气血津液病证 血证

血 证 生成：生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓谓“脾能生血脾能生血”。肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血肾精化血”循行：循行：心主血脉（动力）心主血脉（动力）肺朝百脉（气机）肺朝百脉（气机）脾主统血（统摄）脾主统血（统摄）肝主藏血（疏泄和贮藏）肝主藏血（疏泄和贮藏）肾主藏精（化生）肾主藏精（化生）气与血的关系：气与血的关系：气对血的作用气对血的作用“气为血之帅气为血之帅”，气能生血、，气能生血、气能行血、气能摄血。气能行血、气能摄血。血对气的作用血对气的作用“血为气之母血为气之母”，血能生气、，血能生气、血能载气。血能载气。血液循环必备条件：血液循环必备条件：脉管完整而畅通脉管完整而畅通 血液充盈血液充盈 脏腑功能正常脏腑功能正常 凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄，凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。出血性疾患，统称为血证。病名方面病名方面 内经内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。血、溲血、便血等记载。诸病源候论诸病源候论称称“血证血证”为为“血病血病”。医学正传医学正传最早将各种出血病证予以归纳，并最早将各种出血病证予以归纳，并以以“血证血证”之名概括。之名概括。血证论血证论为最为系统全面论述各种血证的专著，为最为系统全面论述各种血证的专著，包括包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。病因病机方面病因病机方面 灵枢灵枢百病始生百病始生“起居不节，用力过度，则经络伤。起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。血内溢则后血。”有关预后有关预后“脉至而搏，血衄脉至而搏，血衄身热者死身热者死”济生方济生方失血论治失血论治认为失血认为失血“所致之由，因大虚损，所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒怒”。对病机强调因于热者多对病机强调因于热者多“夫血之妄行也，夫血之妄行也，未有不因热之所发未有不因热之所发”。素问玄机原病式素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。认为失血主要由热盛所致。景岳全书景岳全书血证血证“血本阴精，不宜动也，而动则为血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。以存。”将血证的病机概括为将血证的病机概括为“火盛火盛”和和“气伤气伤”。治法方药方面治法方药方面金匮要略金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。疗吐血、便血的方剂，沿用至今。备急千金要方备急千金要方首载犀角地黄汤。首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔记先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。宜降火。”血证论血证论提出著名的治疗血证大纲提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，止血，消瘀，宁血，补血宁血，补血”四法。四法。中医：中医：以出血为主要表现的内科病症，包括以出血为主要表现的内科病症，包括鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散见于临床各科。癜。散见于临床各科。西医：西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出现代医学出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起的出血，包括造血系统疾病引起的出血的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。等。济生方济生方失血论治失血论治：“所致之由，因大虚损，所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思愤怒。愤怒。”虚损、饮食、情志。虚损、饮食、情志。景岳全书景岳全书：“故有七情而动火者，有七情而故有七情而动火者，有七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，而伤阴者，。”情志、劳倦（劳体、房情志、劳倦（劳体、房劳）、外感、虚损等。劳）、外感、虚损等。