻甲苯胺+HB=高铁HB 嗜睡、紫绀和出血性膀胱炎 治疗 美兰 1-2mg/Kg/次 2-3次/天,氨基甲酸酯类中毒,氨基甲酸酯类农药中毒（呋喃丹） 治疗要点 只用阿托品，不用复能剂 氨基甲酰化胆碱酯酶活力在4h内自动恢复，不会形成老化酶。而肟类复能剂可抑制胆碱酯酶的自然复能。,菊酯类农药中毒,菊酯类中毒临床特征 呼吸困难、反应迟钝、共济失调、抽搐、昏迷 治疗要点 安定控制抽搐 同时护脑，防止脑水肿 阿托品如何用？,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国最常见的急性农药中毒。由于对AOPP治疗方案、条件的不同 ,救治成功率在各地差异很大 ,其病死率可在 10%以上。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,急性中毒抢救原则包括： 减少毒物的吸收； 促进体内毒物的排泄； 特效解毒药的应用。现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,1一般处理立即脱离现场 ,至空气新鲜处。皮肤污染者 ,脱去衣物 ,立即用 2%碳酸氢钠溶液 (敌百虫中毒忌用 )、肥皂水、或清水洗清 (包括头发、指甲 );如有眼污染 ,可用生理盐水或清水彻底冲洗。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,1 1催吐患者神志清楚且能合作时 ,让患者饮温水 300 500 ,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行 ,直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空 ,且严防吸入气管导致窒息 ,故需头侧位。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,1 2洗胃口服中毒要彻底洗胃 ,最好用洗胃机彻底清洗 ,人工洗胃效果差 ,洗胃应尽早进行 ,一般在中毒后 6内 ,现认为 ,凡口服中毒患者 ,无论中毒时间长短、病情轻重 ,均应彻底洗胃。昏迷患者也应洗胃 ,对于极重症中毒 ,有插胃管禁忌症或插管困难患者 ,可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃 ,但应注意无菌操作 ,特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用 ,紧急时可先用药后洗胃。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,1 3导泻主张洗胃后可从胃管注入 硫酸钠 20 40g ,溶于20ml水 20%甘露醇250ml 观察30min ,如无导泻作用 ,则 生理盐水500ml,未便泻者 4 6后重复一次至便泻出现或用 1%肥皂水高位连续灌肠。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,硫酸镁导泻 ,但镁离子对中枢神经系统有抑制作用 ,对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗AOPP ,可抑制毒物吸收 ,促进毒物排泄。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,2 1胆碱酯酶复能剂的应用 碘解磷定(PAM) 氯磷定 (PAM-CL),二、急性有机磷中毒的规范化治疗,复能剂的应用原则应是 “早期、足量、足疗程”。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 使用简单 (肌注 ) 安全 (其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大 2个数量级 ) 高效 (是解磷定的 1 5倍 ),应作为复能剂的首选。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,氯磷定如何使用？ 1 静脉注射 2 静滴注射 3 肌肉注射,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,氯磷定的有效血药浓度为4 mg/L 只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度 静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快 ,达不到有效血药浓度 肌注 1 2 min后开始显效 ,半衰期为 1 0 1 5。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,国内推荐氯解磷定首剂用量见表 1,日总量不宜超过 12。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,碘解磷定的使用 赵德禄的救治重度AOPP中具体做法是 首次 碘解磷定 1g（负荷量）静注(稀释后静注)，注射速度58分钟 必要时1小时重复上述用药1次 静滴维持，0.250.5g/h，有效血药浓度，总量不超过10g/d。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,碘解磷定如何维持？ 