督灸配合药罐治疗强直脊柱炎瘀血痹阻证的临床观察硕士学位

分类号： 单位代码：10441密 级： 学 号：20061525 山东中医药大学硕 士 学 位 论 文中文题目：督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的临床观察英文题目：Clinical Study on Du Moxibustion Accompanied by Herbal Cupping in Treating blood stasistype of Ankylosing Spondylitis申 请 人 姓 名: 蒋翠蕾入 学 年 月：2011年9月学 科 专 业：针灸推拿专业指 导 教 师：杨继国学 位 类 型：临床医学专业学位 2013 年3 月 19 日原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名导师签名日期关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名导师签名日期提 要目的：本文通过临床研究，主要观察一个疗程治疗前后强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）瘀血痹阻证患者的主要症状、体征及血流变指标的变化，以分析督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者的临床疗效，筛选治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的更佳方案，为临床治疗提供可靠依据。方法：本研究筛选强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者60例，随机分为观察组（督灸配合药罐组）和对照组（督灸组）各30例，记录一个疗程治疗前后主要症状、体征、血流变指标的改变，进而评价并比较两种治疗方案对AS瘀血痹阻证的治疗效果，指导临床治疗。结果：经督灸和督灸配合药罐治疗一个疗程后，两组患者的主要症状（腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵）、体征（ “4”字试验、指地距）、血流变指标自身前后对照有极显著性差异（P0.01），胸廓呼吸度改善有显著性差异（P0.05）或极显著性差异（P0.01），枕墙距改善无统计学差异。治疗后组间对照，全血粘度（低切）有极显著性差异（P0.01），“4”字试验、血浆粘度有显著性差异（P0.05），其余指标无显著性差异（P0.05）。结论：督灸可以改善强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者的症状、体征、血流变指标，能够有效的缓解病情，且配合药罐治疗对“4”字试验、全血粘度（低切）、血浆粘度的改善效果更加显著。 关键词 督灸；药罐；强直性脊柱炎；瘀血痹阻证；临床观察Clinical Study on Du Moxibustion Accompanied by Herbal Cupping in Treating Blood Stasistype of Ankylosing SpondylitisSpeciality：Acupuncture and MoxibustionAuthor：Jiang CuileiTutor：Prof.Yang JiguoAbstractObjective:To observe the changes of main symptoms,physical signs and hemorheology of blood stasis type AS patients ,and analyse the the therapeutical effect of Du-moxibustion accompanied by herb cupping on blood stasis AS patients in order to select the better modality on treating the blood stasis type of AS patients.Method: This study selects 60 AS patients of blood stasis type and divides randomly into Du-moxibustion accompanied by herb cupping(treatment group)and Du-moxibustion (comparison group),each has 30 cases,records the changes of the main symptoms 、physical signs and hemorheology to evaluate the different therapeutic effects of these two treatments and instruct the clinical treatment.Results：After three months, there was significant difference of the scores of symptoms ,physical signs ,hemorheology when compared with what before treatment and there was