门诊头痛病人病历

门诊头痛病人病历 诊断：重医附一院门诊头痛病人病历 抽血：姓名：联系电话：发作期/ 间性别： 1. 男 2. 女；年龄：歇期岁文化程度： 1 不识字； 2 略识字； 3 小学未毕业； 4 小学； 5 初中； 6 高中或中专； 7 大专； 8 大学及以上；身高：cm；体重：kg；腰围：cm；胸围：cm；BP：/mmHg； Glu ：mmol/L；臀部：cm；职业：；属于：1 重度体力劳动 ( 如搬运 ) ； 2 重度脑力劳动 ( 如研究员 ) ；3 轻度体力劳动 ( 如家务 ) ； 4 轻度脑力劳动 ( 如文员 ) ； 5 退休； 6 失业； 7 零工长期居住地 : 1 城市 2 农村 3 郊区每月家庭总收入(元)1.15000婚姻状况：1. 已婚； 2. 未婚； 3. 离异；4. 丧偶生活习惯 :你平常习惯用哪只手 ?1. 左手 2. 右手；抽烟史 :(支/ 天,年) ；戒烟 :是 否；饮酒史 :(两/ 天,年) ；戒酒 :是 否；每周进行体育锻炼 ( 至少 3O 分钟以上 )天: 1. 无 2.1-2 天 3.3-4 天 4.5-7 天每次运动小时；每周运动小时。既往病史 : 1. 高血压年/ 月； 2. 糖尿病年/ 月； 3. 高血脂年/ 月； 4. 习惯性打鼾；5. 外伤 ( 受伤时有无昏迷 : 有 无 ) ； 6. 鼻窦炎； 7. 脑梗塞； 8. 脑出血； 9. 蛛网膜下腔出血； 10. 多发性硬化； 11. 病毒性脑炎； 12. 脑静脉窦血栓； 13. 冠心病； 14. 癫痫； 15. 哮喘； 16. 甲亢； 17. 甲减；18. 颈椎病；妇科疾病 : 19 乳腺疾病 ( 乳腺增生、乳腺癌等 ) ； 20 功能失调性子宫出血；21 萎缩性阴道炎； 22 卵巢疾病 ( 囊肿、肿瘤等 ) ； 23 子宫疾病 ( 子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌 ) ；24 内异症 ( 子官切除是否 , 卵巢切除是否 ) ；( 注: 有妇科病史且为原发性头痛, 请加填女性头痛问卷 )是否有长期服药史?服用何种药物?年/月；年/月过去一年因为头痛的就诊次数:次因为头痛曾进行过的检查: 头颅 CT()次；头颅 MRI( ) 次；脑电图 ( ) 次；脑血流图 TCD()次； 颈椎 X 线片 ()次；有无异常发过去一年因为头痛您花费了多少钱?过去一年您就诊过的医院有哪些1. 一级医院及社区医院； 2. 二级医院； 3. 三级医院您曾经被诊断为 :( 可多选 ) 1. 偏头痛；2. 紧张型头痛；3. 丛集性头痛； 4. 血管性头痛； 5. 脑血管痉挛； 6. 脑供血不足； 7. 其他诊断； 8. 未诊断第一次发生头痛的年龄:岁( 病程年/ 月/ 天), 头痛加重是岁；发作天数 (病程3个月)：天第一次头痛的原因可能为:1 无2 月经初潮3 生小孩后 4更年期5 头颅外伤6 烟, 酒后7 一次明显的应激事件 ( 如外伤 , 重大家庭 , 社会事件 )头痛发作摸式 : 1 持续性 2 阵发性 3 持续性头痛、阵发性加重头痛部位： 1. 前额 2. 头顶 3. 后枕 4. 右侧颈部 5. 左侧颈部 6. 右侧颞部 7. 左侧颞部 8. 右侧眼眶 9. 左侧眼眶 10. 游走不固定 11. 全头部12. 固定于局部范围13. 难以描述头痛性质：1. 跳痛2. 紧箍感3. 胀痛4. 爆裂样痛 5. 针刺样6. 昏痛7. 牵扯样痛 8. 压迫样痛9. 钝痛10. 戴帽痛 11. 锐痛、钻痛头痛持续时间（未服药） ：A. 最常见头痛发作持续；B. 最严重时头痛发作持续 5s； 5s1min； 110min；1030min； 30min1h； 12h； 24h； 412h； 1224h； 2472h； 3 天以上头疼程度： A“最严重”时能达到几分；B 常见头痛发作程度；-0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛轻度中度重度最痛进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？ 