Y-201507-围术期肺动脉导管临床应用指南,刘爱英.

2022-8-281围手术期肺动脉导管围手术期肺动脉导管 临床应用指南（临床应用指南（2014）郑州市第七人民医院郑州市第七人民医院 麻醉科麻醉科 刘爱英刘爱英郑州市心血管病医院郑州市心血管病医院2v 近十年，中华医学会麻醉学分会制定了数十部专家共识和临近十年，中华医学会麻醉学分会制定了数十部专家共识和临床治疗指南（床治疗指南（20072007版）版）v 20142014年对其中年对其中1616部进行修订、更新，并新制订部进行修订、更新，并新制订2121部，于部，于20142014年年9 9月全国麻醉年会出版发行（共月全国麻醉年会出版发行（共4141部，其中部，其中20072007版版1 1部，部，20082008版版2 2部，余为部，余为20142014版）版）v 20152015年中国医师协会麻醉学医师分会（石学银、俞卫锋）制年中国医师协会麻醉学医师分会（石学银、俞卫锋）制订：促进术后恢复的麻醉学管理专家共识订：促进术后恢复的麻醉学管理专家共识3v20142014版版 围手术期肺动脉导管临床应用指南围手术期肺动脉导管临床应用指南v 于布为于布为 王天龙（共同执笔人王天龙（共同执笔人/负责人）李立环负责人）李立环 吴新民（共同执笔人）岳云吴新民（共同执笔人）岳云 姜桢（共同执笔人）姜桢（共同执笔人）卿恩明卿恩明 熊利泽熊利泽 薛玉良薛玉良 薛张纲薛张纲4Contents临床应用指征和禁忌症临床应用指征和禁忌症1PAC放置的基本设备和操作放置的基本设备和操作2PAC 参数的正常值及其解释参数的正常值及其解释3PAC 并发症并发症 4基于基于SvO2的临床诊断与治疗图解的临床诊断与治疗图解55 肺动脉导管概念肺动脉导管概念 肺动脉导管（肺动脉导管（PACPAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过PACPAC可测定心脏各可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（畸形；还可连续监测肺动脉的压力（PAPPAP）和心排出量（）和心排出量（COCO）、右心室射）、右心室射血分数（血分数（RVEFRVEF）、右心室舒张末期容积（）、右心室舒张末期容积（RVEDVRVEDV）和混合静脉血氧饱和度）和混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2），测定中心静脉压），测定中心静脉压 （CVPCVP）和肺动脉楔压（）和肺动脉楔压（PAWPPAWP）等指标，并通）等指标，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管过计算心内分流量、全身血管和肺血管 阻力、氧转运量和氧消耗量等，阻力、氧转运量和氧消耗量等，来评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管还可进行心脏电生理来评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此，研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此，PACPAC是对心是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法之一。之一。6 PACPAC导管（导管（Swan-Swan-GanzGanz导管）的历史导管）的历史v 1929 1929年，德国医生年，德国医生ForssmannForssmann在同事的协助下将在同事的协助下将1 1根导尿管经左肘前静脉送入自己根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。到谴责并被医院解雇。v 1953 1953年年SeldingerSeldinger创立了经皮血管穿刺技术。创立了经皮血管穿刺技术。v 1956 1956年，年，Werner ForssmannWerner Forssmann（德国）因在心导管检查方面的卓越成就和（德国）因在心导管检查方面的卓越成就和 CournandCournand、RichardsRichards（美国）获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。（美国）获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。v 1970 1970年，年，Swan H.J.C.Swan H.J.C.和和GanzGanz W.W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的进入右心和肺动脉的 Swan-Swan-GanzGanz导管。导管。7 PACPAC导管结构导管结构 目前临床常用的目前临床常用的PACPAC导管有六种，分别为二腔（测定导管有六种，分别为二腔（测定PAPPAP和和PAWPPAWP）、）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压三腔（在二腔基础上增加中心静脉压-CVP-CVP监测）、四腔（增加心排出量监测）、四腔（增加心排出量COCO监测）、五腔（增加监测）、五腔（增加SvO2SvO2监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量排出量-CCO-CCO的监测功能；另一种的监测功能；另一种CCOCCO监测功能外，还增加了右心室射血分监测功能外，还增加了右心室射血分数数-RVEF-RVEF和右心室舒张未期容积指标和右心室舒张未期容积指标-RVEDV-RVEDV的监测功能）。