significant difference between groups.Conclusions：Du-moxibustion can improve the symptoms ,physical signs and the blood rheology and has significant clinical efficiency . The effect could be more obvious if accompanied by herb cupping.Key words: Du-moxibustion; herbal cupping；Ankylosing Spondylitis; blood stasis type; Clinical Study目 录引 言1临床研究2一、一般资料2（一）病例来源及分析2（二）诊断标准3（三）纳入标准4（四）排除标准4（五）剔除标准4（六）脱落标准4二、研究方法4（一）治疗要求4（二）观察项目5（三）治疗方法5（四）疗效判定标准6（五）统计方法7三、研究结果7（一）两组治疗前后主要症状积分比较7（二）治疗前后主要体征积分比较7（三） 治疗前后主要血流变指标比较8（四）证候疗效比较9（五）疾病疗效比较9讨 论10一、祖国医学对强直性脊柱炎血瘀的认识10二、现代医学对强直性脊柱炎血瘀的认识12三、血液流变学指标与强直性脊柱炎的关系14（一）督灸疗法对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的治疗作用15（二）煮药罐法对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的治疗作用16四 疗效分析17结 语19参考文献20综 述23附 录29致 谢31督灸配合药罐治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的临床观察引 言强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)属于血清阴性脊柱关节病，是一种以侵犯脊柱和骶髂关节为主，并可累及周围关节的慢性进行性自身免疫性疾病，以肌腱端炎、滑膜炎为主要病理特征，最终可造成脊柱、髋等关节强直，导致驼背畸形、活动受限。研究证实，在强直性脊柱炎的基本证型中，瘀血痹阻证出现的频率最高，约占75.8%，其次为肾阳亏虚证和湿热痹阻证；其中，湿热痹阻证与瘀血痹阻证同时存在、肾阳亏虚证与瘀血痹阻证同时存在，三证同时存在者共占59.3%1，由此可见，瘀血痹阻证占强直性脊柱炎的比重之大，不容忽视。前期对强直性脊柱炎肾阳亏虚证的研究较多，单独研究瘀血痹阻证的报道较少。督灸有温经通络、行气活血、豁痰破瘀的功效，对瘀血痹阻证的疗效可以肯定，学生跟随导师临床中同时发现，督灸配合药罐对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的改善作用似乎更加显著，若能达到预期目的，将对临床治疗具有重大指导意义。本课题仅以男性强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者为研究对象，均采取督灸治疗，并随机选择30例患者进行药罐治疗，通过观察患者自身前后主要症状、体征、血流变指标的改变来评价二者的治疗效果，并通过组间疗效比较，筛选治疗强直性脊柱炎瘀血痹阻证的最佳治疗方案，为临床治疗AS提供可靠依据。临床研究一、 一般资料（一）病例来源及分析由于男性与女性的血液流变学指标存在明显差异，且AS患者在男性中发病比例较高，因此本课题选取的60例强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者，均来自2012年3月2013年3月在山东省中医院强直性脊柱炎督灸治疗中心就诊的男性患者。所有患者均采取督灸治疗，并随机选择30例患者配合药罐治疗作为观察组。两组一般资料比较如下： 表1治疗前两组患者年龄、病程比较 组别例数年龄（岁）病程（年）16253050035 7观察组309615377 13对照组303918158 16 经2检验，组间对照P0.05，差异无显著性意义。表2 治疗前症状积分比较（分，S）项目例数观察组对照组腰骶疼痛303.131.553.001.95脊背疼痛302.801.632.331.58刺痛301.601.221.531.63腰脊活动受限303.071.872.532.03晨僵302.871.362.871.55肌肤干燥300.931.010.801.00经t 检验，组间对照P0.05，差异无显著性意义。表3 治疗前体征积分比较 （分，S）项目例数观察组对照组“4”字试验303.202.073.402.18指地距303.401.983.402.11枕墙距302.001.582.331.97胸廓呼吸度302.331.902.001.89 经t检验，组间对照P0.05，差异无显著性意义。 表4 治疗前血流变指标比较（S）项目例数观察组对照组全血粘度（低切）3011.791.4911.901.15全血粘度（高切）306.330.996.240.67血浆粘度301.750.151.710.22红细胞压积300.490.040.480.05 经t 检验，组间对照P0.05，差异无显著性意义。 由表1表4可知，两组患者在治疗前年龄、病程、症状、体征及血流变观察指标均无显著性差异。