1. 加重； 2. 不变； 3. 好转进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？ 1. 加重； 2. 不变； 3. 好转头痛后睡眠，头痛症状有何变化 ? 1. 加重； 2. 不变； 3. 好转缓解头痛的非药物因素 1. 无 2. 分散注意力或四处活动3. 按摩4. 热敷5. 冷敷6. 睡眠头痛发生之前 1 小时内是否出现以下症状， 且持续 5 分钟以上？ 1. 眼前有闪光的东西； 2. 部分视野有缺陷； 3. 打哈欠；4. 单侧的手，脚或是脸有感觉异常；5. 失语等；6. 没有任何症状头痛开始后有以下症状吗？ 1. 恶心感2. 呕吐 3. 对声音感觉不适4. 对光线感觉不适5. 头昏6. 眼睛发红、流泪或者额面部出汗7. 眩晕8. 视觉症状9. 耳鸣 10. 畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味） 11. 无头痛发作期间规律：1. 每天定时（时刻：）； 2. 季节性（季节：）；3.周期性（周期：）； 4. 无规律；最近一次发作在（什么时候？）最近三个月中，平均每月有多少天头痛？12345678 9 10 11 1213 14 15 1617 18 1920 21 22 2324 25 2627 28 29301 天/ 月偏头痛样发作天数12345678910111213141516 17 18 19 2021 22 2324 25 2627 28 293015 天/ 月病程：年/ 月加重前头痛频率；程度您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？1 药物多度服用 2 家庭搬迁 3 工作或学习压力 4 家庭矛盾 5 婚姻关系破裂6 重大疾病重的生活应激事件7 9亲友过世无 108 其它其它严头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选）1 头痛粉2 散利痛3 感冒药4血塞通等扩张血管中成药5 天麻、羊角颗粒等中药 6 布洛芬，萘普生等 7 曲马多等吗啡类 8 曲普坦等 9 无 用法：近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 天/ 月服止痛药方式：1 前兆性预防性给药 2痛时服药3 预防性天天给药服用复合止痛药10 天/ 月病程：年/月；单纯止痛药15 天病程：年/ 月中药服用时间：近 3 个月镇痛药物效果：1 无效2 一点点效果3 有效4完全不痛5 效果逐渐变差药物效果有无变化： 1 有效，但逐渐变差2 有效，无明显变化3 无效有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选）1 无2 心得安等受体拮抗剂 3西比灵等钙离子拮抗剂4 阿米替林等抗抑郁药5 德巴金等抗癫痫类6 中成药女性患者的头痛与月经有关吗？1 无关2 -23 -14 15 26 37 48 5绝经年龄岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？1 无2 有频率：；程度：第一次足月生产是岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？ 1无 2有：平时是否使用以下避孕措施？ 1 避孕药（注明姚明，用法） 2 官内节育器（注明类型、上环年龄）3 其它：平时是否使用激素替代治疗？1无2雌激素3 孕激素4 糖皮质激素5 其它（注：头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填女性头痛问卷）诱发因素：1 季节 2 天气变化 3 情绪变化 4 睡眠障碍 5 阳光 6 吹风 7 咖啡8 酒精 9 气味 10 遇冷 11 劳累 12 噪音 13 暑热 14 感冒 15 无最近一月睡眠情况： 1 很好 2 较好 3 较差 4 很差您的家人是否有头痛？