的监测功能）。最常用四腔和五腔。最常用四腔和五腔。我院：六腔。我院：六腔。89 PACPAC导管全长导管全长110cm110cm，每，每 10cm10cm有一刻度。有一刻度。标准四腔结构：标准四腔结构：黄色黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm1cm，气体（空气或二氧化，气体（空气或二氧化 碳）容量为碳）容量为0.51.5ml0.51.5ml，充胀后的气囊直径约，充胀后的气囊直径约 13mm13mm，导管尾部，导管尾部 经一开关连接一经一开关连接一l.5mll.5ml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。的注射器，用以充胀或放瘪气囊。蓝色蓝色腔的开口位于距导管尖端腔的开口位于距导管尖端30cm30cm处，用于右房压力监测和热稀释处，用于右房压力监测和热稀释 法测量心输出量时推注冰盐水。法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm4cm处的电热阻丝感知的处的电热阻丝感知的 温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。五腔：五腔：SvOSvO2 2监测监测10一、临床应用指征和禁忌症一、临床应用指征和禁忌症（一）临床应用指征（一）临床应用指征 临床使用PAC需根据：患者是否存在心肺等严重疾病；手术是否属于高风险或复杂手术；术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力这三方面来加以考虑。11 1、患者因素 低危：ASA III级，血流动力学改变轻微，器官功能正常；中危：ASA III级，血流动力学较明显改变，且影响一定的器官功能；高危：ASA IVV级，血流动力学明显改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。2、外科手术风险 低风险：失血量少和血流动力学变化小，围手术期并发症和死亡率极 低；中风险：失血量中等和血流动力学变化较大或存在感染，可导致围手 术期并发症，但死亡率并不高；高风险：失血量大和显著血流动力学改变，围手术期易出现高并发症 和较高死亡率。12 3、操作者的熟练程度 熟悉：具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备及具备处理 并发症的能力；较熟悉：进行过PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；不熟悉：极少进行过PAC操作、缺乏护理经验和设备支持，不能及 时判断和处理并发症。鉴于肺动脉导管价格较昂贵、属有创操作，综合以上三方面因素，对PAC的适应症可归纳为：强烈推荐、推荐和不推荐（表1）。1314 肺动脉压（肺动脉压（PAP）和混合静脉血氧饱和度（）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测为）监测为PAC所特有所特有的监测功能；的监测功能；PAC在连续监测心排出量（在连续监测心排出量（CO）、体、肺血管阻力等血液）、体、肺血管阻力等血液动力学指标，指导输液输血以及血管活性药物的使用，优化全身的氧供需动力学指标，指导输液输血以及血管活性药物的使用，优化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。平衡等方面能发挥重要作用。高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用PAC，通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使，通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率、缩短用，可降低并发症和死亡率、缩短 ICU的住院时间、缩短住院天数，并可的住院时间、缩短住院天数，并可以降低器官衰竭的发生率，改善患者的转归。以降低器官衰竭的发生率，改善患者的转归。15（二）禁忌症（二）禁忌症 PAC无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使心房或右心室内肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌症，可根据病情需要及操作者熟练程者常作为相对禁忌症，可根据病情需要及操作者熟练程度，权衡利弊决定取舍。度，权衡利弊决定取舍。16二、二、PACPAC放置的基本设备和操作放置的基本设备和操作（一）基本设备（一）基本设备 1 1、PACPAC和相关物品和相关物品 穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。护套、压力测量装置等。2 2、PACPAC种类种类 目前临床常用的目前临床常用的PACPAC导管有六种，分别为二腔（测定导管有六种，分别为二腔（测定PAPPAP和和PAWPPAWP）、三腔）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压（在二腔基础上增加中心静脉压-CVP-CVP监测）、四腔（增加心排出量监测）、四腔（增加心排出量COCO监测）、监测）、五腔（增加五腔（增加SvO2SvO2监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量-CCO-CCO的的监测功能；另一种监测功能；另一种CCOCCO监测功能外，还增加了右心室射血分数监测功能外，还增加了右心室射血分数-RVEF-RVEF和右心室舒和右心室舒张未期容积指标张未期容积指标-RVEDV-RVEDV的监测功能）；应根据临床需求选择不同类型的的监测功能）；应根据临床需求选择不同类型的PACPAC导导管。