（二）诊断标准 参照国家2002年颁布的中药新药临床研究指导原则（试行）2中关于强直性脊柱炎的诊断标准，结合临床研究需要，制定标准如下：1、西医诊断标准（1）临床标准 下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解。腰椎在垂直和水平面的活动受限。扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。（2）确诊标准 具备单侧级，或双侧级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。附：强直性脊柱炎骶髂关节炎放射学标准：0级：正常骶髂关节。级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。 级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。2、AS瘀血痹阻证诊断标准主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛；次症：肌肤干燥少泽；舌脉：舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。（三）纳入标准1符合AS西医诊断标准及瘀血痹阻证诊断标准；2年龄在1550岁之间的男性患者；3. 受检前一个月内未服用过任何扩张血管、活血化瘀或者降低血液粘度的药物；4.停用非甾体抗炎药物至少一周，服用激素者至少停药三月；5依从性好，能按规范接受治疗及各项检测。（四）排除标准1不符合病例纳入标准者；2伴有心脑血管、肝、肾和造血系统、肿瘤等严重原发性疾病，精神病患者；3合并有其他风湿性疾病；4长期或大量应用非甾体抗炎药且短期内无法停用者。（五）剔除标准1纳入后发现不符合纳入标准的病例；2治疗期间出现其他病症而影响本研究的病例；3依从性差，未按规范治疗和检测者。（六）脱落标准1.因种种原因不能坚持治疗中途退出的患者；2.未能按执行方案执行的患者；3.治疗过程中出现其它严重疾病的患者。二、研究方法（一）治疗要求1、饮食调节：督灸治疗前后一周以清淡饮食为主，适当摄入植物蛋白、动物蛋白，保证营养；忌烟酒，忌食一切肥甘、辛辣、腥膻之品。2、生活作息：督灸治疗结束一周内要适当休息，勿过于劳累。3、功能锻炼：尽量避免剧烈运动，可做功能体操、打太极拳等。4、疗效要求：患者不采取除督灸、药罐疗法以外的其它治疗；医患双方保证充足的治疗时间，以保证疗效。（二）观察项目所有患者在第一次治疗前7天和治疗一个疗程结束后7天检测以下指标：1、症状：腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、腰脊活动受限、晨僵、肌肤干燥等，评分方法见附表1。2、体征：“4”字实验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等。评分方法见附表2。3、实验室指标：全血粘度（低切、高切）、血浆粘度、红细胞压积等。 注：实验室检测指标工作均由山东省中医院血流变检验室负责。（三）治疗方法根据治疗要求选择以下治疗方法单独或配合应用。1、督灸治疗（1）治疗时间：2535天一次，3次为一个疗程。（2）治疗部位：督脉的脊柱段（大椎穴至腰俞穴）。（3）督灸粉：本科自制（由麝香、菟丝子、肉桂等药物组成），每份2g左右。（4）生姜泥：取新鲜生姜1500g左右洗净切丁，粉碎后去汁，制成姜泥备用。（5）艾炷：将艾绒搓成大小适中的橄榄状的艾炷，备用。（6）施术过程：患者背部裸露，着宽松的治疗衣俯卧于治疗床上，调整至舒适耐久体位。医者自上而下触摸棘突，按压“”字痕迹，用75%酒精棉球自上而下常规消毒3遍，并涂擦适量鲜姜汁；然后沿“”痕迹均匀铺撒督灸粉，覆以长条形桑皮纸，将姜泥均匀铺在桑皮纸上，垒成下宽上窄的梯形；最后在姜泥上压槽，放置艾炷，使其首尾相续呈叠瓦状，点燃整条艾炷的头、中、尾三点，任其自燃自灭。一壮灸燃完后放置第二壮，连灸3壮，待艾炷完全燃尽后，移去姜泥及艾灰，用适宜温度的湿毛巾轻拭背部残余物，一次治疗结束。（6）放水泡：灸后局部皮肤红润，46小时后起少许珍珠样水泡，第二天早餐后嘱病人俯伏坐位，用75%酒精棉球于水泡表面及其两侧自上而下常规消毒3遍后，用消毒注射器针头或1寸毫针沿水泡下缘平刺，使泡液自然流出，再以消毒干棉球自上而下轻轻滚动按压，使残留的液体完全流出。预防晕泡：对初次放泡的患者，做好沟通解释工作，防止病人过度紧张；对过累、过饥的患者，嘱其稍微休息，待恢复体力、进食后再放泡。施行放泡操作时，手法宜轻柔，保持室内空气流通，并密切关注患者反应，如果出现晕泡，应立即停止操作，使病人侧卧位，予温开水，稍后即可恢复。2、药罐治疗（1）治疗时间：起泡部位结痂脱落后进行药罐治疗，每周三次，至下次督灸。（2）治疗部位：督脉的大椎至腰俞段以及其他疼痛僵硬部位。（3）中药组成：肉桂、杜仲、红花、羌活、独活、艾叶、川芎、透骨草、伸筋草等药各15g。（4）药罐准备：将中药置于纱布包内，于 5000 mL 水中煮沸15 min；用卵圆钳夹住罐底, 罐口朝下提出液面, 用消毒毛巾擦去罐口药液, 静置备用。（5）操作方法：嘱患者暴露治疗部位，俯卧于治疗床上,调整至舒适耐久体位，待罐体温度适宜后，用闪火法拔药罐数个，留罐，10min后起罐，擦干局部。若有水泡，小泡可不作处理，水泡较大者，可局部消毒后，用针刺破，放出泡液，贴上纱布以防感染。（四）疗效判定标准 参照国家卫生部2002年颁发的中药新药临床研究指导原则(试行)2中关于强直性脊柱炎疗效判定标准，结合临床研究需要拟定疗效评价标准如下：1.