拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表

拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表受理岗签章档案编号申请人信息姓名张性别男/女出生日期年月日国籍身份证明名称身份证号码6205（照片）（一寸白底）住址天水市秦州区镇村联系电话移动电话138邮政编码741000固定电话申请业务种类申领初次申领增加准驾机型申请准驾机型代号G1 G2 K1 K2 L R S现准驾机型代号G1 G2 K1 K2 L R S换证有效期满新有效起始日期新有效截止日期转出转出原因户籍迁出 外地居住转入地监理机构转入转入原因户籍迁入 本地居住原档案编号身份信息变化信息内容变更后的内容证件损毁损毁原因火烧 水浸 其他： 补证补证补证原因丢失 灭失 其他： 注销注销注销原因恢复恢复驾驶资格准驾机型代号G1 G2 K1 K2 L R S记分记分考试准驾机型代号G1 G2 K1 K2 L R S周期记分 分更正记载事项更正更正内容申请方式本人申请监护人申请委托 代理申请委托代理姓名（名称）联系电话身份证明名称号码申告的义务和内容拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：（一）有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病的； （二）3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的； （三）吊销驾驶证未满2年的； （四）驾驶许可依法被撤销未满3年的； （五）醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满5年的； （六）饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的； （七）造成事故后逃逸被吊销驾驶证的； （八）法律、行政法规规定的其他情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。申请人签字：年 月 日代理人/监护人签字：年 月 日拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名张性别男/女出生日期年月日国籍身份证明名称身份证号码6205（照片）（一寸白底）住址天水市秦州区镇村联系电话移动电话138档案编号741000固定电话现准驾机型代号G1 G2 K1 K2 L R S申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况：器质性心脏病 精神病癫 痫 痴 呆美尼尔氏症 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶眩晕症 疾病癔 病 3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离震颤麻痹 戒毒措施未满3年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医 疗 机 构 填 写 事 项身高（cm）辨色力红绿色盲：有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼：是否矫正是 否右眼：是否矫正是 否听 力左耳：躯干和颈部运动功能障碍：有 无右耳：上 肢左上肢：下 肢左下肢：右上肢：右下肢：拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明自出具之日起6个月内有效。申请人签字：年 月 日医生签字：年 月 日