中医疼痛临床诊断

【疼痛临床诊断核查表】疼痛的诊断：是运用视觉观察病人的表情、 痛态及舌象、肤色等，以确定疼痛的部位和程度；闻诊察痛：则凭听觉和嗅觉，闻病人疼痛发出的声音、气味，以确定疼痛的部位和特征；问诊察痛：询问病人及陪诊者，以了解痛证发生发展的过程、现将一般常用的诊断方法。兹分述如下。一、 问诊的运用问诊察痛，主要询问疼痛的部位、诱因、病史、特性、程度、时间及伴随症状。（一）疼痛的部位1问身躯四肢部（ 1）身痛：周身疼痛，最常见于风寒束表，和阳虚内寒。若风湿留着肌表，症见身体酸痛或烦痛，肢困沉重，转侧不利；若身体偏于一侧疼痛，多为患侧受邪，气血郁滞于肌腠之间；若全身疼痛如被杖，为外感湿热疫毒；若阳虚内寒，则见周身疼痛而畏寒。（ 2）颈项痛：见于外感、落枕。若项痛连头，多为外感风寒，太阳经气郁滞；若颈痛引肩胛，为手太阳经脉病变；若颈项痛引肩背、腰部，为邪伤肾脏，内经称之为“阴痹” 。扭伤性颈痛，多表现单侧，痛向肩背放射，并有负重感；若颈项痛，表现为一侧或双侧，转动时痛剧，其痛可向肩部放射者，又多是落枕。（ 3）肩痛：肩部肌肤疼痛，部位表浅，或牵拉背部，手臂精品文库作痛，肩关节活动正常者，为外感风寒，经脉不利所致；肩部筋骨疼痛，部位较深，疼痛剧烈，经久不愈，肩关节活动障碍， 局部发凉者，为肩部感受寒湿所致，见于“肩凝证” 。肩部刺痛，经久不愈，则为瘀血阻于肩部经络，或因闪挫扭伤所致。（ 4）背痛：若上连项颈，板滞不舒，为外感风寒；背部滞痛，部位固定，活动减轻，则为瘀血阻络； 若背部疼痛、噫气、叹息、或惊恐不安，为肝胃不和，经气不利， 内经谓之“风厥证。 ”（ 5）臂痛：臂部疼痛，遇寒加重，且有重着牵拉感者，为感受寒湿之邪。表现为内侧痛者，为手少阴心经受邪；外侧痛，为手少阳三焦经邪；上臂外侧痛，为手太阳小肠经受邪。（ 6）阴股痛：即大腿内侧疼痛，单侧或双侧均可发生，且常连及阴部，若双侧疼痛牵及阴部， 常可在肝肾经络和脏腑的病变中出现，多是寒湿为患；若阴股痛始见于一侧，阴股内痛，且起突肿物者，是“疝气”。（ 7）足痛：足痛和足三阴关系密切，其病变虚实皆有，一侧或两侧足跟疼痛，不能久立者，为劳作过度，肝肾亏虚，或大病之后，气血亏虚所致；单纯足心痛，多为肝肾阴亏；全足疼痛，阴雨寒冷天加重，为寒湿侵袭，痹阻气血所致。（ 8）四肢痛：四肢关节红肿热痛，为湿热致痹；肢体关节刺痛，部位不移，夜间尤甚，关节肿大变形，屈伸不利，为寒湿瘀相搏，瘀血阻滞之故；四肢冷痛为脾阳虚衰，温煦不及；四肢烦痛则为风中脾胃，若四肢疼痛游走不定者， 是风湿侵袭，闭阻经络，是为“风欢迎下载2精品文库痹”，若四肢疼痛而沉重者，是风寒湿痹称为“湿痹”。（ 9）指趾痛：多属外科疾病，初起指头麻木作痒，继则经肿热痛，病情发展可在肘部或腋部触及硬核，见于疽疮；足趾烂肿疼痛，痛如汤泼火燎，昼轻夜重，甚则发生溃疡或坏疽，见于脱骨疽。2头面五官（1）头痛：临床最常见， 外感六淫、内伤七情、痰浊、瘀血，均可引起头痛，故对本证应仔细询问，认真审证。外邪侵袭引起头痛，根据循经路线辨证。