疾病疗效判定标准（1）临床缓解 主要症状基本消失，血液流变学指标恢复正常。（2）显效 主要症状好转，症状积分减少2/3，血液流变学指标改善趋于正常。（3）有效 主要症状有所改善，症状积分减少1/3，血液流变学指标有所降低。（4）无效 未达到上述有效标准或加重者。2.证候疗效判定标准（1）临床痊愈 患者临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。（2）显效 患者临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。（3）有效 患者临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。（4）无效 患者临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分治疗后积分）/治疗前得分100。（五）统计方法采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，用S（均数标准差）表示，临床等级资料比较采用Ridit分析。 P为双侧检验，确定P0.05为无显著性差异，P0.05 为有显著性差异，P0.01为有非常显著性差异。三、研究结果（一）两组治疗前后主要症状积分比较表5 两组治疗前后主要症状积分比较(分， S)项目例数观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后腰骶疼痛303.131.550.600.933.001.951.071.46脊背疼痛302.801.630.530.902.331.580.600.93刺痛301.601.220.070.371.531.630.200.61腰脊活动受限303.071.872.471.872.532.032.131.89晨僵302.871.360.731.112.871.550.670.96肌肤干燥300.931.010.730.980.801.000.670.96注：为自身前后对照P0.01。结果显示：两组自身前后对照，腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵等症状均有非常显著性差异（P0.01），肌肤干燥无显著性差异（P0.05），腰脊活动受限自身前后对照，观察组有非常显著性差异（P0.01），对照组无显著性差异（P0.05）；治疗后组间对照，各症状无显著性差异（P0.05），说明观察组对强直性脊柱炎腰脊活动受限的改善作用优于对照组。 （二）治疗前后主要体征积分比较 表6 两组治疗前后主要体征积分比较（分，S ） 体征例数观察组对照组治疗前治疗后治疗前 治疗后“4”字试验303.202.070.730.983.402.181.601.52指地距303.401.981.401.503.402.111.601.61枕墙距302.001.581.801.612.331.972.132.03胸廓呼吸度302.331.901.731.802.001.891.531.80注：为自身前后对照P0.05，为自身前后对照P0.01；为与对照组相比P0.05。结果显示：自身前后比较，观察组“4”字试验、指地距、胸廓呼吸度变化具有非常显著性差异（P0.01）；对照组“4”字试验、指地距变化具有非常显著性差异（P0.01），胸廓呼吸度变化具有显著性差异（P0.05）；两组枕墙距均无显著性差异（P0.05）。组间比较，两组治疗后“4”字试验具有显著性差异（P0.05），指地距、枕墙距、胸廓呼吸度无显著性差异（P0.05）。提示两种疗法均能对患者的“4”字试验、指地距、胸廓呼吸度起到一定的改善作用，且观察组对“4”字试验的治疗效果更加显著。（三） 治疗前后主要血流变指标比较表7 治疗前后主要血流变指标比较（S）项目例数观察组对照组治疗前治疗后治疗前 治疗后全血粘度（低切）3011.791.499.931.1911.901.1510.871.10全血粘度（高切）306.330.995.050.836.240.675.350.71血浆粘度301.750.151.480.091.710.221.570.20红细胞压积300.490.040.440.020.480.050.440.02注：为自身前后对照P0.01；为与对照组相比P0.05，为与对照组相比P0.01。结果显示：自身前后对照，各指标变化均具有极显著性差异（P0.01）；组间比较，全血粘度（低切）变化具有极显著性差异（P0.01），血浆粘度变化具有显著性差异（P0.05），说明两种疗法均对患者血流变具有改善作用，且观察组对全血粘度（低切）、血浆粘度的改善作用更加显著。（四）证候疗效比较表9 证候疗效比较（n）组别 例数 临床痊愈 显效有效无效总有效率观察组30211 16196.7 %对照组301917390%结果显示：R观察组=0.5356，R对照组=0.4644，P=0.293，差异无统计学意义，但观察组证候疗效总有效率高于对照组。（五）疾病疗效比较表8 疾病疗效比较（n）组别 例数 临床缓解 显效有效无效总有效率观察组30210 16293.3%对照组301719390%结果显示：R观察组=0.5372，R对照组=0.4628，P=0.265，差异无统计学意义，但观察组疾病疗效总有效率高于对于对照组。讨 论一、祖国医学对强直性脊柱炎血瘀的认识强直性脊柱炎是现代医学病名，早期常表现为腰骶部疼痛、晨僵，有时伴有外周受累关节疼痛，若失治误治，病情持续发展，后期主可出现关节活动受限、驼背畸形等骨性强直。