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肝 移 植 手 术 的 麻 醉,大庆油田总医院麻醉科,版权归原作者所有晋升网整理推荐,对于终末期肝病的病人来说支持疗法和药物疗法收效甚微 药物疗法抢救肝功衰竭成功率5%20% 当今欧美国家肝移植受体一年生存率大于75% 美国每年肝移植病人2500例 我国的肝移植手术也开展多年且势头强劲 术中病人会发生多系统的复杂的病理生理改变 麻醉质量的高低是决定手术成败的关键因素,终末期肝病的病理生理改变,肝 性 脑 病 高 动 力 循 环 肺 动 脉 高 压 低 氧 血 征 与 肝 肺 综 合 征 凝 血 病 肾 功 损 害 血 糖,肝性脑 病,慢性肝性脑病通常是血氨增高所致 表现为轻度的意识错乱到深昏迷 晚期肝病患者常有低钠血征（血清Na+浓度120-130mmol/L，术前纠正时应缓慢进行，防止血钠迅速升高导致中心脑桥脱髓鞘最终昏迷,高 动 力 循 环,表现：血压正常、心动过速、心输出量增加、体循环阻力下降和氧摄取率下降 原因：血浆中血管活性物质增高导致外周循环阻力下降和动静脉短路开放，心输出升高 心室功能可能正常，左心室EF可能提高，但是心肌收缩力下降，如果EF 60% 心功下降。,肺 动 脉 高 压,肝硬化病人的一个少见且严重的并发症 原因：可能与微栓和血管活性物质有关 危害：对于MPAP35mmHg而且对治疗无反应的患者，肝移植手术几乎是致命的，术中或术后将死于右心衰,低 氧 血 症,腹水减少隔肌运动 FRC减少 肝病晚期合并肺疾病，HAM功能减弱 肝肺综合征 吸入100%氧不能使PO2达到200mmHg，肝移植禁忌症。,凝 血 系 统,凝血因子和血小板缺乏 术前都有贫血和凝血障碍 术前一般都没有出血倾向，术中也比较容易维持,肾 功 能 损 害,通常肾功下降，表现为少尿 原因 ：低血容量、药物和肝肾综合征 100例同种移植术前25%肾功有问题，术后67%肾功衰竭。 术中维持肾功非常重要，肝肾合并衰竭是重要问题，肾衰时有创检测指导输液和透析 肾功和预后的关系：术后肾功持续下降并需要透析，死亡率4060%。,血糖,糖原储备耗竭和糖异生减少发生低血糖,肝 移 植 分 期,无肝前期 分离病肝 无肝期 新肝移植 再灌注期 危险期,术 前 准 备,人员：高年资和低年资麻醉医师各两人 设备：麻醉机、监护仪（ECG，CO）， cell sever、VVB、血气生化、TEG 加热毯，暖风机，除颤器,术 前 准 备,血库：30单位红细胞 30单位新鲜冻血浆（FFP） 2 - 4袋机采血小板 冷沉淀物（浓缩FDP和凝血因子） 血制品（白蛋白、FDP、凝血因 子和凝血酶原复合物）,术 前 准 备,病人：避免过重的麻醉前用药 手术室温度调节在2123OC 提前1.5h把病人接入手术室 动脉测压管的冲洗盐水不加肝素 病人的保温,术 前 准 备,药物准备 ：芬太尼2.5mg/50ml，PEG1300ug/50ml，多巴胺200mg/50ml 甘露醇1.5mg/kg/h,监 测,连续监测：有创连续ABP、PAWP、CVP、 CO、PAP以及计算出的SVR、 DO2、VO2，SpO2、ET02，Vt 五导联ECG， 气道压，吸入 气氧浓度；温度监测（室温 和鼻咽温）,监 测,实验室检查：血气 生化 电解质 凝血状态（PT I NR=0.8-1.2）,麻 醉 医 生 的 术 前 准 备,懂得中末肝病的生理改变 在移植前复习估计病情 重新复习心电，检查，估计手术风险 术前容量调整（扩容- 代血浆、红细胞） 有出血倾向的应给予凝血药 能与外科医生合作好并且要有预见性,麻 醉 方 法,诱导：芬太尼+咪唑安定+阿端+异丙酚 维持：吸入氧 浓度50% 异氟醚 浓度小于2% 静脉芬太尼 3-8ug/kg/h 笑气不用,术 中 可 能 出 现 的 问 题,？