头后部痛，下连项背者，病在太阳经；前额痛，连眉棱骨者，病在阳明经；两侧疼痛，连及耳部，病在少阳经；全头重痛，腹满自汗者，病在太阴经；头痛连齿，指甲微青者，病在少阴经；巅顶疼痛，牵引头角者，为病在厥阴经。头痛因肝所致者，则又有肝气郁结，肝火上炎、肝阳上亢之不同若头痛偏于一侧，或痛在眉棱骨处，每随情志变化而增减。此为肝之郁结所致；若头部胀痛，巅机尤甚，面红目赤，烦躁易怒，则为肝炎上逆所致；若头痛偏于两侧，或连巅顶，眩晕而耳鸣，怒则加重，此为肝阳上亢。头痛因虚所致者，临床有气、血、阴、阳之不同，临床多表现为全头空痛，隐痛或冷痛。若一侧昏沉而痛，脘闷哎恶者，此为痰浊上扰清窍；若一侧局部刺痛，固定不移，经久不愈者，则为瘀血阻滞头络。因头风引起，临床可见有下列几种：头痛一侧，连及目齿、时欢迎下载3精品文库作时止，疼痛难忍，经久不愈者，为“偏头风” ；头痛如雷鸣，头面起核者，名“雷头风” ；两太阳穴处连脑痛者，名“夹脑风” ；脑户极冷，痛不可忍，项背怯寒者，为“脑风” 。（ 2）面痛：面痛和三阴经脉关系密切，临床以半侧疼痛最为常见。若单侧颊部灼痛如刀割，连及上下唇及齿龈处，时发时止，痛时发热，此为痰热阻于面络；颜面之中、下部掣痛，或半面上下皆痛，时发时止，遇冷加重，此为寒痰阻于面络； 半侧面部阵发性灼痛，痛连头角，常因情志刺激而诱发，则为肝火上犯；半面痛如锥刺，痛处不移，昼轻夜重，为瘀血阻于面络；面部空痛连头，频频发作，遇劳加重，为气血亏虚，面络失养所致；耳下腮部酸痛，继之一侧或两侧腮部肿胀疼痛，边缘不清，为感受风热邪毒，见于“痄腮” 。3胸胁脘腹部：注意胸痛、胁痛、胃痛、腹痛、乳房痛。（ 1）胸痛：胸属上焦，心肺居焉，故胸痛多属心肺疾患。胸痛憋闷，或连及肩背者， 为胸痹；若左侧胸部疼痛剧烈、 宛如锥刺，连及左侧肩背或左臂内侧，每突然发作，面色青灰、手足青至节者，为“真心痛”，是心阳式微，气血阻闭；胸部硬满疼痛，下连腹部，旁及两胁，手不可近者，为大结胸，乃水热互结所致；胸痛身热，咳吐脓血痰，味腥臭者，为肺痈，是热邪壅肺，后败肉腐；胸痛潮热盗汗，咳痰带血者，为肺痨，是肺阴亏虚，虚热内灼。（2）胁痛：胁肋胀痛，部位不定，为肝气郁结；胸胁刺痛，部位固定，为瘀血阻滞；胁肋隐痛，悠悠不休，则为肝阴不足；胁肋连及胸部，心下、肋间饱满，转侧及咳唾时加重者，为悬饮；胁肋灼欢迎下载4精品文库热刺痛，部位呈带状，或连及腰背，或连及心胸，为湿热蕴结肝胆之火丹；两肋拘急冷痛，牵连少腹、阴器者，为寒邪凝滞肝脉，可见于寒疝、脏结等病。（ 3）胃脘痛：是指上腹部近心窝处发生的疼痛，胃脘冷痛暴作，为寒邪直中胃腑；胃脘胀满疼痛，多是饮食停滞；胃脘攻窜作痛，连及两胁者， 则属肝气犯胃； 胃脘灼痛，痛势急迫，属肝胃郁热；胃脘刺痛，部位固定者，乃因瘀血；胃脘隐痛，或为胃阴不足，或为脾胃虚寒、络脉失养所致。（ 4）腹痛：是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生的疼痛。其中脐以上为大腹，乃足太阴脾必属；脐以下为小腹，乃肾、肠、膀胱、胞宫所属；小腹两侧为少腹，为厥阴肝经所过，腹痛可见于多种疾病中，寒、热、食、瘀均可致痛。