感受外邪感受外邪风、热、燥、湿等；风、热、燥、湿等；情志过极情志过极抑郁、恼怒等；抑郁、恼怒等；饮食不节饮食不节饮酒、辛辣厚味，滋生湿饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄；热，或脾胃虚弱，血失统摄；劳欲体虚劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤劳神、劳体、房劳等损伤气阴；气阴；久病之后久病之后阴精耗伤，阴虚火旺，迫阴精耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。阻，血不循经。总病机：火热熏灼总病机：火热熏灼迫血妄行迫血妄行 气虚不摄气虚不摄血溢脉外血溢脉外 （血瘀内阻（血瘀内阻血不归经）血不归经）“血证血证”火热：火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）与虚火（阴虚火旺）；与虚火（阴虚火旺）；气虚：气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、肾）之别；肾）之别；瘀血：瘀血：出血出血瘀血瘀血出血。出血。引起血证的原因引起血证的原因（外感易治，内伤难愈，新（外感易治，内伤难愈，新病易医，旧病难疗）病易医，旧病难疗）出血量的多少出血量的多少（少则病轻，多则病重，甚至（少则病轻，多则病重，甚至气随血脱）气随血脱）兼见症状：兼见症状：景岳全书云景岳全书云“凡失血等证，身热脉大者凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死脉见弦紧细数，有热不得卧者死”热盛热盛迫血迫血血证初期，血证初期，起病较急起病较急血色鲜血色鲜红红发热烦躁，发热烦躁，口渴欲饮，口渴欲饮，便秘尿黄便秘尿黄舌红舌红苔黄苔黄少津少津脉脉弦弦数或数或滑数滑数阴虚阴虚火旺火旺起病较缓，起病较缓，迁延而来迁延而来反复出反复出血血口干咽燥颧口干咽燥颧红潮热盗汗，红潮热盗汗，头晕耳鸣，头晕耳鸣，腰膝酸软腰膝酸软舌红舌红苔少苔少少津少津脉细脉细数数气虚气虚不摄不摄病程较长，病程较长，久治不愈久治不愈反复出反复出血，血血，血色淡红色淡红神情倦怠，神情倦怠，心悸气短，心悸气短，头晕目眩，头晕目眩，面色苍白或面色苍白或萎黄，纳差萎黄，纳差舌淡舌淡苔白苔白脉脉虚虚弱弱鼻衄鼻衄齿衄齿衄咳血咳血吐血吐血便血便血尿血尿血紫斑紫斑外伤鼻外伤鼻衄，衄，经行鼻经行鼻衄衄舌衄舌衄肺系疾肺系疾病病上消化上消化系统疾系统疾病病下消化下消化系统疾系统疾病病血淋，血淋，石淋石淋出疹，出疹，温病发温病发斑，丹斑，丹毒毒 （一）（一）、诊断依据、诊断依据 1 1鼻衄鼻衄 :(1)(1)血自鼻道外溢。血自鼻道外溢。（2 2）非因外伤、倒经所致。）非因外伤、倒经所致。2 2齿衄齿衄 ：(1)(1)自齿龈或齿缝外溢。自齿龈或齿缝外溢。（2 2）且排除外伤所致者。）且排除外伤所致者。咳血：咳血：（1 1）病位：血由肺、气道而来。）病位：血由肺、气道而来。（2 2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出一咯即出 （3 3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。血相兼、痰中带血。（4 4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。等肺系病证。（5 5）理化检查：胸片、）理化检查：胸片、CTCT、气管镜、气管镜吐血：吐血：(1）病位：）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：）出处：随呕吐而出；随呕吐而出；（3）性状：颜色性状：颜色 咖啡色咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：）理化检查：胃镜确定胃镜确定 OB（+）；）；（6 6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。咳血。便血便血：(1）病位：胃肠；）病位：胃肠；（2）出处：肛门；）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；硬化；（5）理化检查：）理化检查：OB（+）。）。尿血：尿血：(1）病位：泌尿系；）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；）出处：尿道口；（3）颜色：轻）颜色：轻-黄、中黄、中-红或夹血丝、重红或夹血丝、重-肉眼血肉眼血尿（无痛）；尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿）理化检查：尿Rt-红细胞等。红细胞等。紫斑：紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小）特点：青紫斑点，小-针尖、大针尖、大-成片，隐成片，隐于肌肤之内，压之褪色；于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：）重者：鼻衄、齿衄、鼻衄、齿衄、尿血尿血、便血或崩漏；便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（实验（+）。）