02蛛网膜下腔出血诊疗常规

蛛网膜下腔出血诊疗常规科，撰写，审核一、病史采集1 易患因素：高血压、颅内动脉瘤和血管畸形、动脉粥样硬化。2。 诱因、起病形式：动态,高动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。. 症状：剧烈头痛、呕吐和颈项强直是蛛血的三主症，部分病人还可出现腰背疼痛、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状,或伴有抽搐及昏迷等.二、物理检查1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2。 专科检查:(1）烦躁不安,剧烈头痛,多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部,也可为全头痛.伴频繁恶心,喷射样呕吐，颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，出现脑膜刺激征.（2）腰背疼痛、烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等,部分出现排尿困难及尿潴留，一般无起肢体瘫痪,但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。至血管痉挛后期也可出现定位体征3。 原发病的检查：急性期血压明显升高。三、辅助检查1. 实验室检查:血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能.2 腰穿：脑脊液为均匀血性,压力增高，确诊有重要意义，不作为常规，但在排除动脉瘤及可能的脑疝危险后可进行检查,鉴别诊断方面意义重大。3.C：即刻可显示脑沟、脑池及脑室出血灶，部分可显示脑实质内出血灶，以及原发病灶:动脉瘤、畸形血管团.少量出血CT可能为阴性,5天后T可转为阴性.CTA可显示动脉瘤及畸形血管团影。MR：对于发现动脉瘤及畸形血管团影有明显优势。.DS:动脉瘤及畸形血管团影诊断的金标准.并且可了解有无继发性血管痉挛. TC；可了解有无继发性血管痉挛7。 其它四、诊断依据:急性起病,头痛、呕吐和颈项强直是蛛血的三主症和血性脑脊液或CT显示蛛网膜下腔出血即可确诊。五、鉴别诊断1。 脑膜脑炎；。脑出血; 颅内占位性病变;4 癫痫。七、治疗原则1 急性期治疗：绝对卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染,维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。（1）调整血压；积极降压治疗,可选用亚宁定，降低血压在病前或病人应有血压的稍低水平。(2)止血:急性期止血治疗三天。(3)降低颅颅高压：可用甘露醇、复方甘油,也可用速尿等（4）原发病治疗：适用于急性期和痉挛后期。急性期一般要求三天以内,最好就诊后即开始.可选用CTA或DSA显示原发病后外科手术夹闭动脉瘤、切除畸形血管团,清除蛛网膜下腔出血或介入下动脉瘤或畸形血管团栓塞。痉挛后期一般在发病2周后择期进行.所有治疗前应尽可能告之患者家属发生严重再出血、血栓形成危险及可能的疗效,必须签署自愿书。(）扩血管治疗：预防及治疗迟发性血管痉挛,常用尼莫地平静脉泵入。2. 恢复期治疗:一般病情稳定后注意预防复发。病人一般要安静休息 46周,保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊,能够手术或介入治疗者,可积极治疗，以防止再复发。八、中医辨治原则（遵循常规,同时体现本专科特色,老中医经验） 辨证分型（1）中经络 风痰阻络：半身不遂，口舌喎斜，言语謇涩或不语,偏身麻木,头晕目眩。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。 痰热腑实:半身不遂，言语謇涩，偏身麻木，口舌喎斜，头晕目眩,咯痰或多,腹胀便秘.舌质暗红，苔黄或黄腻,脉弦滑。 气虚血瘀：半身不遂，口舌喎斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，口角流涎，气短乏力，自汗出，手足肿胀。舌质淡紫，苔薄白,脉细涩或细缓。 阴虚风动:半身不遂，舌强言謇或不语,口舌喎斜，头痛眩晕,耳鸣目眩,口苦咽干,心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，少苔或无苔,脉细弦或细弦数。（2）中脏腑 闭证：闭证的主要症状是突然跌仆，不省人事，牙关紧闭,口噤不开,两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分. 阳闭：除上述症状,还伴面赤身热,气粗口臭，烦躁。苔黄腻，脉弦滑而数。 阴闭：除上述闭证的症状外，还伴有面白唇暗，静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛.苔白腻,脉沉滑缓。 脱证:突然昏仆，不省人事，目合口张,鼻鼾息微，手撒肢冷,汗多，大小便自遗，肢体软瘫。舌萎,脉细弱或脉微欲绝。2 药物施治（）中经络 风痰阻络平肝熄风、化痰通络。方以天麻钩藤饮加减。主药：天麻、钩藤、苍术、半夏、胆南星、川牛膝、桃仁、大黄、僵蚕、代赭石 痰热腑实化痰通腑。代表方:星蒌承气汤加减。主药：胆南星 全栝蒌生大黄 芒硝。 气虚血瘀益气活血，通经活络。方以补阳还五汤加减。主药：黄芪、当归、芍药、地龙、川芎、桃仁、红花。 阴虚风动滋阴潜阳,熄风通络。方以镇肝熄风汤加减.主药：白芍、天冬、玄参、龟板、代赭石、 川楝子、茵陈、龙骨、牡蛎、麦芽、牛膝、甘草.（2)中脏腑 闭证（阳闭)-清肝熄风,辛凉开窍，育阴潜阳.方以至宝丹或安宫牛黄丸。