碘解磷定何时停药？,持续用药46天 ChE恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时渐减量或停药。 一般减量时间为57天，每日减去半量，即5g、2.5g、1g直至停药。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,2 2抗胆碱药的应用抗胆碱能药 主要有 : 外周性抗胆碱能药 如阿托品 中枢性抗胆碱能药 ,如东莨菪碱,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,(1)阿托品 具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,阿托品使用原则 : 早期、适量、迅速达到“阿托品化”。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,为什么重度中毒可迅速导致死亡？ 抗胆碱能药：用药不及时 外周性呼吸衰竭：支气管痉挛 分泌物堵塞 中枢性呼吸衰竭 ：中毒-抑制呼吸中枢,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,足量用药的指标： 样症状消失： 支气管痉挛解除 控制支气管分泌物过多,改良“阿托品化”指标： 口干 皮肤干 心率在90100次/分 笔者重点观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,阿托品过量的表现？,过量用药可使神志改变 ,轻则躁动、谵妄 ,重者昏迷 不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为“阿托品化”的必需指标 ,否则常导致阿托品严重过量 ,发生阿托品中毒或死亡。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,( 2)长效托宁 作用比阿托品强 毒副作用小 无加快心率的副作用 对中毒酶和外周受体无作用 要与复能剂配伍使用。,长托宁救治有机磷中毒用量,长托宁救治有机磷农药中毒疗法具有下列优点： （1）起效快、病程短、治愈率高； （2）用药次数和总量少， 简便易行； （3）毒副作用少或轻，安全可靠。 （）治疗费用少,当采用本品救治有机磷毒物（农药）中毒时，用量应达到“长托宁化” “长托宁化”不能以心跳加快来判断，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥,心率不低于正常值等体征来判断“长托宁化” 盐酸戊乙奎醚抗胆碱作用强，持续作用时间长，用药不宜频繁,应以推荐方案为参考。 应注意个体化使用原则: 在使用中观察,观察中使用,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,3含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液 (每支含有阿托品 3、苯那辛 3、氯磷定 400) :起效快 ,作用时间较长。 首次给药剂量 轻度中毒 1支 , ,加用氯磷定 0 0 5 中度中毒 1 2支 , ,加用氯磷定0.5-1.0 ;重度中毒 2 3支 , , 氯磷定 1.01.5 。 用药后 3060 min可重复半量。以后视病情 ,可单独使用氯磷定和阿托品。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,4血液灌流近年来倾向对患者行血液灌流 ,有机磷农药大多有较高的脂溶性 ,以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率 ,杂质三烷基硫代磷酸酯几乎存在于各种有机磷农药 ,有人认为是造成有机磷中毒迟发死亡的因素之一 ,而溶媒苯、酚在市售农药中含量很高 ,如市售乐果苯的含量高达 50% ,因此杂质及溶媒的毒性不可忽视。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附 ,应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂 ,以维持阿托品化 ,行血液灌流后 ,因毒物的清除 ,应调整解毒剂的用量。对于重度者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流 ,可大大降低病死率。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,5对症治疗有肺水肿者 ,用阿托品的同时可给予利尿、强心、糖皮质激素和无创通气; 危重患者可输新鲜血（浆）治疗 ,以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,6中间型综合征 ()的治疗多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者 ,及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,6.1人工通气 ()一旦出现呼吸肌麻痹通常行有创通气 ,经鼻或口插管 ,必要时气管切开 ,无自主呼吸者应用辅助控制 (/)通气 ,呼吸部分改善后采用同步间歇指令性通气 ()或辅助压力支持通气 () ,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,呼吸机参数的设置 TV 8 10/ FiO2 30% 5 0% I :E 1:1 5 2 0 R 12 16 10 202 上机后于 0 5、 1、2时分别行动脉血气分析 ,据血气分析值调整通气参数 ,直至其正常后维持通气。