根据这些临床表现，中医学多将强直性脊柱炎归属于痹证范畴，“脊痹”、“骨痹”、“肾痹”、“大偻”等描述均是强直性脊柱炎的中医名称。附着点炎和滑膜炎是强直性脊柱炎的特征性病理变化，其中，肌腱或韧带附着于骨的部位及其附近的炎症特点为刺痛或触痛明显，疼痛位置固定不移，这与瘀血致病的特点一致。而强直性脊柱炎患者疼痛往往夜间加重或明显，休息不能改善，活动后缓解，与瘀血致痛的特点相近。正如清代王清任在医林改错中说：“痹证有瘀血”，强直性脊柱炎作为痹证的一种，疾病过程中存在不同程度的血瘀表现。从病因病机来讲，可论述为以下几点：1、肾虚为本中医理论认为，肾藏精，精化气，气分阴阳，肾精不足，可引发肾阳不足的一系列症候，如形寒肢冷、腰膝酸软、小便频数等。先天禀赋不足，或惊恐、久病等皆可导致肾精不足。肾精不足，元气元阳亏虚，温煦、推动乏力，可致血瘀，正如素问生气通天论篇中说，“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，肾阳不足，则机体卫外不固，汗孔开阖失司，寒邪乘虚而入，留滞于腰背筋脉而导致脊背能俯不能仰。景岳全书胁肋中言：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”肾阳虚，不能温煦脾土，则气血生化乏源，可因虚致瘀；肾藏精，肝藏血，精血同源互化，肾精虚，肝肾阴血不足，血脉不充，也可导致血液瘀滞。腰为肾之府，腰痛作为强直性脊柱炎的突出症状，与肾虚关系密切。肾虚是腰痛的根本原因，风寒湿热痰饮等只是诱发因素。肾为先天之本，内寓元阴元阳，阳气是人体生命活动的原动力，动力不足，则虚寒内生，脏腑功能减退，湿、浊、痰、瘀由内而生，诸邪留于腰脊则出现腰背疼痛，俯仰不能自如。类经曰：“至虚之处，便是留邪之所”，肾阳亏虚，机体卫外功能失调，风寒湿邪乘虚而入，外内合邪，发为脊痹。腰背疼痛是强直性脊柱炎患者的常见症状，而脊背为督脉与足太阳膀胱经循行经过之处。督脉行于脊背正中，为“阳脉之海”，总督一身阳气，通调全身阳经气血；督脉为肾精通行之道路，能调节阴阳、交通心肾。然而督脉的正常功能又必须依赖肾精的涵养、充实，正如张锡纯在医学衷中参西录中说：“凡人身之腰疼，皆脊梁处作疼，此实督脉主之。肾虚者，其督脉必虚，以腰疼。” 若肾精亏虚，则督脉无以为养，失却温煦蒸化之功能，则导致脊柱失去温养而疼痛，表现在腰部，则见腰部酸痛无力。肾虚督空，风寒湿邪乘虚而入，经脉凝滞，痰浊瘀阻，不通则痛。足太阳膀胱经经脉行于脊背两侧，循行经过脊、腰、膂、臀、髀枢等处，这些均是强直性脊柱炎病变容易涉及的地方，同时,足太阳膀胱经和足少阴肾经的经筋也行于人体的腰背部，起到约束骨骼、活动关节、维持正常姿势、保持人体正常运动的作用。经筋病多因受寒而引起，如内经所言“经筋之病，寒则筋急”而表现为局部的拘挛疼痛。因此，AS的病变与足太阳膀胱经经脉、经筋相关。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，二者可相互影响。肾精亏虚可导致机体气血亏虚，风寒之邪趁虚入侵足太阳膀胱经，寒则收引，脊背筋脉挛急，出现脊背伛偻、疼痛等症状。2、寒湿、痰瘀阻滞为标 素问痹论篇中描述：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”六淫之中，风寒湿与痹证的关系最为密切，三气相合，导致强直性脊柱炎患者疼痛、僵硬、活动受限的发生。素问举痛论篇曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”可见寒邪可以直接影响气血运行，导致经脉气血运行不畅或者凝结阻滞不通；寒性收引，引起筋脉挛急而产生关节疼痛屈伸不利。素问至真要大论篇指出：“诸痉项强，皆属于湿”，AS患者腰背晨僵明显，病久累及颈椎，出现颈项疼痛，僵直不舒，与湿邪侵犯人体阻滞气机运行有关。湿邪久聚为痰，阻滞经络，导致气血津液运行滞涩出现血瘀表现。寒湿之邪久滞不散，痰饮瘀血附着于筋骨关节可导致肢体强直拘挛，活动欠灵活。张氏医通中说：“寒湿流注于足少阳之经络，则为腰胯痛”，寒湿之邪流注于腰胯，重者可渐因关节融合而致残。患者久居湿热之地，外感湿热之邪，或风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，热炼津液，为痰为瘀，可出现关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽搐，入夜尤甚等症状。圣济总录中记载: “若因伤折内动经络, 血行之道不得宣通, 瘀积不散, 则为肿为痛”。在强直性脊柱炎的常见诱因中，跌仆坠堕或者手术损伤均可引起局部经络组织损伤。血行不畅或者血溢脉外,局部血行不畅, 终导致筋脉肌肉失养,发为痹证。瘀血内停，恶血不去则新血不生,局部代谢失常，脏腑、组织、器官得不到营养物质的温煦、濡养, 日久就会出现脏腑虚损的表现；脏腑虚损则机体气血生成受损，气虚则无力推动血行，血虚则不能充盈脉管，血流缓慢，种种因素均可加重血瘀, 形成因虚致瘀、由瘀致虚的恶性循环,进一步加重病情。内经博义中说：“凡七情过用，则亦能伤脏器而为痹。”由此可见，情志失调也可导致血瘀发生。七情当中，忧怒伤人更易致瘀。正如灵枢百病始生中的论述：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗。”怒则气上，气机失常则导致血液妄行失度；忧则气结，气机瘀滞则不能推动血行，都可产生血瘀表现。