,无 肝 前期,标志：从切皮到钳夹门静脉 问题：液体转移、失血和维持肾功 原因：门脉高压伴有广泛侧枝循环 其他腹腔手术术后粘连 血液稀释、凝血因子缺乏、纤容,处理措施：严密监测（ABP、PCWP、CVP） 输血输液（充分准备胶体液） 自体血回输 抑太酶减少失血 （200-300万单位） 维持肾功：严格观察尿量 多巴胺2-3ug/kg/h 甘露醇1.5mg/kg/h 间段给予-10mg 速尿,无 肝 期,标志：钳夹门静脉和肝动脉到新肝的腔 静脉和门静脉吻合完毕 问题：循环动力学改变和内环境紊乱 原因：下腔静脉回流受阻导致回心血量 下降，心输出下降，血压下降,处理措施：VVB（流速1-2L/min） 输血输液（胶体液为主） 小量血管收缩药 纠酸和离子紊乱，保持体温正常 目 标： MAP 70mmHg，体温36-370C 潜在问题：维持CVP 2-7mmH20即可，液体过 载可能 松钳后肺水肿。,再灌注期 危险期,标志：开放下腔静脉和门静脉使新肝供 血到吻合肝动脉、胆总管及手术 结束 问题：再灌注综合症和凝血病 措施：用4%白蛋白溶液冲洗新肝并且密 切观察病情变化，充分准备及时 处理,再灌注综合症,概念：再灌注开始5分钟内MAP下降基础数值 的30%以上且持续1分钟以上 原因：开放门静脉后大量的缺血产物、高钾、 酸性产物、低温保护液及血管活性物质 进入循环所致 症状：低血压、心动过缓、肺动脉高压 估计：将钳夹腔静脉前后10分钟的MAP比较， 若SVR增加50%、MAP下降20mmHg 将不易发生再灌注综合症,预防：再灌注前预防性补充最佳容量 血钾调整到可耐受的低限 血钙1mmol/L，BE-10mmol/L 不输库血（含有大量K+） 冲洗新肝（林格或白蛋白溶液）,治 疗：补充血容量体外循环机内血 多巴胺1-3ug/kg/h 苯肾50-100ug/次 去甲肾0.01-0.02ug/kg/h CaCI 0.25- 0.5g/次 PGE1 0.2-0.8ug/kg/h（降低肺A压） 注意事项：再灌注综合症一般持续时间短， 几分钟到+几分钟，切忌讳矫枉过正,术中内环境紊乱的监测和治疗,代酸：细胞外液BE-10mmol/L用1.25% 碳酸轻钠纠正，防止血Na+急剧 升高，渗透压改变，导致昏迷 注意监测血Ca2+浓度，防止低钙 血糖：再灌注前低灌注后升高，第三期常用胰岛素（2-6U/hr） 血钾：三期时先高后低，及时检测调整,术中输血和凝血功能监测,成分输血：术中 Hct20%输红细胞 PTINR 2.5输FFP PLT 2 x109 输浓缩PLT FDP 1g输FDP或冷沉淀物 注意事项：术中保持轻度低凝状态对防止 血管吻合口形成血栓有益,纤容亢进：发生在无肝期和再灌注早期， 大部分病人不治自愈。药物 包括抑太酶、血速宁和EACA 500mgEACA可以治疗已经形 成的纤容状态 肝 素： 影响甚微，可用30mg鱼精蛋 白拮抗,术中保温： 提高水箱的温度，防止台上 的冰水浸泡病人的下肢。病 人下肢预先隔离好 术中保肾： 检测尿量， 补充容量，提高 V-V流量 ，监测体温，多巴 胺， 甘露醇，垂体加压素,出 手 术 室 时 指 标,体温正常 血压正常 HB正常 凝血功能与术前接近 血糖正常 与术前比无明显的水电紊乱。,晋升网简介,晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 申明：本幻灯版权归原作者所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。,
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