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,以后据患者自主呼吸恢复情况、潮气量、呼吸频率、2以及血气分析等逐渐减低的频率至 4 6次 /后不再下调 ,再将压力水平逐渐下调至 4 6cmH2O ,稳定 12 24后可以考虑脱机。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,脱机后气管导管内吸氧 2-6/ ,脱机后观察 12 ,如确认患者咳嗽、吞咽反射正常、无明显舌后坠及喉头水肿等致气道阻塞的因素存在 ,血气分析正常后可考虑拔管。 拔管前 1给氟美松 10静注 ,以防喉和气管黏膜水肿 ,拔除气管插管后定时进行超声雾化吸入 3 5,雾化液可选用蒸馏水或生理盐水 ,据病情可加入化痰及抗菌药物。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,6迟发性神经病变的治疗对症治疗尚无特殊方法 ,其病程是一种良性经过。早期及时治疗 ,绝大多数恢复较快 ,如发展到运动失调和麻痹 ,则恢复较慢 ,一般在 6个月至 2年可痊愈 ,少有遗留永久性后遗症的患者。,二、急性有机磷中毒的规范化治疗,治疗可采用以下措施 : ( 1)早期使用糖皮质激素 ,缩短病程 ,泼尼松 (强的松 ) 30 6 0,1后逐渐减量。 ( 2)其他药物 :营养神经药物、大剂量维生素族、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。 ( 3)理疗、针灸和按摩治疗 ,加强功能锻炼。 ( 4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。,有机磷中毒重症病例分析,一、初始抢救把好呼吸关，血氧饱和度是重要参数 重症病人初始表现为口吐白沫，严重肺水肿，阻塞气道，严重影响气体交换，血氧饱和度（SatO2），如不及时纠正，立即出现严重心律失常或心跳停止。通过如下病例加以说明。,有机磷中毒重症病例分析,例1,女性，55岁。口服DDV450ml,30分钟后来诊，昏迷、口吐白沫。来诊即使呼吸35次/分，血氧饱和度71%，立即洗胃。4分钟后呼吸26次/分，血氧饱和度39%，出现度房室传导阻滞，拌结性逸搏，给肾上腺素和阿托品。几乎同时气管插管，面罩气囊吹气，吸出粘痰10ml（改善通气重要措施），接呼吸机，立即上升为99%，此例抢救成功,有机磷中毒重症病例分析,例2.病情类同，病人昏迷，口吐白沫，血氧饱和度45%，亦给气管插管，但不能及时用气囊吹气或接呼吸机，很快心跳停止，抢救无效死亡。通过上述2例说明，在血氧饱和度很低情况下，如不及时支持呼吸，立即出现严重心律失常或心跳停止。,有机磷中毒重症病例分析,初始抢救应当是 保持气道通畅，及时气管插管，严格地说，凡昏迷病人均应气管插管。 及早使用复能剂和抗胆硷能药物。 洗胃。对不能监测血氧饱和度，则呼吸是一个重要参数，如病人昏迷、口吐白沫、呼吸在30（或35）次/分以上，说明有立即呼吸和心跳停止可能，应抢救。,科学“洗胃”,科学“洗胃” 彻底清除胃内毒物是抢救本病很重要的一个环节。 采取“反复洗胃、持续引流”的原则。,科学“洗胃”,其理由是： 在临床中观察到经彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味； 军科院曾用狗做实验，证实存在“肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。,科学“洗胃”,有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物，最长达118小时后仍可检测到毒物，他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关；,科学“洗胃”,一例72小时死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的DDV味，气味充满约30m2的解剖室。曾遇到11天死亡病人，尸检中发现肠腔溶液中仍有DDV味。,科学“洗胃”,具体做法是：首次洗胃量以2000030000ml为宜,通常的提法是洗到无味为止，笔者认为无味不好掌握，宜使首次洗胃量过多，病人难以耐受，如用自来水洗胃，可致低体温，故首次洗胃量应有一个定量。以后可每24小时洗胃1次，每次5000ml。,科学“洗胃”,洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度病人12次，重度病人45次。待病情好转再拔去胃管。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插管，保护气道，防止误吸。在插入气管插管后，再插胃管，可能有一定困难，这时可放松插管气囊，用喉镜暴露咽部，用长镊或组织镊，将胃管送入食道，一般均可成功。,谢谢,