大腹痛：大腹急暴疼痛，多为寒邪入腹。大腹胀满疼痛而拒按，多是热结胃肠。大腹胀痛，攻窜不定，下连少腹，为气机郁滞于腹。大腹刺痛，部位不移者，则为瘀血阻于腹部。大腹胀满疼痛，连及胃脘，则为食积停滞。大腹疼痛，绵绵不休，则属中阳虚衰，气血不足。少腹痛：少腹拘急冷痛， 并连及睾丸坠胀疼痛， 此为寒凝肝脉。少腹掣痛，时缓时急，作止无常，多为肝气郁滞。少腹疼痛，里急后重，下痢脓血者，为大肠湿热。少腹拘急疼痛，小便频急者，为膀胱气化不利所致。 少腹隐隐作痛， 以左侧为多，多属下焦虚寒。脐周痛：脐周疼痛急暴，为寒邪直中太阴脾经。腹痛绕欢迎下载5精品文库脐，硬满拒按，大便秘结者，为燥屎内结。脐周疼痛，时作时止，多为蛔虫内扰。 脐周切痛， 肠中雷鸣，大便溏泄者，此不大肠有寒。绕脐疼痛，痛时冷汗自出，手足厥冷者，见于寒疝。右上腹突发钻顶样痛，难以忍受，时作时止者，此为蛔虫所动，窜入胆道所致，见于蛔厥证。右下腹拘急疼痛而拒按，多为肠内郁热积滞，气机不通，见于肠痈。4问腰骶尾阴部疼痛：包括腰胯、尾骶、前后阴等部位。腰部冷痛重着，连及下肢，阴雨天加重，此为寒湿腰痛：腰痛行背者，病在太阳经。腰痛不可俯仰者，病在少阳经。腰痛不可前后转动者，病在阳明经。腰病引脊者，病在少阴经。腰痛行少腹，上连胁者，病在太阴经。腰痛行阴器者，病在厥阴经。腰部热痛，或突发绞痛者，属于湿热腰痛；腰部胀痛，连及腹胁走窜不定，属于气滞腰痛，腰部刺痛，固定者属于瘀血。腰部酸痛日久属肾虚腰痛。（二） 疼痛的特征疼痛的特征常反映疾病的特征。1胀痛：胀痛多因肝郁气滞，肝阳上亢，感受风热及痰食内这所致。2刺痛：刺痛多是瘀血阻滞、湿热蕴积、火热熏灼及寒热外感内壅脉络，血脉痹阻之候。3冷痛：冷痛多为寒凝气滞，阳气虚衰所致。4灼痛：多为实热壅阻或虚热内灼。灼痛见于面部，多为欢迎下载6精品文库痰热闭阻；舌头灼痛，为肘腑实热或阴虚火旺；灼痛见于胃脘，为肝胃郁热；灼痛见于阴部，多为肝经湿热下注；指或趾灼痛难忍者，为火毒蕴结，常见于脱疽。5绞痛：属实邪为患。若绞痛见于腰部，右上腹或小腹部，多是砂石阻滞；绞痛见于胸部，多为心血瘀阻之真心痛；绞痛见于腹中，多是蛔虫内扰，常见于蛔虫性肠梗阻。6掣痛：不论轻重、部位，痛因总与寒邪相关。掣痛见于面部，为寒痰阻络；耳内掣痛。为气血瘀阻；若关节掣痛，则多是风湿外侵。7牵引痛：若头痛牵引项背，为风寒中于足太阳经；牙痛牵引头脑，或连及唇舌颊腮者，为胃火上炎；胸痛连及两肋者，多为结胸证；胁痛连及胃脘者，为肝郁气滞；下行少得、阴器者，则为寒滞肝脉；腰痛连及背部，为寒湿侵犯太阳经，或肾精亏损。8放射痛：即一处疼痛放射到另一处。若胸痛剧烈，向肩部放射，多为胸阳不振、痰浊内阻；左侧胸部剧痛，向肩部左臂内侧放射者，为必血瘀阻，见于真心痛；小腹部有放射性疼痛，可见于砂石阻滞。此外，扭伤性颈项痛，亦常向背部放射。9游走痛：多属风、气二邪为患。由风气盛所致的行痹，可见四肢游走痛等； 由气机郁滞所致者， 可见到胁肋等部位的走窜疼痛。10酸痛：酸痛常发生于全身， 为湿著肌表。