。咳咳 血血 由肺由肺 而来而来 咳嗽咳嗽 而出而出血色鲜血色鲜红，常红，常夹痰液夹痰液先兆：先兆：咳嗽、咳嗽、咽痒、咽痒、胸闷胸闷痰中痰中带血带血 呕呕 血血 由胃由胃 而来而来 呕吐呕吐 而出而出血色紫血色紫暗，常暗，常夹食渣夹食渣先兆：先兆：恶心、恶心、胃痛胃痛大便大便黑色黑色便便血血单纯单纯出血出血鲜红或鲜红或暗红，暗红，或柏油或柏油样便样便无无发热、发热、恶寒恶寒无无里急后重里急后重及肛门灼热及肛门灼热痢痢疾疾相兼相兼出血出血脓血相脓血相兼兼常发热、常发热、恶寒恶寒伴腹痛，里伴腹痛，里急后重及肛急后重及肛门灼热门灼热紫紫 斑斑 隐于皮内隐于皮内压之不退色压之不退色 触之不碍触之不碍手手出出 疹疹高出皮肤高出皮肤压之则退色压之则退色 摸之则碍摸之则碍手手 全身性出血：全身性出血：三大常规、出血时间、凝血时三大常规、出血时间、凝血时间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。免疫、病毒细菌感染等。局限性出血：局限性出血：依据出血部位不同而完成相应依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。确定是否血证确定是否血证（结合现代医学检测）；（结合现代医学检测）；何处出血：何处出血：鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫斑等；斑等；出血血色、血量及伴随症状；出血血色、血量及伴随症状；了解生命体征了解生命体征如血压、心率、脉搏等，紧急予以如血压、心率、脉搏等，紧急予以止血、输血等措施；止血、输血等措施；辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在；结合中药药理结合中药药理辨证施治。辨证施治。辨病症不同辨病症不同（鉴别咳血与吐血，尿血和血淋，（鉴别咳血与吐血，尿血和血淋，便血和痔疮等等）便血和痔疮等等）辨脏腑病变之异辨脏腑病变之异（鼻衄有在肺、胃、肝之异，（鼻衄有在肺、胃、肝之异，齿衄有在胃、在肾之异，尿血有在膀胱、脾、齿衄有在胃、在肾之异，尿血有在膀胱、脾、肾脏之异肾脏之异）辨证候之虚实辨证候之虚实（火热迫血属实，阴虚火旺，（火热迫血属实，阴虚火旺，气虚不摄，阳气虚衰属虚）气虚不摄，阳气虚衰属虚）“惟以惟以止血止血为第一要法。为第一要法。以以消瘀消瘀为第二治法。以为第二治法。以 宁血宁血为第三法。以为第三法。以补虚补虚为收功之法。四者乃治为收功之法。四者乃治血证之大纲。血证之大纲。止血：止血：止之使不溢出，则止之使不溢出，则“存得一分血，便保存得一分血，便保得一分命得一分命”。消瘀：消瘀：瘀血不去，则新血断无生之理。瘀血不去，则新血断无生之理。宁血：宁血：使血得安，方可免其复发。使血得安，方可免其复发。补血：补血：疗虚补损，修复创伤。疗虚补损，修复创伤。景岳全书景岳全书血证血证“凡治血证，须知其要，而血凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。则治血之法无余义矣。”治火治火 实火：清热泻火；实火：清热泻火；虚火：滋阴降火。虚火：滋阴降火。治气治气 实证：清气降气；实证：清气降气；虚证：补气益气。虚证：补气益气。治血治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。热邪犯肺证：热邪犯肺证：伴口干咽燥，或兼身热，恶风头痛，伴口干咽燥，或兼身热，恶风头痛，咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。清泄肺热，凉血止血清泄肺热，凉血止血桑菊饮加减桑菊饮加减 胃热炽盛证：胃热炽盛证：或兼齿衄，伴口渴欲饮，口鼻干燥，或兼齿衄，伴口渴欲饮，口鼻干燥，烦躁便秘，舌红苔黄，脉数。烦躁便秘，舌红苔黄，脉数。清胃泻火，凉血止血清胃泻火，凉血止血玉女煎加减玉女煎加减 肝火上炎证：肝火上炎证：伴头痛目赤，耳鸣目眩，烦躁易怒，伴头痛目赤，耳鸣目眩，烦躁易怒，口苦咽干，舌红脉弦数。口苦咽干，舌红脉弦数。清肝泻火，凉血止血清肝泻火，凉血止血龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减 气血亏虚证：气血亏虚证：伴神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，伴神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸眠差，舌淡脉细弱。心悸眠差，舌淡脉细弱。补气摄血补气摄血归脾汤加减归脾汤加减分类主症兼症 病机 治法 主方 热邪犯肺证 鼻 燥 衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数肺内积热迫血妄行 清泄肺热，凉血止血 桑菊饮 胃热炽盛证 血色鲜红 口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。