诊断：1父 2母 3兄 4弟 5姐6妹 7子 8女 9其它 10 无家人中是否有脑血管病病史：1父 2母 3兄 4弟 5姐6妹 7无头痛由发作性转变为慢性的时间：1. 1 年 2.1-2 年 3.2-4 年 4.4-6 年 5.6-8 年 6.8-10 年 7. 10 年最近 10 年头痛变化情况：1. 不变2. 加重3. 减轻检查结果页抽血：是否；最近一次发作时间：空腹血糖；mmol/L;服药：是否餐后血糖mmol/L血脂（ mmol/L）：TCTGDHL-CLDL-CHSCRP(MRI、CT)编号；检查所见 / 结论：颈椎 X 线片：编号；检查所见 / 结论：TCD：编号MCA-R MCA-L BASICA-RICA-LMaXPIEEG:ECG:EMG(肌电图 ) ：其它检查结果：诊断页头痛诊断：（注：如为原发性头痛，请加填医院焦虑抑郁量表等附页）1原发性：偏 头 痛： 1.MO; 2.MA； 3.BTM； 4.CM； 5.PM；紧缩性头痛： 6.ETTH伴颅周压痛； 7.ETTH 不伴颅周压痛8.CTTM伴颅周压痛；9.CTTH不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛：10.ECH；11.CCH； 12.EPH； 13.CPH: 14.SUNCT 15.HC；其它： 16. 原发性咳嗽头痛； 17.原发性运动头痛； 18. 原发性性交头痛； 19. 原发性霹雳样头痛； 20. 冷刺激头痛； 21. 外压头痛； 22. 原发性针刺样头痛； 23. 硬币样头痛； 24. 睡眠头痛； 25.NDPH； 26. 月经相关性偏头痛； 27. 单纯月经性头痛；2 继 发性： 28.MOH； 29. 外伤性头痛； 30. 颈源性头痛； 31 蛛网膜下腔出血性头痛；32. 脑静脉窦血栓性头痛； 33. 高血压头痛； 34. 枕神经痛； 35. 低颅压性头痛； 36 高颅压性头痛； 37. 三叉神经痛； 38. 神经性头痛； 39. 感冒头痛； 40. 精神性头痛； 41. 甲低性头痛； 42. 心源性头痛；3其它原因头痛：4无法诊断：其它系统诊断：43 高血压；44. 高血脂；45. 糖尿病； 46. 糖耐量异常； 47. 空腹血糖受损 48. 颈椎病； 49. 桥本性甲炎； 50. 抑郁状态； 51. 焦虑状态； 52. 病毒性脑膜炎； 53. 细菌性脑膜炎； 54. 多发性硬化； 55. 脑静脉窦血栓；56. 脑梗； 57. 冠心病； 58. 高心病； 59. 甲低； 60.甲亢；61. 植物神经功能紊乱；62. 更年期综合症；63. 睡眠障碍。是否有头痛类型的转变？1. 无2.TTH 转为偏头痛3. 偏头痛转为 TTH 4. 其它转为 TTH 5. 其它转为偏头痛医嘱页急性用药：NSAIDs(阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布 ) ；头痛粉 散利痛 酚咖片曲普坦喜得镇等麦角胺类曲马多 阿片类 抗癫痫（丙戊酸、卡马西平）波尼松维拉帕米锂剂尼莫地平中成药预防用药：氟桂利嗪普尼洛尔美托洛尔氟西汀阿米替林丙戊酸托吡酯中成药萘普生辅助用药：都梁软 头痛宁 妙纳 养血清 血塞通 脑心通 维生素（ B1 B12） 善存 天麻、羊角颗粒等中药 天舒胶囊降糖药：阿卡波糖 二甲双胍 胰岛素降脂药：氟伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀肠溶阿司匹林降压药： CCB(氨氯地平、硝苯地平、尼莫地平、非洛地平、维拉帕米 ) - 阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔、阿替洛尔） ARB（坎地沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦） ACEI（依拉普利、卡托普利、贝那普利）面痛药物：加吧喷丁 卡马西平安眠药：佳乐定（阿普唑仑）舒乐安定（艾司斯挫）肌松药：复方复挫沙宗（鲁南贝特）您的一切病史资料仅用于科学研究， 不涉及任何商业目的。若不同意也不影响您的诊疗过程， 若同意采集病史，请签字，感谢您的合作！签名：日期：