综上可知，肾精不足是脊痹发病的根本，风、寒、湿邪、跌仆损伤等均为诱发因素。患者久居寒湿之地，或冒雨感寒，感受风寒，寒湿之邪侵袭肌表；或饮食失宜、思虑过度而损伤脾胃，痰湿内生；寒湿之邪郁久化热，寒湿或湿热阻滞气血运行，瘀血痹阻经络、筋脉、骨节，“不通则痛”，出现腰骶部酸痛无力感或剧烈刺痛，臀深部钝痛或难以名状的不适感，夜间加重，晨僵明显，或伴脊柱或髋、膝关节等活动受限。脊痹早期即有瘀的状态存在，在以后的病情发展过程中，瘀血作为病理产物, 又是促进其进一步发展的因素,最终导致关节筋骨失却濡润，脊柱或髋、膝关节畸形，活动受限，甚或出现素问痹论篇中所述的“尻以代踵，脊以代头”的严重表现。因此,瘀血痹阻在强直性脊柱炎发病急病情进展中的作用不容忽视，活血化瘀治疗应贯穿疾病始终。 二、现代医学对强直性脊柱炎血瘀的认识随着现代生物医学技术的发展, 诸多学者从影像学、免疫学等方面的研究表明，强直性脊柱炎患者在微循环、血流、细胞因子等方面有不同程度的改变。1、微循环异常 微循环是血液与组织细胞进行物质交换的场所，可保证各组织器官得到充分的营养供应而保持正常功能。微循环异常，则组织得不到正常的营养供应，代谢产物也不能及时被运走，最终代谢产物堆积，加重微循环异常，机体产生疼痛、酸胀等感觉。AS患者局部触痛明显，存在明显的微循环障碍。甲襞是微循环的最佳测量之处，聂志伟3研究发现，AS患者血流速度均明显减慢, 以粒流为主；血流混悬不均, 大多呈断线样、串珠样及泥沙样血流，袢顶瘀血者41 例；异常管袢30%者多见，多为弯曲扭转、顶袢迁曲增宽, 呈麻花状或树枝状, 管袢长度明显缩短，微动、静脉臂纤细。薛相虎4观察了109例AS患者的红外线热像图后也得出同样的结论，即AS患者存在微循环异常。2、血流异常诸多学者应用超声检查、血流变检查等手段的研究发现，强直性脊柱炎患者的血流与正常人相比有很大不同。李天旺等5通过对比健康志愿者和SpA患者肌腱端血流的差异发现，SpA 患者肌腱端血流较健康志愿者丰富,大部分SpA 患者存在肌腱端异常血流, 而且所检查的肌腱端解剖部位中,均可见一定比例的血流异常。金忠棋等学者6-8研究证实，AS患者的血液流变学各项指标与正常对照组相比出现明显异常，说明AS患者的血流缓慢，血液呈微凝状态，并且随着病程的进展呈现出加重趋势。3、凝血-纤溶功能失衡 血小板活化 在血瘀证的形成中，血小板黏附性和聚集性增强、功能亢进可以作为客观检测指标。血小板活化时释放出的5-羟色胺、血栓素A2和儿茶酚胺等物质可以引起血管收缩、血流量减少，导致微循环障碍,进而出现相应的器官和组织缺血，表现在强直性脊柱炎上，即出现肌腱、韧带的骨附着点处触痛明显，甚或肿胀。血小板活化分子颗粒膜蛋白(CD62p)可以特异性反映血小板的活化，王锋等9研究发现AS组的PLT、外周血CD62p、CD63表达明显高于正常对照组，证明了 AS患者的血小板处于高度活化状态。类似的研究10也表明活动期AS患者血小板数量（PLT）和体积（MPV）均有明显改变, 而且与非活动期组和对照组差异有统计学意义，PLT升高的AS患者晨僵时间明显大于PLT正常的AS患者 11，以上均提示血小板参数与AS的病情活动相关。 纤溶活性降低 凝血-纤溶功能平衡是维持机体正常血液流通的基础条件，如果纤溶活性降低，就会打破这一平衡，导致血液呈高凝、高黏状态。欧阳波12研究发现，AS患者存在明显的纤溶活性降低，病情活动期患者血浆t-PA、t-PA/PAI、AT-降低，PAI、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)升高，说明AS患者血液流动缓慢，常处于浓、粘、凝、聚状态。4、血管内皮细胞损伤或功能紊乱 在多种疾病中，内皮细胞损伤或功能紊乱与血瘀证的形成密切相关。血管内皮细胞（VECs）13不仅是血液和血管平滑肌的屏障，而且是高度活跃的代谢库，它能合成多种物质调节血管的舒缩功能与血液的流动性，对维持血液正常循环有重要意义。肿瘤坏死因子（TNF-）14可激活并损伤创伤局部血管内皮细胞，使其产生形态和功能的变化，通透性增加，加重局部组织炎性水肿和炎性细胞的浸润。AS患者血清中TNF-、细胞因子、炎症细胞等明显升高，有可能导致血管内皮损伤，促进凝血，从而出现血瘀证候。三、血液流变学指标与强直性脊柱炎的关系临床上AS患者往往表现为畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳虚症状。研究15发现，机体阳虚状态下，代谢处于较低水平，会使红细胞呈球形改变，红细胞体积增大，血粘度增高。赵彩娇等16研究也发现只有当血液流变学的异常改变发展到一定程度时临床上才会出现肾阳虚征象。强直性脊柱炎的特征性病理变化是关节囊、肌腱、韧带的附着点炎症，炎症过程中，强直性脊柱炎患者血液中的免疫球蛋白如IgG、IgA、IgM以及CRP、IL-6等炎症因子较正常人明显增高，这些炎症因子直接参与炎症过程，诱导肝脏合成纤维蛋白原17。纤维蛋白浓度升高造成血浆粘度增高，吸附红细胞的表面使其表面的电荷分布遭到破坏，最终形成细胞- 蛋白- 细胞桥联复合物，增加了红细胞的聚集性，表现在血流变上，则是低切变率下的血液黏度显著增高18。同时，增高的纤维蛋白原浓度也可影响红细胞变形性，使红细胞刚性增强，变形性降低，高切变率下的血液黏度亦显著增高。当红细胞变形性明显降低时，红细胞的聚集性更加增强，形成恶性循环，最终导致关节囊、肌腱、韧带的骨附着点处微循环障碍，得不到正常营养供应且代谢产物堆积，而导致病情的进一步发展。