胃火上炎迫血妄行 清胃泻火凉血止血 玉女煎 肝火上炎证 鼻衄，时发时止 头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数 肝火上炎迫血妄行 清肝泻火凉血止血 龙 胆 泻肝汤气血亏虚 鼻衄，血色淡红 或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。气虚不摄血溢脉外 补气摄血 归脾汤 鼻衄的外治法 云南白药云南白药 青黛粉青黛粉 湿棉条蘸塞鼻散（百草霜、枯矾、龙骨）湿棉条蘸塞鼻散（百草霜、枯矾、龙骨）炭类止血药（血余炭、蒲黄炭）炭类止血药（血余炭、蒲黄炭）胃火炽盛证：胃火炽盛证：伴牙龈红肿疼痛，头痛口臭，伴牙龈红肿疼痛，头痛口臭，便秘，口干，舌红苔黄，脉洪数。便秘，口干，舌红苔黄，脉洪数。清胃泻火，凉血止血清胃泻火，凉血止血加味清胃散泻心加味清胃散泻心汤加减汤加减 阴虚火旺证：阴虚火旺证：血色淡红，起病较缓，伴齿摇血色淡红，起病较缓，伴齿摇不坚，虚烦不眠，手足心热，舌红少苔，脉不坚，虚烦不眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。细数。滋阴降火，凉血止血滋阴降火，凉血止血六味地黄丸茜根六味地黄丸茜根散散（茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草）（茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草）加减。加减。（二）齿衄辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃火炽盛 齿衄血色鲜红 齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数 胃火上熏灼伤脉络清胃泻火凉血止血 加味清胃散合泻心汤 阴虚火旺齿衄，血色淡红 起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数 虚火上炎损伤脉络滋 阴 降火凉 血 止血 六味地黄丸合茜根散寒凉类：寒凉类：焦山栀、鲜生地等焦山栀、鲜生地等发散类：发散类：宜慎用，薄荷宜炒炭应用等宜慎用，薄荷宜炒炭应用等收涩类：收涩类：侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭通下类：通下类：大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。制首乌等。温燥类：温燥类：温燥之品易耗阴血，不宜多用，如需应温燥之品易耗阴血，不宜多用，如需应用，加以配伍或炮制，如当归炒用，或与知母、用，加以配伍或炮制，如当归炒用，或与知母、黄芩合用。黄芩合用。补气药：补气药：治血必须治气，气和则血可归经。治血必须治气，气和则血可归经。提升药：提升药：一般不用，必要时载药上行可配合收敛一般不用，必要时载药上行可配合收敛止血药应用。止血药应用。活血药：活血药：法则之一，以防离经之血瘀阻体内，以法则之一，以防离经之血瘀阻体内，以凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。1 1、木火刑金宜肝肺两清：、木火刑金宜肝肺两清：肝主升发，肺肝主升发，肺主肃降，升降有制则气机运行正常；反主肃降，升降有制则气机运行正常；反之则肝火上冲，风火相煽，克伐肺金，之则肝火上冲，风火相煽，克伐肺金，迫伤肺络，则鼻衄乃作，治当清肝泄肺。迫伤肺络，则鼻衄乃作，治当清肝泄肺。2 2、肝郁化火宜疏肝清火：、肝郁化火宜疏肝清火：肝为刚脏，以肝为刚脏，以疏泄为用，易为七情所伤。情志不遂，疏泄为用，易为七情所伤。情志不遂，肝郁不达，久而化火，肝火上炎，循经肝郁不达，久而化火，肝火上炎，循经蒸逼鼻窍脉络，脉络受损，发为鼻衄。蒸逼鼻窍脉络，脉络受损，发为鼻衄。治当疏肝解郁，清热止血。治当疏肝解郁，清热止血。3 3、肝阳上亢宜潜阳摄血：、肝阳上亢宜潜阳摄血：肝肾阴虚，肝肾阴虚，阴不维阳，肝阳上亢，肝火循经，火阴不维阳，肝阳上亢，肝火循经，火载血升，上溢清窍，发为衄血。治当载血升，上溢清窍，发为衄血。治当平肝潜阳，凉血止血。平肝潜阳，凉血止血。4 4、阴虚液亏宜柔肝养阴：、阴虚液亏宜柔肝养阴：肝藏血，肾肝藏血，肾藏精，肝肾同源，若肝肾阴虚，水不藏精，肝肾同源，若肝肾阴虚，水不涵木，肝不藏血，以致虚火内生，燥涵木，肝不藏血，以致虚火内生，燥伤肌膜，亦出现鼻腔干燥、衄血等症。伤肌膜，亦出现鼻腔干燥、衄血等症。治当柔养肝肾，敛肌摄血。治当柔养肝肾，敛肌摄血。燥热伤肺证：燥热伤肺证：伴喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，伴喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或见身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。