酸痛见于四肢，为风湿留著，或气血虚弱；酸痛见于臂部，为痰湿留注；酸痛见于背欢迎下载7精品文库部，为气血瘀滞；酸痛见于腰部，乃寒湿下注或肾精亏损。11隐痛：头部隐痛， 为阴血亏损；胸部隐痛，为心气虚弱；胁部隐痛，为肝阴不足，胃脘部隐痛，为胃阴不足，或脾胃阳虚；隐痛见于牙齿，为虚火上扰，或气血亏虚。12坠痛：坠痛发生于小腹，多为中气下陷；少腹牵引睾丸下坠疼痛，多为寒凝肝脉；一侧睾丸坠胀疼痛，则为肝郁气滞，常见于“偏坠疝”。13钝痛：指疼痛不甚， 有厚钝、迟钝感，常见于风寒湿痹，瘀血之轻证者，可见于腰、肩等部位，如寒湿腰痛，风寒肩痛及身体其他部位的瘀血，初起者皆可出现钝痛。14跳痛：多属实热内壅之候。 疼痛有跳动感， 多见于疮疡，凡疮疡有跳动者，多为热盛肉腐，即将化脓之证；若耳内跳痛，则为外感风热邪毒，或肝胆热毒上玫，日久亦可流脓不止。（三） 疼痛的程度、轻重缓急凡疼痛急暴、剧烈、难以忍耐，甚至影响病人饮食、睡眠及工作，如胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、掣痛、绞痛、急痛、劈痛、跳痛、牵引痛、放射痛等，大多属实证，或为实寒，或为实热，或为气实，或为血实，或为痰实，或为虫实等。凡疼痛徐缓，可以忍耐，一般不影响病人饮食、睡眠，如隐痛、空痛等，大多属虚证，或为气虚、或为阳虚、或为阴虚、或为血虚。（四） 疼痛的时间1疼痛发生或加重的时间欢迎下载8精品文库（1）特定日痛：如寒湿腰痛，每逢阴雨天发作或加重；首风：头痛常常在刮风前一天加重，而刮风当天反会减轻。（2）特定时痛：每日晨起（寅时，35 时）腹部疼痛，常见于五更泄，多系命门火衰，火不生土所致；每日午后（未时1315时）疼痛，常是阴虚，如胁痛、腰痛入夜加重者，均为瘀血阻滞，经络不畅所致；四肢关节红肿痛剧， 入夜尤甚者，此为化火伤津之热痹；足趾疼痛，夜间加重，为火毒蕴结，或寒湿凝滞，常见于脱骨疽。2疼痛持续的时间（ 1）疼痛持续短：多见实症，其痛多剧烈。（ 2）疼痛持续长：有实有虚，多见瘀血、气血亏损。（ 3）阵发性：虫积为多。二、 望诊的运用主要是疼痛时观测病人的神情、形态、色、脉、舌。（一） 望神情望神情主要是望目光，表情和动态。一般地说，痛证的神情大多表现为蹙眉闭眼，表情痛苦、肌肉痉挛、咬牙握拳、屈膝蜷卧，或以手护痛处，辗转不安，甚则面色灰青、冷汗淋漓、惊呼呻吟。（二） 望形态1望形体（1）头面五官部：头痛见头面欣红肿胀，为抱头火丹；若头痛见肿大如牛，则为“大头瘟” ；面部有白斑，为虫积腹痛；若面痛见口眼歪斜，为风中经络。口痛见中腔糜烂，色白形如苔癣，为脾经欢迎下载9精品文库湿热上蒸；口痛见口内唇边生白色小泡，为心脾二经积热上蒸。牙龈肿胀，见于胃火牙痛。咽痛见咽部红肿，多是肺胃有热；若两侧乳蛾红肿，则为风热痰火；外耳道皮肤红肿，皆为风热邪毒致病；眼睑肿胀青紫，多为外伤所致；若眼痛见眼睑边缘肿起如麦粒者， 此为偷针，由脾气胃热毒上攻，或风热客于眼睑所致。（2）四肢部：足趾烂肿，可见足趾部剧烈疼痛，为火毒蕴结之脱疽；四肢骨节变形，可致四肢之痛，见于风寒湿痹。