公立医院改革与发展地方医改实践的初步经验

公立医院改革与发展公立医院改革与发展地方医改实践的初步经验地方医改实践的初步经验朱恒鹏朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所中国社会科学院经济研究所 139111284252.2.公立医院获得行政垄断地位，占据主导地位：公立医院获得行政垄断地位，占据主导地位：90%90%以上的医生、病床掌握在公立医院手中；以上的医生、病床掌握在公立医院手中；3.3.对医疗服务价格和药品价格实施严格的管制，导致对医疗服务价格和药品价格实施严格的管制，导致价格体系扭曲，进而导致医疗机构及其医生诊疗行价格体系扭曲，进而导致医疗机构及其医生诊疗行为扭曲；为扭曲；4.4.基本建立全民医保体制；基本建立全民医保体制；5.5.医保付费仍以按项目付费为主，开始探索看人头付医保付费仍以按项目付费为主，开始探索看人头付费、费、DRGsDRGs和总额预付等付费模式。和总额预付等付费模式。新医改方案中的三个神话新医改方案中的三个神话1.1.通过基本药物制度降低虚高药价，降低药品通过基本药物制度降低虚高药价，降低药品费用；费用；2.2.通过增加财政补偿保证公立医院的公益性；通过增加财政补偿保证公立医院的公益性；3.3.通过行政部门的绩效考评来保障医务人员的通过行政部门的绩效考评来保障医务人员的工作积极性。工作积极性。实质是补偿机制改革方案不可行。实质是补偿机制改革方案不可行。补偿机制的实质是激励机制，是医疗机构及医补偿机制的实质是激励机制，是医疗机构及医生的激励机制。生的激励机制。学习自己的经验学习自己的经验中央部委和地方政府认真总结新中国前三十中央部委和地方政府认真总结新中国前三十年和近三十年改革的经验和教训：年和近三十年改革的经验和教训：农村经济体制实践和改革的教训和经验；农村经济体制实践和改革的教训和经验；国有企业改革走过的弯路和教训。国有企业改革走过的弯路和教训。公立医院改革实质上是国有事业单位改革公立医院改革实质上是国有事业单位改革1.1.国有事业单位干部任免制度改革、人事制国有事业单位干部任免制度改革、人事制度改革，事实上就是行政体制改革（政治体度改革，事实上就是行政体制改革（政治体制改革）；制改革）；2.2.国有资产管理制度，投资权，投资审批权；国有资产管理制度，投资权，投资审批权；3.3.事业单位社会保障制度改革；事业单位社会保障制度改革；4.4.所谓医生多点执业问题，实质是医生是否应所谓医生多点执业问题，实质是医生是否应该、是否能够成为自由职业者；该、是否能够成为自由职业者；医改改什么？医改改什么？陈竺部长：陈竺部长：医改应该改政府！医改应该改政府！财政直接补贴公立医疗机构？财政直接补贴公立医疗机构？行政部门对公立医疗机构定岗定编；行政部门对公立医疗机构定岗定编；定额补偿（总额或按人头）；定额补偿（总额或按人头）；对医疗机构进行绩效考核，据此决定财政对医疗机构进行绩效考核，据此决定财政补偿规模，奖优罚劣；补偿规模，奖优罚劣；收支两条线。收支两条线。必须思考的问题必须思考的问题何种财政补偿模式能够建立合理有效的激励机制？何种财政补偿模式能够建立合理有效的激励机制？高州医院钟焕清院长的说法：高州医院钟焕清院长的说法：市场竞争可以更好地促进公市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性。国家的钱不应该直接投给公立医院，立医院实现公益性。国家的钱不应该直接投给公立医院，而是应投入医保和合作医疗，让病人自己选择去哪家医院而是应投入医保和合作医疗，让病人自己选择去哪家医院看病。这样，医院的积极性会大大调动起来，医院之间就看病。这样，医院的积极性会大大调动起来，医院之间就会充分竞争来提高技术、提高服务、降低价格，让病人能会充分竞争来提高技术、提高服务、降低价格，让病人能够少花钱治好病，从而赢得病人。如此一来，病人的就医够少花钱治好病，从而赢得病人。如此一来，病人的就医费用就会降低。而赢得病人的医院，就从病人的手中间接费用就会降低。而赢得病人的医院，就从病人的手中间接地收到国家的投入。国家投入的资金，既救助了病人，又地收到国家的投入。