或见身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。清热润肺，宁络止血清热润肺，宁络止血桑杏汤加减桑杏汤加减肝火犯肺证：肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血，或为纯血，咳嗽阵作，痰中带血，或为纯血，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌红苔薄黄，脉胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。弦数。清肝泻火，凉血止血清肝泻火，凉血止血泻白散黛蛤散加减泻白散黛蛤散加减 阴虚肺热证：阴虚肺热证：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，两颧潮红，口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，两颧潮红，舌红少苔，脉细数。舌红少苔，脉细数。滋阴润肺，宁络止血滋阴润肺，宁络止血百合固金汤、十灰散百合固金汤、十灰散加减加减（三）咳血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 燥热伤肺 喉痒咳嗽，痰中带血 口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数 燥热犯肺肺络受损清热润肺宁络止血 桑杏场 肝火犯肺 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红 胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数 肝火上炎损伤肺络清肝泻肺凉血止血 泻白散合黛蛤散 阴虚肺热 咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红 口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数 阴虚火旺灼伤肺络滋阴润肺宁络止血 百合固金汤 胃热壅盛证：胃热壅盛证：伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红，甚或紫黯，常夹食物，口臭便秘，大吐血色红，甚或紫黯，常夹食物，口臭便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清胃泻火，化瘀止血清胃泻火，化瘀止血泻心汤十灰散加减泻心汤十灰散加减肝火犯胃证：肝火犯胃证：吐血色红，甚或紫黯，口苦胁痛，心吐血色红，甚或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉象弦数。烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉象弦数。泻肝清胃，凉血止血泻肝清胃，凉血止血龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减气虚血溢证：气虚血溢证：反复吐血，缠绵不止，时清时重，血反复吐血，缠绵不止，时清时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。淡，脉细弱。健脾益气摄血健脾益气摄血归脾汤加减，虚寒型以柏叶汤归脾汤加减，虚寒型以柏叶汤（侧柏叶、干姜、艾叶、马通汁）（侧柏叶、干姜、艾叶、马通汁）加减加减（四）吐血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃热壅盛 吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣 脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数 热伤胃络清胃泻火化瘀止血 泻心汤合十灰散 肝火犯胃 吐血色红或紫黯 口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数 肝火横逆灼伤胃络泻肝清胃凉血止血 龙胆泻肝汤 或合用十灰散 气虚血溢 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡 神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱 气不摄血血溢胃内健脾养心益气摄血 归脾汤 止血妙品推大黄，温凉补泻用皆宜止血妙品推大黄，温凉补泻用皆宜实热证：用量宜大实热证：用量宜大10-15g10-15g，虚热者：用量宜小虚热者：用量宜小3-6g3-6g，上部出血：上部出血：借借酒酒性上升之力，并性上升之力，并配升麻配升麻上行之势。上行之势。