（3）脐腹阴乳部：腹壁有肠形，可见心胸大寒痛，或虫积腹痛。乳裂疼痛，必痛如刀割。睾丸肿大，如升如斗，此为寒湿下注之癫疝；阴茎痛见红肿者，多为湿热火毒为患；肛痛见肛周有痈肿者，多为热毒；肝门有裂口者，则为燥火结于大肠所致。外科疮疡类，发于身体某处，凡望之红肿高大，根盘束紧，欣热疼痛者为；凡初起如粟如米，根脚坚硬较深，顶白而痛者，为疔；凡起于浅表，形小而圆，红肿而不甚者，为疖。2望姿态：如以手护腹，行动前倾，多为腹痛；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动，多为“真心痛”；噫气以手护某心下者，为胃脘痛；以手护腰，弯腰曲背，仰俯转顾不能，行动难者，为腰腿痛；走路跛行，夜晚抱膝按摩而坐，此为脱疽之足趾痛。（三） 望肤色1望面及五官部肤色：面色黑，可见于各种痛证；面青，见于寒冷腹痛；面黑肢厥，见于真心痛；面黑，不可仰俯，见于痹证腰痛；面灰青，见于心胸刺痛： 面色苍白，见于脘腹冷痛； 面乍青乍白，欢迎下载10精品文库为虫积腹痛。鼻头色青，主腹中痛；唇色青黑，可见于各种痛证；口唇青紫为心胸刺痛；咽喉痛见咽喉粘膜暗红者，为外感风寒；咽喉粘膜欣红者，为外感风热。眼睑疼痛、色如涂丹者，为热壅之眼睑丹毒。耳部青黑，常见于剧痛患者；耳廓及耳内皮肤发红，鼓膜亦红，主耳痛，多为外感风热邪毒，或肝胆火毒上攻所致。2望其他部位肤色：肌肤甲错，为瘀血久痛，或为肠痈之腹中急痛；皮肤发红，色如涂丹，称丹毒；发于头面者，为抱头丹；生于腰腹者，为缠腰火丹；生于婴儿者，为胎毒火丹。皮肤有红色环状结节，为风湿热痹的疼痛， 多痛在四肢关节。全身或局部皮肤青紫或紫暗，常伴有疼痛。发于腰部、阴股者，多为瘀血阻滞；见于指、趾者，则为火毒蕴结。（四）望舌象冷痛见舌苔白润，为寒邪凝滞；绵痛见舌淡胖嫩者，为阳气不足；灼痛见舌红苔黄，为热邪壅滞；隐痛见舌红少苔，为阴液亏损；疼痛经久不愈见舌淡苔白，为气血两虚；刺痛见舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，为瘀血；疼痛见苔白腻或黄腻，为痰浊内阻；疼痛见舌苔白滑，为饮邪内停；疼痛见舌苔厚腻，为饮食积滞；舌尖部或红色乳头状小点，多为虫积腹痛； 舌体肿胀鲜红， 主舌痛，为心脾有热；舌上生痈，色红高大，主舌痛，常连及下额，为心火亢盛所致；舌生疱疮，如粟米大，散在舌四周上下，主舌痛，为心经热毒上壅；舌生蕈肉，初如豆，渐头大蒂小， 状如鸡冠，表皮红烂，主舌剧痛，为心脾郁火上炎；舌体紧缩不能伸长，主寒痛。欢迎下载11精品文库三、 切诊按诊的运用（一） 按诊1按肌肤：凡痛处喜按属虚证，疼痛拒按为实证。轻按即痛者病在浅表，重按方痛者，病在深部。若全身肌肤甲错，见于瘀血疼痛。局部肿胀，压痛明显，或肤痛拒按者， 多为跌仆闪挫、 瘀血阻滞。2按胸胁：胸部按之疼痛者，多是小结气分或肺气上壅；心背引痛，按之痛止者，为寒邪客于背部；按之胸胁胀痛者，多系痰热气结或小饮内停；右肋胀痛，触之有热感，手不可按者，为肝痈；胁下疼痛，按之即止，不按复痛，为食积；乳房刺痛，摸之有大小不等的结核，为气滞血瘀；胁下按之有痞块，痛引少腹阴器者，为脏结。