国家投入的资金，既救助了病人，又间接地支持了医院的发展，发挥了更大效能，使群众看病间接地支持了医院的发展，发挥了更大效能，使群众看病更加方便了。更加方便了。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，马晓伟副部长指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接望医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入。”马晓伟希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹非典。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”需要思考的问题：需要思考的问题：20112011年以后，各级财政还有多大意愿、多年以后，各级财政还有多大意愿、多大能力持续补贴公立医院？大能力持续补贴公立医院？政府究竟能够拿出多大财力直接补贴二、政府究竟能够拿出多大财力直接补贴二、三级公立医院？三级公立医院？医保付费机制改革成为医改是否成功的关键医保付费机制改革成为医改是否成功的关键 显然，即使尽最大可能增加财政补贴，财政补贴显然，即使尽最大可能增加财政补贴，财政补贴也只能占到公立医院资金来源的一小部分，公立也只能占到公立医院资金来源的一小部分，公立医院的大部分收入还是要来自于医保付费，医保医院的大部分收入还是要来自于医保付费，医保付费机制改革至关重要。付费机制改革至关重要。新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比；的性价比；激励医疗机构选择性价比较高的服务激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。路线。全民医保对公立医院的影响全民医保对公立医院的影响 医保机构成为医院的主要付费者；医保机构成为医院的主要付费者；医保机构与医疗机构的谈判机制：医保机构与医疗机构的谈判机制：“积极探积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用务和药品费用的制约作用”;“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。戒并重的有效约束机制。”公立医院可以做些什么公立医院可以做些什么1.1.自主探索付费方式改革：钟焕清院长、武广华院长；自主探索付费方式改革：钟焕清院长、武广华院长；2.2.逐步减少对药品收益的依赖；药品购销及处方行为回归正逐步减少对药品收益的依赖；药品购销及处方行为回归正常；这很不容易，但应该做；常；这很不容易，但应该做；3.3.依靠医疗器械和耗材？依靠大型设备检查？依靠医疗器械和耗材？依靠大型设备检查？4.4.逐步转向依靠医疗技术和医疗服务，依靠医务人员的专业逐步转向依靠医疗技术和医疗服务，依靠医务人员的专业技能、服务质量和信誉；技能、服务质量和信誉；5.5.尝试建立全员合同聘用制：医院有权根据医疗业务的需要，尝试建立全员合同聘用制：医院有权根据医疗业务的需要，自主决定发展方向、发展规模，自主聘用员工；自主决定发展方向、发展规模，自主聘用员工；6.6.探索法人化的可行途径；探索法人化的可行途径；7.7.引入外部资本壮大自己；引入外部资本壮大自己；8.8.探索各种适合自己的发展路径，比如集团化之路。探索各种适合自己的发展路径，比如集团化之路。公立医院与政府的四种关系公立医院与政府的四种关系1.1.预算单位制：医院是行政部门的一个预算单位，其运营受预算单位制：医院是行政部门的一个预算单位，其运营受制于政府部门的行政管理；制于政府部门的行政管理；大型公立医院走到今天，实施大型公立医院走到今天，实施收支两条线、重回计划经济是不可能的，只有继续沿着市收支两条线、重回计划经济是不可能的，只有继续沿着市场化道路向下走才可能走得通。因此这种体制不用考虑。场化道路向下走才可能走得通。因此这种体制不用考虑。2.2.自主化：医院拥有管理自主权，尤其是财务管理自主性，自主化：医院拥有管理自主权，尤其是财务管理自主性，但依然在行政上隶属于行政部门；这是现状；但依然在行政上隶属于行政部门；这是现状；3.3.