母婴阻断知识培训.ppt

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播知识培训,石门县人民医院产科 李赛媚 2013年7月,艾滋病病毒在外界的抵抗力,HIV病毒一旦离开宿主细胞在外界环境中生存能力很快消失 HIV对环境中的物理因素和化学因素抵抗力均较弱，比乙型肝炎病毒（HBV）的抵抗力低得多 对HBV有效得消毒和灭活 方法均适用于HIV,HIV的诊断标准,HIV感染者：确定HIV感染的个体 经典诊断方法：血液HIV抗体初筛和确证实验 辅助诊断方法：p24抗原、 HIV-RNA定性 艾滋病病人：抗体确证阳性+临床症状；抗体确认阳性+CD4200/l；,HIV感染的三种结局,典型进展者：8-10年潜伏期后成为艾滋病人，80% -90% 快速进展者：CD4细胞2-5年内迅速下降，HIV病毒载量一直维持较高水平，而且分离的HIV有均一性。 长期存活者（又称长期不进展者）：维持15年以上，而且CD4计数维持正常，在所有感染者中比例一般在8%-10%。,宫内传播（婴儿生后48h血HIV+.） 分娩期传播（非母乳喂养，婴儿生后1周内血HIV-，7-90天转+ ） 经母乳传播（母乳喂养，婴儿生后90天内HIV-, 90天后转+）,HIV母婴传播方式,1.母亲因素 血浆HIV载量越高,母婴传播的危险性越大 CD+4T细胞计数下降, 增加HIV母婴传播的概率 有AIDS症状是HIV母婴传播的危险因素之一 2.分娩因素 随胎膜破裂时间延长,母婴传播的危险增加。 经产道分娩者母婴传播高于剖宫产。 胎盘早剥、羊膜腔穿刺、分娩时会阴撕裂时母婴传播的危险增加。 3.哺乳因素（4月龄感染率是3.8%,24月龄时为179%),HIV母婴传播的危险因素,HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施,1.提供孕前及孕期的 检测咨询 HIV感染妇女,建议暂缓结婚 HIV阳性的孕妇自愿终止妊娠（主要阻断方式） 对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期保健咨询（药物治疗+产科干预+人工喂养）,HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施,2.提供适宜的安全助产服务 尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产等 ，剖宫产为目前最佳的分娩方式，终止妊娠的最佳时间为38周 3.提供科学的婴儿喂养咨询、指导 (人工喂养） 4.为 感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测 满1、3、6、9、12和18月龄随访。,HIV感染孕妇母婴阻断的用药方案,预防性抗病毒用药方案： 临床期或期， CD4+T淋巴细胞计数350/mm3 治疗性抗病毒用药方案： 临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3,1.齐多夫定(AZT) AZT是最早、最广泛用于预防HIV母婴传播的抗病毒药物,属于核苷类抗逆转录酶抑制剂。 2.奈韦拉平(NVP) NVP是孕晚期使用得最普遍的非核苷逆转录酶抑制剂,主要在分娩前使用。 3.拉米夫定(3TC) 联合疗法可更久地抑制病毒复制,减少病毒负荷量,延迟病毒耐药性的出现。,常用药物,预防性抗病毒药物,1.孕期和分娩时：从妊娠14周或14周后 尽早服用（其中一种） 齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；直至分娩结束。 AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。 2.分娩后：人工喂养：停用抗病毒药物 母乳喂养，持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。,孕妇用,预防性抗病毒药物,1.奈韦拉平（NVP）方案:至出生后46周 体重2500g，服NVP 15mg（即混悬液1.5ml），QD 25002000g，服NVP 10mg（即混悬液1.0ml），QD；至出生后46周 2000g，服NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），QD；至出生后46周 2.齐多夫定（AZT）方案:至出生后46周 体重2500g，服AZT 15mg（即混悬液1.5ml），BID 25002000g， 服AZT 10mg（即混悬液1.0ml），BID 2000g，服AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），BID,婴儿用（6-12H内）,孕期没有接受HIV检测，临产时才发现 感染的孕产妇,1.选择人工喂养者。 （1）产妇：服用单剂量NVP 200mg及AZT 300mg + 3TC 150mg，BID，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg + 3TC 150mg，BID，连续服用7天。 （2）婴儿：出生后尽早（612小时内）服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），BID，至出生后46周。 或服用NVP至出生后46周： 体重2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），QD； 体重25002000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），QD； 体重2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），QD；。,孕期没有接受HIV检测，临产时才发现 感染的孕产妇,2.选择母乳喂养者：任选一种。 产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上），至停止母乳喂养后1周。 婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。 （对于产后才发现的感染产妇，产妇可暂不用抗病毒药物，婴儿采用此方案）。,治疗性抗病毒药物应用,孕产妇治疗性应用抗病毒药物： 尽早开始服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，EFV 600mg，每天1次； 或者CD4+T淋巴细胞计数250/mm3时，还可以选择尽早服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，每天2次。 婴儿应用抗病毒药物：同前,梅毒在我国死灰复燃！ 我国政府庄严承偌：消除先天梅毒！,孕妇筛查梅毒的重要意义,梅毒定义：由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。 发病率高： 约90%为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。 危害大： 早期梅毒100%感染胎儿 妊娠各期都可感染胎儿 治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上,生物学特性,病原体：苍白螺旋体，抵抗力低：人体外存活力仅1-2小时，耐低温，不耐干燥，对肥皂水和常用消毒剂敏感。 免疫性差 ：无先天和后天的免疫力，可重复感染 储存宿主：人是唯一 感染途径：直接感染、间接感染、垂直感染 分类：获得性梅毒、先天性梅毒。,梅毒的典型临床分期,早期梅毒 晚期梅毒 潜伏梅毒 先天梅毒,期：（硬下疳期） 期：皮肤粘膜损害（感染后2月-2年） 期（晚期）：病期2年以上，各器官系统永久性受损,梅毒的诊断方法,诊断：流行病学史、临床表现、实验室检查 血清学诊断：常用 梅毒螺旋体抗原血清试验确诊实验,强调：对所有孕妇的早期筛查！,初筛：梅毒抗体+,梅毒确诊实验：TPPA，RPR,梅毒的诊断,梅毒血清学试验的结果解释,为梅毒感染孕产妇提供干预措施,1. 为梅毒感染孕妇提供规范治疗。 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗； 对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。 对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗。 2.提供适宜的安全助产服务（减少在分娩过程中新生儿感染梅毒 ）。,梅毒感染孕产妇治疗方案,推荐方案。 1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日； 2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。 替代方案。 若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天； 青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。,为梅毒感染孕产妇所生儿童提供干预措施,1.新生儿预防性治疗 对孕期未接受规范性治疗（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗）的孕产妇所生儿童进行预防性治疗； 对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童也需要进行预防性治疗 。,为梅毒感染孕产妇所生儿童提供干预措施,2.先天梅毒 对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性且滴度高于母亲分娩前滴度的4倍，或暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性的儿童诊断为先天梅毒。,梅毒感染孕产妇所生新生儿治疗方案,出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。,先天梅毒患儿的治疗方案,脑脊液正常者。 苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）。 脑脊液异常者。 水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，分2次静脉滴注，连续1014天； 或普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续1014天。 如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。,孕妇梅毒所生婴儿的随访：,1、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿： （1）出生时血清反应阳性： 未超过母亲的血清滴度应每月复查1次； 8个月时如呈阴性且无临床表现可停止观察。 （2）出生时血清反应阴性： 应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。,产妇的随访：,梅毒经充分治疗后，应随访3年： 第一年：每3个月复查一次 第二年：每半年复查一次 第三年：复查一次 神经梅毒： 随访CSF，每半年一次，直至CSF正常,产妇的随访（续）,如疗后6个月内血清抗体滴度下降4倍： 原因：治疗失败、再感染、神经梅毒或合并HIV感染 处理：加倍剂量重新治疗，作脑脊液检查 血清抗体转阴时间： 一期：1年以内 二期：2年以内 少数晚期梅毒：可持续在低滴度3年以上,性伴的治疗与随访,性伴应检查与治疗： 不能到医院检查的性伴，可进行流行病学治疗； 治疗后禁止性生活2周。 性伴追踪的时间： 一期梅毒：3个月 二期梅毒：6个月 早期潜伏：1224个月,梅毒患者的婚育指导：,凡确诊为梅毒者应暂缓结婚，正规治疗后临床治愈或RPR滴度下降4倍以上可结婚，但RPR应转阴才能生育 患者在确诊为早期梅毒前3个月内，与之有性接触者，虽RPR阴性，应给予预防性治疗 充分咨询，特别是胎儿的去留应知情选择,乙肝病毒流行概况,中国卫生部2008年调查结果： 1992年 9.75% 2006年7.18% WHO2001指出：母亲围产期传染新生儿 HBeAg 阳性者：70%-90% HBeAg 阴性HBsAg阳性：5-20%,乙肝的母婴传播途径及影响因素,母婴传播途径： 宫内感染 产时感染 产后感染 影响因素 母亲HBV感染状态：HBV DNA 先兆流产保胎史,作用机理,乙肝疫苗系主动免疫，产生保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应。