吐血、崩漏：炒炭后用吐血、崩漏：炒炭后用。凉用配生地：凉用配生地：治疗热扰营血夹诸血证者；治疗热扰营血夹诸血证者；温用配肉桂：温用配肉桂：治疗寒热错杂，寒重热轻者；治疗寒热错杂，寒重热轻者；补用配人参：补用配人参：治疗体虚证实之各种血证；治疗体虚证实之各种血证；泻用配丹参：泻用配丹参：治疗血热兼夹瘀血者；治疗血热兼夹瘀血者；升用配升麻：升用配升麻：治疗面部七窍之衄血；治疗面部七窍之衄血；降用配赭石：降用配赭石：治疗胃肠之呕血、便血。治疗胃肠之呕血、便血。肠道湿热证：肠道湿热证：便血色红粘稠，大便不畅或稀薄，或便血色红粘稠，大便不畅或稀薄，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。清化湿热，凉血止血清化湿热，凉血止血地榆散地榆散（地榆、茜草、黄芩、黄（地榆、茜草、黄芩、黄连、栀子、茯苓）连、栀子、茯苓）合槐角丸（合槐角丸（槐角、地榆、黄芩、当归、炒枳壳、防槐角、地榆、黄芩、当归、炒枳壳、防风）风）加减加减气虚不摄证：气虚不摄证：便血色红或紫黯，食少体倦，面色萎便血色红或紫黯，食少体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉细。黄，心悸少寐，舌质淡，脉细。益气摄血益气摄血归脾汤加减归脾汤加减脾胃虚寒证：脾胃虚寒证：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜温喜按，喜热饮，面色不华，神倦乏力，少气懒温喜按，喜热饮，面色不华，神倦乏力，少气懒言，便溏，舌质淡，脉沉细弱。言，便溏，舌质淡，脉沉细弱。健脾温中，养血止血健脾温中，养血止血黄土汤加减黄土汤加减（五）便血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 肠道湿热便血鲜红 大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数 湿热蕴结肠络受损清热祛湿和营止血 赤小豆当归散合地榆散 脾胃虚寒 便血紫黯，甚则黑色 腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细 中焦虚寒血溢肠胃健脾温中 黄土汤 气虚不摄便血色红或紫黯食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细中气亏虚血溢肠胃益气摄血 归脾汤下焦湿热证：下焦湿热证：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。清热利湿，凉血止血清热利湿，凉血止血小蓟饮子小蓟饮子（生地、小蓟、滑石、（生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、藕节、当归、栀子、甘草、淡竹叶）通草、炒蒲黄、藕节、当归、栀子、甘草、淡竹叶）加减加减肾虚火旺证：肾虚火旺证：小便短赤，头晕耳鸣，神疲倦怠，颧红潮小便短赤，头晕耳鸣，神疲倦怠，颧红潮热，腰酸腿软，舌质红，脉细数。热，腰酸腿软，舌质红，脉细数。滋阴降火，凉血止血滋阴降火，凉血止血知柏地黄丸加减知柏地黄丸加减脾不统血证：脾不统血证：久病尿血，甚或兼见齿衄，肌衄，食少纳久病尿血，甚或兼见齿衄，肌衄，食少纳呆，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉呆，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。细弱。补中健脾，益气摄血补中健脾，益气摄血归脾汤加减归脾汤加减肾气不固证：肾气不固证：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。补益肾气，固摄止血补益肾气，固摄止血无比山药丸无比山药丸（山药、肉苁蓉、熟（山药、肉苁蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、地、山芋肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）牛膝）加减加减（六）尿血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方 下焦热盛小便黄赤，灼热带血，血色鲜红心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数热伤脉络血渗膀胱清热泻火凉血止血小蓟饮子肾虚火旺 小便短赤带血 头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数 虚火内怾灼伤脉络滋阴降火凉血止血 知柏地黄丸 脾不统血 久病尿血 甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱 统血无力血渗膀胱补脾摄血 归脾汤 肾气不固 久病尿血，血色淡红 头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱 肾虚不固血溢膀胱补益肾气固摄止血 无比山药丸 白芨三七糊剂疗呕血、黑便白芨三七糊剂疗呕血、黑便白芨粉白芨粉1.5-3.01.5-3.0、三七、三七1.5-2.01.5-2.0。