法人化：医院成为独立的公立法人，政府通过其法人治理法人化：医院成为独立的公立法人，政府通过其法人治理结构主导医院的战略管理结构主导医院的战略管理4.4.民营化：医院走向独立，但政府可以通过购买服务影响医民营化：医院走向独立，但政府可以通过购买服务影响医院院公立医院法人化公立医院法人化 政府的角色：进入医院的理事会，参与战略管理和医院的制度建设；医院管理者：拥有完全的控制权；财务：医院自负盈亏，主要竞争来自医保机构的付费；政府投入：政府通过补贴（要么针对消费者要么针对医院）或者服务购买的机制，以提供经济激励的方式让医院履行某些非商业性职能。公立医院民营化公立医院民营化 广义的民营化：公私伙伴关系；多元化的制度安排：如合同外包、特许经营、法定委托等；狭义的民营化：政府退出，即“卖医院”；公立医院的资产、服务和人员发生转移。公立医院的法人治理结构公立医院的法人治理结构1.走向法人化：理事会+院长负责制；理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理；理事会由利益相关者组成：出资者代表、医师代表、护士代表、药剂师代表、社会贤达及公众（社区或患者）代表；战略管理：服务内容（学科建设）、服务地区（开分院、建连锁等等）；选聘院长、财务总监以及其他其他核心管理人员任命的确认。2.院长及其管理团队负责日常管理：业务管理；人力资源管理；财务管理。人事制度市场化：走向人力资源管理人事制度市场化：走向人力资源管理医师成为自由职业者医师成为自由职业者 第一步：第一步：“研究探索注册医师多点执业研究探索注册医师多点执业”，目前需要原医疗机构与，目前需要原医疗机构与当地卫生行政部门双批准；当地卫生行政部门双批准；第二步：全员劳动合同制（权利与义务通过合同约定）；第二步：全员劳动合同制（权利与义务通过合同约定）；第三步：实行绩效工资制（由劳动合同规定服务内容、质量、数量以第三步：实行绩效工资制（由劳动合同规定服务内容、质量、数量以及绩效考核办法）。及绩效考核办法）。院长成为职业经理人院长成为职业经理人 新医改方案的原则：新医改方案的原则：“逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。”具体措施：管理人员合同制具体措施：管理人员合同制神木神木 府谷府谷子长子长沭阳沭阳人口人口(万人万人)43.143.123.123.126.926.9192192财政支出（亿元）财政支出（亿元）414127.527.513.613.648.548.5农 民 人 均 纯 收 入农 民 人 均 纯 收 入（元）（元）77007700720072004098409870217021城镇居民人均可支城镇居民人均可支配收入（元）配收入（元）2050020500210002100016119161191287412874医疗资源医疗资源一家县人民医院，一家县人民医院，病床病床400400张；张；1414家民营二级医院，家民营二级医院，病床数超过病床数超过13001300张。张。2121家乡镇卫家乡镇卫生院，病床数不生院，病床数不足足150150张。张。一家县人民医一家县人民医院，病床院，病床210210张；张；一家县中医院，一家县中医院，病床病床100100张；张；2424个乡镇卫生院。个乡镇卫生院。病床数病床数250250张。张。一家县人民医院，一家县人民医院，病床数病床数210210张；张；一家县中医院，一家县中医院，病床数病床数6060张，张，1515家乡镇卫生院。家乡镇卫生院。总病床数总病床数130130张。张。7 7家民营县级家民营县级医院，医院，24302430张张病床；病床；4949个民个民营乡镇医院，营乡镇医院，13001300张病床。张病床。神木神木 府谷府谷子长子长沭阳沭阳医改内容建立全民建立全民医保，城医保，城乡居民享乡居民享受完全相受完全相同的医疗同的医疗保障待遇。保障待遇。大幅度增大幅度增加公立医加公立医院的财政院的财政补贴水平。补贴水平。1.1.县级政府对药品实施集县级政府对药品实施集中招标采购；中招标采购；2.2.所有公立医疗机构包括所有公立医疗机构包括均实施药品零差价制度；均实施药品零差价制度；3.3.