阳闭主药：牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀 子、郁金、冰片。 闭证（阴闭)豁痰熄风，辛温开窍。方以苏合香丸。阴闭主药:白术、青木香、香附、诃黎勒、白檀香、安息香(用元灰酒熬膏)、沉香、丁香、荜拨、朱砂、麝香、犀角、龙脑、薰陆香(乳香)、苏合、香油. 脱证益气回阳,救阴固脱.方以附汤合生脉散。主药：人参、附子、麦冬、五味子。3.针灸施治 中经络主要选取阳经及督脉之穴以熄风、调通气血。先针健侧，继针患侧。处方：百会、通天、风府。上肢:肩髃、曲池、外关、合谷；下肢:环跳、阳陵泉、足三里、解溪；口呙：地仓、颊车。 中脏腑(闭证)-百会、水沟、丰隆、太冲、涌泉、十二井穴。牙关紧闭者加下关、合谷、颊车；舌强语蹇加哑门、廉泉、通里. 中脏腑（脱证）-施以灸法于任脉俞穴以回阳救逆。神阙（隔盐灸)、气海、关元。 九、疗效标准 十、参考文献1. 中华人民共和国中医药行业标准ZY/T01。100.9：中医病证诊断疗效标准，994-28发布2 中华医学会第二次全国脑血管病学术会议:脑血管疾病临床疗效评定标准3.本科室发表的与本“诊疗常规”中医辨证治疗相关的论文附件一：脑血管疾病临床疗效评定标准一、评定时限按治疗后30天进行评定。二、疗效评定依据按中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定评分标准进行计分评定。1. 脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准评价项目积分1.意识（最大刺激,最佳反应）(1)两项提问：年龄;现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）均正确一项正确都不正确,做以下检查1(2)两项指令（可以示范）:握拳、伸掌；睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成,做以下检查3（3)强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回避肢体伸直无反应89水平凝视功能正常侧视动作受限眼球侧凝视24。面瘫正常轻瘫、可动全瘫124.言语正常言语基本可以交谈,但有表达困难简单交谈几个单字式的联系,借助表情、动作不能言语达意0356.上肢肩关节肌力正常抬臂高于肩平肩或以下001234566。 手肌力正常握空拳,能伸开能屈指，不能伸屈指不能及掌指微动0123567。下肢肌力正常抬腿4以上,踝或趾可动抬腿5左右,踝及趾不能动腿抬离床，不足5水平移动，不能抬0024步行能力:正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走,需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床高分5，最低分0轻型01中型1630重型310142.伴发疾病的积分（1）以下各项各积分：肥胖,偶发期前收缩，血脂12项增高，轻度气管炎。（2）以下各积2分：高血压：心脏扩大、心肌肥厚，期前收缩（次分）,血脂三项增高，发热375上下（不超过天)，颈部杂音。（3）以下各积分：频发期前收缩(5次/分),心电T改变,高血糖，T有双侧病灶,健侧锥体束征，发热38或以上,超过3天，消化道出血（黑便）。（4）以下各积4分:心梗、痴呆,假性球麻痹,肾功能不全，心衰,支气管肺炎持续1周以上,肺水肿，房颤，消化道持续（黑便）。. 既往史的评分（）以下各项各积分:年龄60岁，吸烟，慢性气管炎,偶发期前收缩，卧位生活，无规律体育活动,高盐饮食，长期饮酒史，高脂食物，家族卒中史,口服避孕药史。（2）以下各积分:年龄6170岁,糖尿病史，高血压病史，心绞痛史，反复支气管感染史,长期大量饮酒史，IA史（2次).(3）以下各积3分:年龄710岁，TIA史（3次以上或有一次持续超过小时),持续血压高于24./13KP(180/10mmH)，肺心病史。（4)以下各积分:年龄81岁以上，多定位多次TIA史,RIND或完全性卒中史，心梗史,心衰史。4. 患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)0级：能恢复工作或操持家务.1级：生活自理，独立生活，部分工作。2级：基本独立生活，小部分需人帮助.级：部分生活活动可自理,大部分需人帮助.级：可站立走步，但需人随时照料。5级：卧床、能坐，各项生活需人照料。6级:卧床，有部分意识活动，可喂食。7级：植物状态.三、疗效标准1.基本治愈:病残程度为0级。2显著进步：功能缺损评分减少21分以上,且病残程度在3级。3进步:功能缺损评分减少820分.4无变化：功能缺损评分减少或增多不足分。5.恶化：功能缺损评分增加9分或更多.。死亡。附件二脑卒中患者生存质量指数根据您对病人在过去1周的情况，对下面每一项进行打分，1，2，填在内移动 在过去1周中，病人：（2)在家中或户外行走,爬楼梯也不受限.(1)在家中行走，不能爬楼梯或走长路。（0)不能行走,或不能自己使用轮椅.日常生活活动2. 在过去1周中,病人:（2）能自己完成穿衣、吃饭、个人卫生等活动.（1)在帮助下才能完成穿衣、吃饭、个人卫生等活动。（0)不能完成穿衣、吃饭、个人卫生等活动或不能离开家或医院.对身体的感觉。 在过去1周中，病人：(2)感觉很健康或多数时间感觉很健康。(1）感觉浑身无力或常感到力不从心。(0）感觉病的很重或常感到精疲力竭.支持4在过去1周中,病人：(）与他人关系良好,家庭或朋友给予很大支持.()家庭或朋友给予支持较少。（0）家庭或朋友给予支持极少或当特别需要时,家庭或朋友才给予支持。情感5。 在过去1周中，病人：（2)镇静、乐观，能控制自己的情绪.（1）有时焦虑、抑郁,不能控制自己的情绪。（0)惊慌、很害怕,一直焦虑、抑郁。注:总生存质量：(最差健康状态）-50100（最好健康状态）文中如有不足，请您指教！6 / 6