3按手足：冷痛见手足俱寒；热病见于手足俱热；外感疼痛，可见手背热；内伤疼痛，多为手心热；小儿手心热者，为食积疼痛；四肢清冷至节，见于“真心痛” ；四肢发热，关节肿胀疼痛者，为热痹；一侧阴股如锥刺， 按之皮肤不热，重压有固定痛点， 须防附骨疽。（二）腹诊1辨结胸：胸胁脘腹硬满疼痛拒按者，为大结胸。正在心下，按之则痛，不按不痛者，为小结胸。按之疼痛，推之漉漉有声，为小结胸。按之满痛，摩之嗳腐，为食结胸。痛不可按，时或错厥，为血结胸。2辨色块：凡痛有定处，按之有形不移者，为症积，病在血分；痛无定处，按之无形，聚散不定的，为瘕聚，病在气分。虫积腹痛，按之可见腹部凝结如硬筋， 久按则转移它处。 右下腹疼痛，欢迎下载12精品文库按之有包块者， 为肠痈。左下腹疼痛， 按之硬块累累，肠中有宿粪。痛在小腹或少腹，内有包块，始如鸡卵，逐渐增大，按之则坚，推之能移者，为肠覃；推之不移者，为石瘕。四、 闻诊的运用听声音、嗅气味。（一）听声音察痛1发声：头项强痛，身体困痛，鼻塞声重者，为外感风寒湿之邪。呻吟不止，或哀号啼叫，多痛势剧烈；语声寂然，喜惊呼者，为骨节间痛，小儿阵哭拒食，辗转不安，或直声往来无泪者，多为腹痛。2语言：语言难出，皱眉缩颈者，为咽痛；腹痛便闭而谵语者，为燥屎内结：狂言乱语，少腹硬满疼痛者，为下焦蓄血。3呼吸：气喘唯呼出为快，声高息涌，胸部疼痛，为肺有实热或痰热内停； 喘而无力，腹部隐痛，为心肺气虚；呼吸气短，口渴，四肢历节痛，为饮停胸中；短气胸痛，为肺气不足。4咳嗽：咳声沉闷或得浊，头身疼痛者，为外感风寒湿邪；咳声清脆，胸痛者，为燥热作肺；咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出，咽干疼痛者，属肺热；咳声如犬吠，咽喉肿痛者，为白喉。5 呕吐：呕吐泛酸，胸胁胀满，为肝气犯胃；呕吐并下利，腹中绞痛者，为霍乱；呕吐并便闭，绕脐疼痛者，为燥屎内结；呕吐脓汁，胃脘疼痛者，属胃痈。6呃逆：呃声高亢，胃脘疼痛，为外邪客胃；呃声低微，胃欢迎下载13精品文库脘隐痛，为中气不足。7嗳气：嗳腐吞酸，脘腹满痛，为食积内停；嗳声响亮，频频发作，胸胁作痛，属肝气犯胃。8叹息：常与胸胁胀痛并见，多是肝气郁结。9肠鸣：脘部有振水音，推之漉漉作响，胃脘疼痛者，为痰饮停聚；腹中雷鸣切痛，为寒邪直中。（二）嗅气味察痛1口气：口臭者，可见于龋齿牙痛，食积胃痛；口气臭秽牙痛者属胃热；口气酸溲，脘腹疼痛者为宿食内停；口气腐臭，心胸疼痛者，为肺痈、胃痈。2鼻气：鼻出臭气，流浊涕不出，上颌及眼眶疼痛者，为鼻渊。3痰涎：吐痰腥臭，胸部疼痛者，为肺痈。4二便：小便清利，脘腹冷痛者，为内有寒邪；小便黄赤浊臭，便时小腹疼痛，或尿道疼痛，为湿热下注膀胱；大便臭如败卵，或屁出酸臭，脘腹胀满而疼痛者，为饮食停积。痛证范围广，病机复杂多变，其病情有轻重缓急，病位有脏腑深浅，病性有寒热虚实，病程有长短久暂之别，故临床必须四诊合参，才能加强诊断的准确性，治疗的准确性。欢迎下载14