降低非计划拔管发生率.ppt

,降低非计划拔管发生率,消化内科 2016年4月,PDCA项目,P-问题背景,2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例，占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%。而导管重置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度。,P-现状把握,2016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5% 检查量表.xlsx,P-目标值设定,目标值=现况值-现况值改善重点圈能力 =4.5%-4.5%86%80% =1.4%,P-项目小组,组长：王一波 成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣 赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢 薄录萍、李丹丹,非计划拔管发生率高,P-原因分析,料,人,法,测量,患者,护士,医生,意识障碍,知识缺乏不合作,病情导致腹腔压力大,沟通不足 宣教不到位,评估不到位，管 路滑脱预见性差,固定方法欠妥,敷料固定效果差,胶布不粘,人力不足,换药不及时,管路护理知识缺乏,缺少导管风险管理制度培训,宣教内容笼统,缺少个性化风险评估,导管质量差,难忍受，自行拔管,巡视不到位,未检查预防措 施执行情况,导管数量多,P-要因选定,共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。,P-真因分析,P-指标计划设定表,质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告,P-行动计划,D-实施 改善导管固定方式,D-实施 更换固定敷料,D-实施 导管滑脱风险护理评估表,D-实施 防导管滑脱宣教,C-实施效果,C-实施效果,A-持续改进,Thank You!,please advise,