可终身受益。 HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,HBsAg阴性母亲新生儿的免疫,对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO 乙型肝炎疫苗免疫; 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,为乙肝表面抗原阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施,对于乙肝表面抗原阳性孕产妇： 医务人员应当详细了解其肝炎病史及治疗情况 密切监测肝脏功能 给予科学的营养支持和指导。 对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿： 在出生后12-24小时内及1月龄注射乙肝免疫球蛋白（100 IU） 乙肝疫苗（10g重组酵母乙肝疫苗或20g中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗）三次：24小时内、1月龄、6月龄,乙肝患者是否母乳喂养？,拉米夫定已被归为哺乳期安全程度为L2(比较安全)等级的药物。 迄今各种乙肝治疗指南中均很少提及HBV感染的妊娠及哺乳期妇女用药的安全问题。 需要抗病毒治疗的HBV感染哺乳期 妇女需要母乳喂养婴儿时，可以选择 拉米夫定治疗。,分娩方式对母婴传播的影响,避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会 HBsAg和HBeAg双阳性孕妇所分娩的婴儿,经主被动免疫后,阴道分娩与剖宫产手术分娩两种分娩方式对母婴阻断效果无影响。,孕期HBIG是否应用：观点不同,观点一：接种HBIG对孕妇健康不利，可能引起病毒变异，并且大量免疫复合物沉着会引起肝外表现。 观点二：从怀孕第28周起开始每4周注射HBIG 200 IU次至分娩明显预防胎儿乙肝病毒的宫内感染。 观点三：孕末期用HBIG 200IU隔4w连用3次的方法对阻断乙肝病毒的宫内感染效果不显著。 观点四：HBsAg和HBeAg双阳性宫内感染率较高, 有必要加大HBIG的用量400IU，可基本阻断HBV垂直传播。 观点五：母亲血乙肝病毒含量103拷贝/ml,孕期可不注射HBIG,新生儿出生后接受联合免疫即可。,父亲HBsAg（)是否需阻断父婴传播?,父婴传播率1525 男方乙肝病毒检测HBsAg（），妻子为无乙肝感染病史者阻断方法： 孕前女方用HBVac主动免疫致抗HBs（）后自然妊娠,从怀孕第28周起开始每4周注射HBIG 200 IU次至分娩。 父为乙型肝炎病毒携带者，如新生儿生后检测HBsAg（)需要注射乙肝免疫球蛋白，否则不需要。,不推荐为HCV 感染母亲所生婴儿在出生时常规检测HCV抗体,(因为其可从母体被动获得抗体而有较高的阳性率。)可在年龄满18 个月后检测HCV抗体。 母亲为HCV感染者的婴儿如果想早期诊断可以考虑在12个月时检测HCV-RNA。 217岁的HCV感染者应是合适的治疗候选者(与成人采用相同的候选标准) 。 儿童的治疗方案是聚乙二醇干扰素-2b每周1次,每次60 g/ ,联合利巴韦林每日15 mg/kg,疗程48周。,HCV母婴阻断,预防职业暴露的措施,进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时, 必须佩戴手套。操作完毕脱去手套后, 应立即洗手。 在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，还应带防护眼镜，必要时还应穿隔离服。 医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时, 若手部皮肤存在破损时, 必须戴双层手套。 使用后的锐器应当直接放入利器盒内或毁型器内，抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针。 禁止对使用后的一次性针头复帽。 禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。,意外暴露后的处理：,用肥皂液和流动清水清洗被污染局部 污染眼部等粘膜时, 应用大量生理盐水反复对粘膜进行冲洗 存在伤口时应轻柔挤压伤处, 尽可能挤出血液, 再用肥皂液和流动清水冲洗伤口 用75%乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理,局部处理,意外暴露后的处理,血清学检测：应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查 处理：主动和被动免疫。 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs10 mU/mL者,可不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs10 mU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200400 U,并同时接种乙型肝炎疫苗(20g) ,此后于1个月、6个月分别接种乙型肝炎疫苗(各20g),乙肝,意外暴露后的处理,危险程度的评估 局部处理 抗逆转录病毒治疗（ART） 基本用药方案：首选AZT+3TC组合，服用28日 强化用药方案：首选AZT+3TC+IDV，服用28日 开始时间尽量在2h内，最好不超过24h，即使超过24h也建议预防用药。 HIV感染监测：立即、4周、8周、12周和6个月检测HIV抗体，有条件的监测HIV P24抗原和HIV RNA 职业暴露后登记及上报,HIV,谢谢！,