许德英等19认为红细胞质的改变，变形能力减弱、聚集性增强对AS患者血液高粘滞状态的作用强于红细胞数量的增多，并认为，红细胞质的改变与数量增多既是血液高粘滞性造成组织缺氧的结果，又反过来加重血液高粘滞状态。胡永红等20认为强直性脊柱炎患者血液流变学及甲襞微循环的变化可能与淋巴样细胞及浆细胞沉积于血管壁造成血管壁增厚，甚至管腔狭窄、痉挛收缩有关。四、治疗方法机理探讨（一）督灸疗法对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的治疗作用督灸21是指在督脉的脊柱段上隔药、衬姜、以艾绒施灸使其发泡的中医特色外治疗法，主要用于强直性脊柱炎的治疗。该法集经络、腧穴、艾灸、药物的优势于一体，具有温肾通督、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛等功效。1、督脉的作用强直性脊柱炎的主要症状是腰脊疼痛，活动受限，而督脉循行于身体后正中线， “挟脊抵腰中”，素问骨空论中记载：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，因此，强直性脊柱炎当从督脉论治，可直达病所，快速取效。此外，脊背疼痛还与肾相关。石室秘录中记载：“背脊骨痛者，乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故尔作痛。”肾为先天之本，藏精主骨生髓，与督脉相关，督脉“起于少腹”，源于“脐下肾间动气”，合于少阴，“贯脊属肾”，合于太阳，“循膂络肾”。在督脉上施灸，可以起到温肾壮阳、壮骨强脊等作用。督脉与任脉、冲脉三者“一源三岐”，同起于胞中，督脉行于腰背部，任、冲脉行于腹胸部。督脉为阳脉之海，总督人身诸阳，诸阴经通过经别的联系合于阳经，因此督脉可以沟通全身经络。艾灸督脉可以调整机体内环境，达到补肾壮骨、平衡阴阳、调和气血的目的。2、督灸粉的作用督灸粉主要由麝香、菟丝子、肉桂等药物组成，扶正兼袪邪，攻邪而不伤正，破瘀不乏身，具有芳香化浊、温肾壮阳、逐瘀通经、活血止痛等作用。麝香，辛、温，归心、脾经，具有开窍醒神、活血通经、消肿止痛的功效。本草纲目记载：麝香“通诸窍，开经络，透肌骨，解酒毒，消瓜果食积。治中风、中气、中恶，痰厥，积聚症瘕。”仁斋直指方曰：麝香“能化阳通腠理，能引药透达。”强直性脊柱炎病在筋骨，麝香的加入，加强了诸药的渗透性，使药力直达深部病所，走窜之力更强。菟丝子，辛、甘，性平，归肾、肝、脾经，有补肾益精、养肝明目、止泻、安胎的功效。本草汇言：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”肉桂，辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，有补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归元的功效。本草汇言：“肉桂，治沉寒痼冷之药也。假此味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气，宣导百药，无所畏避，使阳长则阴自消，而前诸证自退矣。” 督灸粉以肉桂、菟丝子补火助阳，补益肝肾，得麝香通关利窍，引诸药入内，共奏温肾壮阳、破瘀散结、活血止痛之功。3、生姜泥的作用生姜泥为衬隔物，辛，温，归肺、脾、胃经。具有解表散寒、温中止呕、温肺止咳的作用。本经逢原曰：“生姜捣汁，则大走经络”；医学入门认为其能“破血逐瘀”，“去秽恶，通神明”。现代药理研究表明，生姜中主要含有挥发油、姜辣素和二苯基庚烷3大类成分，有抗炎消肿、抗血小板聚集等作用。文献报道，生姜油能明显改善免疫功能, 纠正T 淋巴细胞免疫功能障碍22；姜酚有短暂的舒张血管作用23；生姜水提物能明显抑制血小板血栓素生物合成和血小板环氧化酶产物的生成，抑制大鼠主动脉前列腺素（PGF2a、PGE2和PGD2） 的生物合成而起到抗血栓形成的作用24。4、艾灸的作用艾叶，辛、苦，温；有小毒。归肝、脾、肾经；是菊科植物艾的干燥叶，有温经止血、散寒止痛，降湿杀虫之功效。药物记载最早见于陶弘景的名医别录。本草纲目认为：“艾叶，生则微苦太辛，熟则微辛太苦，生温熟热，纯阳也。可以取太阳真火，可以回垂绝元阳灸之则透诸经而治百种病邪，起沉屙之人为康泰，其功亦大矣。”艾灸时药性可借艾叶燃烧时的温和热力，通过肌肤渗透到体内，达到温经散寒、疏通经络、活血逐痹、消瘀散结、补虚助阳以及防病保健的功效。现代研究表明，艾灸能有效改变血液的高浓、粘、凝、聚状态, 增强红细胞变形能力25，可以明显改善老年及老年前期的血液流变学性质, 这对改善微循环障碍, 减轻或消除体内瘀血状况有重要意义26。（二）煮药罐法对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的治疗作用1、药物的作用主要药物有：肉桂、杜仲、红花、羌活、独活、艾叶、川芎、透骨草、伸筋草等。其中肉桂、杜仲、艾叶温阳补肾，温经散寒；透骨草、伸筋草、羌活、独活祛风除湿；红花、川芎活血通络、化瘀止痛。以上诸药合用，共奏温肾壮阳、祛风除湿、活血化瘀、通痹止痛之功。 2、蒸汽热熨的作用竹罐置于锅中与药物同煮，产生的蒸汽中含有的生物碱、氨基酸甙类、植物抗生素、鞣质和各种微量元素，以及浓烈的芳香酮、醛酚、醇等挥发油状物质借助蒸汽的热熨之力起到祛风散寒、活血通络、抗炎止痛、扶正固本的功效27主要是通过以下几点实现的：借温热之力作用于肌肤，传入神经中枢，使神经末梢的兴奋性降低，骨骼肌松弛，皮肤毛囊汗腺开放； 使血液循环加速，白细胞的吞噬能力增强，促进炎性物质及代谢产物的吸收； 减少和抑制5-羟色胺、氧自由基、组胺、激肽等生物活性物质的释放，消除或改善关节的疼痛、肿胀、沉重症状，使关节功能得到改善或恢复28。