培训资料年上手术室不良事件

2016年年1-6月月护理不良事件分析护理不良事件分析杨玲玲1999年美国国家医学研究所年美国国家医学研究所(Institute of Medicine,IOM)出版的出版的To Err is Human中指出：中指出：美国每年死于医疗疏失的人数约美国每年死于医疗疏失的人数约44,00098,000人左右，每年国家花人左右，每年国家花费费170290亿美元。亿美元。IOM研究报告指出，死于医疗疏失的研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、癌、交通事故、AIDS死亡人数），死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。乘飞机等还高出许多。美国调查报告美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师医师 38%38%药师药师 11%11%护士护士 38%38%但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中与护士有关与护士有关 2%2%欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告每每1010个个患者中就有患者中就有一个一个患者遭受应可预防的伤害及与患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20%皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8%2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免 大陆地区医疗安全现状1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。3、防范意识不强，风险隐患不断。、防范意识不强，风险隐患不断。4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。着患者的安全。5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人万人次，约次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占万人因此死亡，构成严重不良反应者占136、误诊误治事件数量知多少？、误诊误治事件数量知多少？护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。护理环境，确保患者安全。护理安全管理的意义：是保障患者护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。缺陷、提高护理水平的关键环节。经典管理（品管）理论综述与解读Teigenbaum（费根保姆）语：（费根保姆）语：由于传统的质量部门只能解决由于传统的质量部门只能解决10%10%20%20%的问题，这样，的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语：（石川馨）语：组织组织中中95%95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。的质量问题可以通过简单的工具加以解决。国际核安全咨询组国际核安全咨询组19911991年在年在安全文化安全文化报告中给出安全文化定义：给出安全文化定义：安全文化是存在于安全文化是存在于组织组织和和个人个人中的中的素质素质和和态度态度总和总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价价值观、信念值观、信念和和行为准则行为准则创建更加安全的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统医疗保健人员医疗保健人员是好人是好人而不是坏人而不是坏人犯错误犯错误是不可避免是不可避免的的2005.美国.科恩等 大多数医疗过失不是因个人的粗心大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行为而产生的，这大意或某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错不是某一个人犯错的问题。的问题。更普遍的是，更普遍的是，错误的系统错误的系统、流程流程，还有导致人们犯错误或未能预防错误发还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的生的条件条件导致了错误的产生。导致了错误的产生。事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。任何不安全事故都是可以预防的！任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！都不能疏忽！一套科学完整的规章制度一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的护士遵章守纪的自觉自觉性性及良好的工作习惯及良好的工作习惯人人人人自觉自觉关注安全的工作氛围关注安全的工作氛围护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：从这个病例中，值得讨论的问题从这个病例中，值得讨论的问题1.医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？2.护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通无效时护士应该怎么做？无效时护士应该怎么做？3.发生这样的差错，护士应该承担责任吗？发生这样的差错，护士应该承担责任吗？护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行，出了问题还是护士的错误，因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时通知护士长或更高层的管理人员，更好的保护自己。护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任不在于护士。护理不良事件案例分析一、不良事件上报案例：4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。一、Betsy Lehman事件事件：1994年年11月发生在著名的坡士顿月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生）生）二、Willie king事件：事件：发生在发生在1995年年2月月（因手术误将病人一因手术误将病人一侧正常下肢截去侧正常下肢截去）三、Ben kolb事件事件：1995年年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。安全是每个员工的安全是每个员工的职责职责积极对待、积极对待、持久持久重视患者安全重视患者安全不良事件的公开不良事件的公开交流交流从不良事件中吸取从不良事件中吸取教训教训领导领导对于建立和维持患者安全文化的重视对于建立和维持患者安全文化的重视