每日。每日3-63-6次，次，以温开水调成糊状。以温开水调成糊状。吐血属胃热者吐血属胃热者+黄芩、黄连、大黄、赤芍、黄芩、黄连、大黄、赤芍、丹皮；丹皮；便血属气虚者便血属气虚者+党参、白芍、焦白术、炒山党参、白芍、焦白术、炒山药；药；夹湿者夹湿者+陈皮、法夏；陈皮、法夏；气滞者气滞者+木香、枳壳。木香、枳壳。伴伴发热、口渴、便发热、口渴、便秘，舌红苔黄，脉秘，舌红苔黄，脉弦数等弦数等清热解毒清热解毒凉血止血凉血止血十灰散十灰散犀角地黄汤犀角地黄汤热毒炽盛热毒炽盛+生生石膏、龙胆石膏、龙胆草、紫雪丹草、紫雪丹伴时发时止，颧红、伴时发时止，颧红、心烦、口渴、潮热、心烦、口渴、潮热、盗汗、腰酸腿软、盗汗、腰酸腿软、手足心热，舌红苔手足心热，舌红苔少，脉细数少，脉细数滋阴降火滋阴降火宁络止血宁络止血茜根散茜根散知柏地黄丸知柏地黄丸阴虚甚者阴虚甚者+玄玄参、龟板、参、龟板、二至丸等二至丸等反复发生肌衄，久反复发生肌衄，久病难愈，伴神疲、病难愈，伴神疲、头晕目弦、纳差、头晕目弦、纳差、面色萎黄，舌淡，面色萎黄，舌淡，脉细弱。脉细弱。补气摄血补气摄血 归脾汤归脾汤补中益气汤补中益气汤兼兼肾气虚肾气虚+山山芋肉、菟丝芋肉、菟丝子等子等 紫癜：紫癜：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性紫癜等。血功能障碍性紫癜等。常见类型：常见类型：过敏性紫癜与原发性血小板减少过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、DICDIC等。等。1 1、从肝论治：、从肝论治：实证宜于柴胡、黄芩、法夏、木实证宜于柴胡、黄芩、法夏、木贼、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陆等；贼、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陆等；虚证宜于枸杞、旱莲草、黄精、山芋肉、丹虚证宜于枸杞、旱莲草、黄精、山芋肉、丹皮、仙鹤草等皮、仙鹤草等 2 2、从风论治：、从风论治：荆芥、防风、桑叶、九节茶、玄荆芥、防风、桑叶、九节茶、玄参、蝉蜕等；参、蝉蜕等；3 3、从脾论治：、从脾论治：黄芪、附子、仙鹤草、太子参、黄芪、附子、仙鹤草、太子参、党参、白芍等。党参、白芍等。4 4、从瘀论治：、从瘀论治：桃仁、丹参、三七、丹皮、赤芍桃仁、丹参、三七、丹皮、赤芍等等从肝论治紫癜依据：从肝论治紫癜依据：1）“和法和法”乃治疗血证要法；乃治疗血证要法；2 2）肝藏血、主疏泄，肝肾同源；）肝藏血、主疏泄，肝肾同源；3 3）小柴胡汤类方药良好免疫调节作用；）小柴胡汤类方药良好免疫调节作用；4 4）临床有一定疗效。）临床有一定疗效。主证：主证：肝郁脾虚证、肝郁阴虚证、肝郁火旺证肝郁脾虚证、肝郁阴虚证、肝郁火旺证等。等。兼证：兼证：夹瘀，兼湿等。夹瘀，兼湿等。1 1、血小板减少性紫癜重症型者（血小板、血小板减少性紫癜重症型者（血小板1010109/L109/L，三个以上出血部位，三个以上出血部位血液科）；血液科）；2 2、过敏性紫癜属于肾型紫癜者（以尿血、蛋白、过敏性紫癜属于肾型紫癜者（以尿血、蛋白尿为主要表现者尿为主要表现者肾科）；肾科）；3 3、齿鼻出血重症者（出血量多且控制不住者、齿鼻出血重症者（出血量多且控制不住者五官科）；五官科）；4 4、中老年人咳血与咯血者（及时就诊呼吸科，、中老年人咳血与咯血者（及时就诊呼吸科，排除排除TBTB、支扩与肿瘤等）、支扩与肿瘤等）5 5、急性消化道出血者（呕血、便血者及时就诊、急性消化道出血者（呕血、便血者及时就诊消化科）；消化科）；6 6、多发性出血者（及时就诊，急查血象与凝血、多发性出血者（及时就诊，急查血象与凝血象等）；象等）；7 7、外伤出血者（创伤外科紧急处理）。、外伤出血者（创伤外科紧急处理）。8 8、其他情况如妇科等。、其他情况如妇科等。1.饮食、起居、劳逸、情志饮食、起居、劳逸、情志2.防治厥脱之症防治厥脱之症3.急则治其标，先控制出血，再审因论急则治其标，先控制出血，再审因论治。治。含义：含义：血证以血液不循常道，溢于脉外为其共同特点。血证以血液不循常道，溢于脉外为其共同特点。古典医籍：古典医籍：内经、金匮、千金要方、医学正传、先醒斋内经、金匮、千金要方、医学正传、先醒斋医学广笔记、景岳全书、血证论等论述。医学广笔记、景岳全书、血证论等论述。病因病机：病因病机：病因：感受外邪、情志过极、饮食不节、劳欲体虚、病因：感受外邪、情志过极、饮食不节、劳欲体虚、久病之后。久病之后。病机：火热熏灼（实火、虚火）；气不摄血（气虚、病机：火热熏灼（实火、虚火）；气不摄血（气虚、阳损）。阳损）。治疗原则：治疗原则：治火、治气、治血。治火、治气、治血。分证论治：分证论治：祥见分证论治内容。祥见分证论治内容。某女，某女，3232岁。因岁。