3、拔罐的机械刺激作用29 罐内负压作用，使机体局部组织充血、水肿，毛细血管通透性增强，与组织的气体交换增强，进而毛细血管破裂，血液溢入组织间隙，发生淤血，红细胞受到破坏，大量血红蛋白释出，机体发生自家溶血现象。负压的吸拔对皮肤与肌肉浅层具有良效刺激，不仅能调节血液循环，也能刺激神经、皮下腺体、肌肉等多系统，从而引起一系列的神经-内分泌反应，加快人体血液循环和新陈代谢，促进免疫系统活跃，从而提高了免疫能力。药罐疗法集药物、拔罐、蒸汽热熨的作用于一体，使药力迅速渗入皮肤、脏腑和筋骨，通透关节，温经通络，可直接起到活血化瘀，消肿止痛，祛风除湿的功效。四 疗效分析本文选取强直性脊柱炎瘀血痹阻证男性患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。分别记录两组患者治疗一个疗程前后的主要症状、体征、血液流变学指标进行对比分析，结果表明：治疗一个疗程后，两组患者的主要症状（腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵）、体征（ “4”字试验、指地距）、血流变指标自身前后对照有极显著性差异（P0.01），胸廓呼吸度改善有显著性差异（P0.05）或极显著性差异（P0.01），枕墙距改善无统计学差异。治疗后组间对照，全血粘度（低切）有极显著性差异（P0.01），“4”字试验、血浆粘度、有显著性差异（P0.05），其余指标无显著性差异（P0.05）。说明督灸可以改善强直性脊柱炎瘀血痹阻证患者的症状、体征、血流变指标，能够有效的缓解病情，且配合药罐治疗对“4”字试验、全血粘度（低切）、血浆粘度的治疗效果更加显著。疾病疗效及证候疗效经Ridit分析，组间比较无显著性差异（P0.05），因此，尚不能认为两种治疗方案对强直性脊柱炎瘀血痹阻证的治疗作用有差异。结果分析：腰脊刺痛或位置固定的疼痛、夜间静息痛是强直性脊柱炎患者的临床表现之一，中医认为与瘀血有关，基本病机为肾虚督空，风寒湿邪乘虚侵袭人体，深入骨骱，留于脊柱，痹阻经络，不通则痛。督灸疗法直接充分融合了经络、腧穴、艾灸、药物的优势，起到了温肾壮督、活血化瘀、通络止痛的作用，且药罐直接作用于督脉及膀胱经，其温热作用使药物的活血化瘀之力直透肌表，直接改善强直性脊柱炎患者的血瘀状态。前期研究表明，督灸能够使AS患者异常的IgG、IgA、IgM明显下降，有效降低ESR、CRP等炎性指标，本研究也表明，督灸能够有效降低血流变各项指标，且配合药罐对全血粘度、血浆粘度的改善作用更加明显，即：经督灸治疗后，AS患者血液中异常增高的IgG、IgA、IgM下降，ESR、CRP等炎性指标降低，机体炎症反应减弱，纤维蛋白原生成减少，对血浆粘度、红细胞的影响减弱，最终导致血浆粘度、全血粘度趋于正常；红细胞压积正常化，顺利通行于毛细血管，关节及周围组织的营养和代谢恢复正常，药罐的配合使用，加强了对血流变的改善作用，最终使炎症引起的酸困、疼痛等症状消失，病情得到有效地控制。结 语本文选取AS瘀血痹阻证男性患者60例，分为观察组（督灸配合药罐组）和对照组（督灸组）各30例，观察一个疗程治疗前后AS瘀血痹阻证患者的主要症状（腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、腰脊活动受限、晨僵、肌肤干燥）、体征（4”字实验、指地距、枕墙距、胸廓活动度）及血流变指标（全血粘度、血浆粘度、红细胞压积）的变化，以分析督灸配合药罐治疗AS瘀血痹阻证患者的临床疗效，筛选治疗AS瘀血痹阻证的最佳方案。研究认为：AS患者多表现为附着点疼痛，刺痛或触痛明显，且夜间疼痛加重，有明显的血瘀征象，疾病早期即有瘀的状态存在，在以后的病情发展过程中，瘀血作为病理产物, 又是促进其进一步发展的因素,最终导致关节筋骨失却濡润，脊柱或髋、膝关节畸形，活动受限。督灸疗法集经络、腧穴、艾灸、药物的优势于一体，可温肾通督、破瘀散结、通痹止痛；药罐疗法集药物、拔罐、蒸汽热熨的作用于一体，使药力迅速渗入皮肤、脏腑和筋骨，通透关节，温经通络，直接起到活血化瘀，消肿止痛，祛风除湿的功效。经过一个疗程的治疗后，AS瘀血痹阻证患者的症状、体征、血流变指标均得到明显改善，症状得到有效缓解，说明督灸对AS的治疗不仅仅体现在改善肾阳虚症状方面，对瘀血痹阻证的治疗同样有效，并且药罐的配合应用使疗效更加显著。二者治疗AS疗效可靠，操作简单、安全，不良反应少，值得推广。参考文献1 殷海波,周雍明.194 例强直性脊柱炎中医证候分布特点分析J.世界中西医结合杂志,2007；2(1):49.2 郑筱萸中药新药临床研究指导原则M北京：中国医药科技出版社，2002年，1：1191233 聂志伟.甲襞微循环改变与中医证型关系之初探J.吉林中医药,1988；1:18.4 薛相虎. 补肾强督方治疗强直性脊柱炎肾虚督寒瘀血阻络证的临床和实验研究J. 北京:北京中医药大学研究生院, 2004.5 李天旺,古洁若,任杰,等.脊柱关节病患者肌腱端血流的彩色多普勒研究J. 中国超声医学杂志,2004；20(1):60.6 金忠棋,周君富,周游,等. 强直性脊柱炎血液流变学的变化J.中国骨伤,2000；10(13):588.7 董青,杨达人,刘华. 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