财政大幅度增加对公立财政大幅度增加对公立医院的财政补贴；医院的财政补贴；4.4.公立医疗机构实施收支公立医疗机构实施收支两条线制度；两条线制度；1.1.全部公立全部公立医院民营化；医院民营化；2.2.公共卫生公共卫生机构从普通机构从普通医疗服务机医疗服务机构分离出来，构分离出来，政府举办；政府举办；参保情况户籍人口户籍人口接近接近100%100%。农居民参农居民参保率超过保率超过94%94%。城乡居民参保率低于城乡居民参保率低于80%80%。城乡居民参城乡居民参保 率 接 近保 率 接 近100%100%年份年份百人住院率百人住院率（%）县内住院率县内住院率(%)县内人均住县内人均住院费用院费用(元）元）县内住院实县内住院实际补偿率际补偿率（%）200910.510.593.093.03776377682.182.1（73.373.3）201011.211.293.393.33624362486.686.6（72.072.0）府谷县人民医院府谷县人民医院2007-2010年医疗费用变化趋势年医疗费用变化趋势科目科目20072007200820082009200920102010收入总额合计（万元）3467 4017 9615 12055 医疗收入（万元）1546 1728 2557 3684 医疗收入占收入总额比重医疗收入占收入总额比重(%)(%)44.6 44.6 43.0 43.0 26.6 26.6 30.6 30.6 药品收入（万元）1043 1395 1909 2587 药品收入占收入总额比重药品收入占收入总额比重(%)(%)30.1 30.1 34.7 34.7 19.9 19.9 21.5 21.5 药品收入占医药收入比重药品收入占医药收入比重(%)(%)40.3 40.3 44.7 44.7 42.7 42.7 41.3 41.3 政府投入（万元）879 893 5149 5782 政府收入占收入总额比重政府收入占收入总额比重(%)(%)25.3 25.3 22.2 22.2 53.6 53.6 48.0 48.0 均次住院费用均次住院费用（不（不含政府含政府投入投入：元：元）4215 4215 4157 4157 3551 3551 4599 4599 均次住院费用均次住院费用（含（含政府政府投入投入：元：元）5645 5645 5346 5346 7646 7646 8841 8841 府谷县三类参保者府谷县三类参保者2007-20102007-2010年医疗保障状况年医疗保障状况参保参保类型类型项目项目20062007200820092010城镇职工均次住院费用（元）5317412580048734百人住院率(%)4.5 4.5 10.3 17.3 实际补偿率(%)NANA75.3 75.5 新农合均次县内住院费用(元)1405 1797 1870 1960 2420 百人住院率(%)3.14.45.76.75.7县内住院率(%)92.290.688.787.981.5 实际补偿率(%)43.541.649.057.4 61.4城镇居民均次住院费用(元)46051092810041百人住院率(%)2.72.73.3实际补偿率(%)40.040.0 40.2 子长县人民医院子长县人民医院2007-2010年医疗费用变化趋势年医疗费用变化趋势科目科目20072007200820082009200920102010收入总额合计（万元）3310425257115337 医疗收入（万元）829135216172172医疗收入占收入总额比重医疗收入占收入总额比重(%)(%)25.0 25.0 31.8 31.8 28.3 28.3 40.7 40.7 药品收入（万元）1603185714091068药品收入占收入总额比重药品收入占收入总额比重(%)(%)48.448.443.743.724.724.720.020.0药品收入占医药收入比重药品收入占医药收入比重(%)(%)65.965.957.957.946.646.633.033.0 政府投入（万元政府投入（万元）548548102310232642264219961996政府收入占收入总额比重政府收入占收入总额比重(%)(%)16.6 16.6 24.1 24.1 46.3 46.3 37.4 37.4 均次住院费用均次住院费用（不（不含政府含政府投入投入：元：元）32153215312931292047204719371937（？