因“月经过多月经过多1 1年，皮肤紫斑年，皮肤紫斑1010天天”入院。入院。查体：贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺（），肝脾肋查体：贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺（），肝脾肋下未及。双下肢散在紫斑。血象：下未及。双下肢散在紫斑。血象：HB88g/LHB88g/L，BPC BPC 111110109 9/L/L，经过排他诊断，经过排他诊断1 1结合骨髓检查诊断为结合骨髓检查诊断为ITPITP；予以紧急处理：大剂量丙球、血小板输注、强的松口服予以紧急处理：大剂量丙球、血小板输注、强的松口服等，等，一周后一周后BPC 156BPC 15610109 9/L/L，皮肤未见新鲜出血点，皮肤未见新鲜出血点，遂出院门诊治疗。遂出院门诊治疗。1 1月后因感冒再次出现双下肢紫癜，伴齿衄住院，查月后因感冒再次出现双下肢紫癜，伴齿衄住院，查BPC BPC 7 7109/L109/L，再次予以上述紧急处理效果不明显，复查，再次予以上述紧急处理效果不明显，复查BPC 10BPC 10109/L109/L左右，请省医教授会诊建议服用环孢素左右，请省医教授会诊建议服用环孢素A A，1 1月余因多毛、震颤、肝脏损害而停用。月余因多毛、震颤、肝脏损害而停用。入院症见：面色偏青，皮肤紫癜，色红成片，齿衄色鲜，入院症见：面色偏青，皮肤紫癜，色红成片，齿衄色鲜，视物不清，伴腰膝酸软，月经量多，加有血块，咽干，视物不清，伴腰膝酸软，月经量多，加有血块，咽干，口苦，鼻塞，舌红略暗，苔微黄，脉弦滑略浮。患者平口苦，鼻塞，舌红略暗，苔微黄，脉弦滑略浮。患者平素易于急躁。素易于急躁。辩证属于肝肾亏损，阴虚内热，外感风热，入于少阳，辩证属于肝肾亏损，阴虚内热，外感风热，入于少阳，肝失藏血。肝失藏血。予以和解少阳，疏散风热为先，兼以凉血止血。处方：予以和解少阳，疏散风热为先，兼以凉血止血。处方：柴胡柴胡1515、黄芩、黄芩1010、法夏、法夏1010、太子参、太子参1515、荆芥、荆芥1515、金银花、金银花2020、连翘、连翘1515、桑叶、桑叶1010、薄荷、薄荷1010（先）、丹皮（先）、丹皮1010、仙鹤草、仙鹤草3030、赤芍、赤芍1010、大枣、大枣5 5枚，生甘草枚，生甘草1010等。水煎服，日等。水煎服，日1 1剂，剂，共共1414剂。结合脾区外敷青黛四黄散，日一次。连用剂。结合脾区外敷青黛四黄散，日一次。连用2 2周，周，患者皮肤牙龈出血消除，月经减少，患者皮肤牙龈出血消除，月经减少，BPCBPC保持在保持在 （20204040）10109 9/L/L，证见：腰膝酸软，夜寐有汗，倦，证见：腰膝酸软，夜寐有汗，倦怠乏力，咽干，便干尿黄，舌红略暗，苔薄黄，脉弦怠乏力，咽干，便干尿黄，舌红略暗，苔薄黄，脉弦细。细。辩证为肝肾亏损，阴虚内热，兼有脾气虚。予以补益辩证为肝肾亏损，阴虚内热，兼有脾气虚。予以补益肝肾，凉血清热，兼以健脾益气善其后。处方：熟地肝肾，凉血清热，兼以健脾益气善其后。处方：熟地1515、山芋肉、山芋肉2020、北芪、北芪2020、党参、党参1515、怀山、怀山2020、黄精、黄精1515、枸杞枸杞1515、旱莲草、旱莲草2020、补骨脂、补骨脂1515、桑椹子、桑椹子1515、白芍、白芍1515、黄芩黄芩1010、丹皮、丹皮1010、仙鹤草、仙鹤草3030、大枣、大枣5 5枚，生甘草枚，生甘草1010等。等。水煎服，日水煎服，日1 1剂，剂，2 2月后复查，月后复查，BPCBPC恢复（恢复（6060123123）10109 9/L/L，临床无明显，临床无明显出血症状，月经量正常，上述症状减轻，继续服用复出血症状，月经量正常，上述症状减轻，继续服用复方阿胶浆和六味地黄丸，续服上方加减。近半年血小方阿胶浆和六味地黄丸，续服上方加减。近半年血小板基本保持正常，已经参加正常工作。板基本保持正常，已经参加正常工作。单选题1（）最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。A医学正传 B 内经 C 金匮要略 D 血证论 E景岳全书2.紫斑血热妄行的代表方是（）A 犀角地黄汤 B 十灰散 C 茜根散 D 玉女煎 E 清营汤多选题1.景岳全书血证将血证的病机概括为（）A 火盛 B热盛 C阴虚 D气逆 E气伤 2.金匮要略记载了治疗吐血、便血的方剂有（）A泻心汤 B黄土汤 C玉女煎 D 柏叶汤 E龙胆泻肝汤3.先醒斋医学广笔记提出治疗吐血三要法（）A宜行血不宜止血 B宜清热不宜清肝 C宜降气不宜降火 D宜凉血不宜止血 E宜补肝不宜伐肝 4.血证论提出著名的治疗血证大纲（）。A止血 B消瘀 C宁血 D补血 E清热5.血证的病因包括：A感受外邪 B情志过极 C饮食不节 D劳欲体虚 E久病之后6血证的病机主要包括（）A火热熏灼、迫血妄行 B脏腑阴阳失调，气血逆乱 C气虚不摄、血溢脉外 D气血亏虚，阴阳失调 E瘀血阻络，新血不生7.紫斑应与（）鉴别。A出疹 B瘟病发班 C丹毒 D紫癜 E血汗