（？25242524）均次住院费用均次住院费用（含（含政府政府投入投入：元：元）43764376414641463864386431913191（？（？41564156）子长县三类参保者子长县三类参保者2007-20102007-2010年医疗保障状况年医疗保障状况参保参保类型类型项目项目2007200820092010城镇职工均次县内住院费用(药占比%）5891（60.0）4912（40.0）3835（65.9）百人住院率6.6 5.7 5.9 7.1 县内住院率（%）41.039.138.0县内住院实际补偿率（%）76.1 73.0 78.5 新农合均次县医院住院费用（药占比%）2811（52.4）2875（57.5）2104（40.2）1966（26.3）百人住院率（%）4.1 3.9 3.6 4.7 县内住院率（%）74.0 71.5 62.9 62.6 县医院住院实际补偿率（%）52.9 51.6 51.6 55.3 城镇居民均次县医院住院费用（药占比%）3814（66.0）3263（52.0）2860（45.0）百人住院率（%）2.7 2.4 2.7 县内住院率（%）47.536.943.8县医院住院实际补偿率（%）46.2 52.2 53.3 沭阳县三类参保者沭阳县三类参保者2006-20102006-2010年医疗保障状况年医疗保障状况参保类型参保类型项目项目20062007200820092010城镇职工均次县内住院费用5625562550715071525752576091609157545754百人住院率9.09.09.19.19.29.29.29.25.85.8县内住院率（%）86.886.887.587.587.487.484.884.884.784.7县内住院实际补偿率（%）69.269.268.168.167.367.366.866.865.465.4新农合均次县内住院费用22772277278327833114 3114 4534453447484748百人住院率5.05.02.82.83.83.83.03.03.73.7县内住院率（%）81.881.882.082.077.6 77.6 78.678.680.7 80.7 县内住院实际补偿率（%）27.0 27.0 35.635.651.0 51.0 57.357.349.649.6城镇居民均次县内住院费用4078 4078 4637463740724072百人住院率2.82.84.14.12.62.6县内住院率（%）88.8 88.8 84.9 84.9 87.587.5县内住院实际补偿率（%）34.134.147.747.746.246.2住院病人经济负担住院病人经济负担神神木木府府谷谷子长子长沭沭阳阳农民均次县内住院费用农民均次县内住院费用/人均人均纯收入纯收入(%)(%)47.1 33.6 48.0（76.7）67.6 城镇职工均次县内住院费用城镇职工均次县内住院费用/人均可支配人均可支配收入收入(%)(%)17.7 NA23.8（38.0）44.7 农民均次县内住院自费费用农民均次县内住院自费费用/人均人均纯收入纯收入(%)(%)6.3 13.0 21.4 34.1 城镇职工均次县内住院自费费用城镇职工均次县内住院自费费用/人均可支配人均可支配收入收入2.4 NA5.1 15.5 1.1.公立医院改革：管办分开、政事分开，即法公立医院改革：管办分开、政事分开，即法人化；人化；2.2.医疗服务市场：放开准入，形成民营医疗机医疗服务市场：放开准入，形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务市场格局；构为主体、竞争充分的医疗服务市场格局；3.3.财政集中力量提高城乡居民医保筹资水平，财政集中力量提高城乡居民医保筹资水平，降低个人自费负担；降低个人自费负担；4.4.完善医保经办机制和医保付费机制，以此作完善医保经办机制和医保付费机制，以此作为引导医疗机构提高医疗服务质量，合理控为引导医疗机构提高医疗服务质量，合理控制医疗费用的关键。制医疗费用的关键。