使用不同厂家生产的管。使用不同厂家生产的PACPAC导管测定心排出量时，应注意采用各自的校正因导管测定心排出量时，应注意采用各自的校正因子。子。17()（二（二）操作）操作 1、PAC置入途径置入途径 常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺，也可经锁骨下静脉穿刺置入常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺，也可经锁骨下静脉穿刺置入PAC，依据方便程度选择置入路径。，依据方便程度选择置入路径。2、操作技术、操作技术 经颈内静脉途径进入的导管，在置入经颈内静脉途径进入的导管，在置入20cm左右时，管端即可达右心左右时，管端即可达右心房，可记录到低平的右房压波形；给予气囊充气，房，可记录到低平的右房压波形；给予气囊充气，PAC顺血流通过三尖瓣进入右心室，顺血流通过三尖瓣进入右心室，导管尖端达右心室时，压力突然升高，下降支迅速回落接近零点，出现典型的右心室导管尖端达右心室时，压力突然升高，下降支迅速回落接近零点，出现典型的右心室（RVP）波形。当转入）波形。当转入35cm(40)左右后，导管进入肺动脉（左右后，导管进入肺动脉（PAP），此时收缩压改变不），此时收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。将导管继续推进，大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。将导管继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，并出现即可嵌入肺小动脉分支，并出现PAWP波形；气囊放气后可再现肺动脉波形。上图为心波形；气囊放气后可再现肺动脉波形。上图为心电图，下图为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线。电图，下图为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线。影响测定结果准确性的因素包括：（影响测定结果准确性的因素包括：（1）测压传感器零点的位置；（）测压传感器零点的位置；（2）PAC尖端气尖端气囊所处的肺区带位置；（囊所处的肺区带位置；（3）其它因素。）其它因素。181920三、三、PAC PAC 参数的正常值及其解释参数的正常值及其解释（一）前负荷相关参数（一）前负荷相关参数 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVP）2、肺动脉楔入压（、肺动脉楔入压（PAWP）3、右心室舒张末期容积、右心室舒张末期容积（RVEDV）（二）后负荷相关参数（二）后负荷相关参数 1、体循环阻力（、体循环阻力（SVR）2、肺循环阻力、肺循环阻力(PVR)（三）心脏收缩功能相关参数（三）心脏收缩功能相关参数 1、每搏量（、每搏量（SV）和每搏量指数（）和每搏量指数（SVI）2、右心室射血分数（、右心室射血分数（RVEF）3、心排出量（、心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）（四）压力相关参数（四）压力相关参数 1、肺动脉压（、肺动脉压（PAP）2、CVP/RAP 3、PAWP/LAP （五）全身氧供需平衡参数（五）全身氧供需平衡参数 1、混合静脉血氧饱和度（、混合静脉血氧饱和度（SvO2）2、氧供（、氧供（DO2）（需动脉血气结果）（需动脉血气结果）3、氧耗量（、氧耗量（VO2）（）（需血气结果）需血气结果）4、氧摄取率（、氧摄取率（ERO2）21（一）前负荷相关参数（一）前负荷相关参数 1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）PACPAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定直接测定 CVPCVP和右房压（和右房压（RAPRAP），正常值范围），正常值范围6 610mmHg10mmHg。CVP CVP可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。小于小于4mmHg4mmHg表示心腔充盈欠佳或血容量不足，高于表示心腔充盈欠佳或血容量不足，高于12mmHg12mmHg通常表示右心通常表示右心功能不全或输液超负荷。功能不全或输液超负荷。测定测定CVPCVP时应注意，不应仅以时应注意，不应仅以CVPCVP的单次测定值来决定体内的的单次测定值来决定体内的 容量状态，容量状态，应动态连续观察应动态连续观察CVPCVP变化，特别是液体负荷试验，变化，特别是液体负荷试验，来判断循环血容量和心血来判断循环血容量和心血管功能间的关系管功能间的关系 。22CVP会受到以下一项或多项因素的影响：会受到以下一项或多项因素的影响：（1）循环血容量；）循环血容量；（2）静脉张力；）静脉张力；（3）心肌收缩力；）心肌收缩力；（4）胸腔内压力；）胸腔内压力；（5）肺循环阻力；）肺循环阻力；（6）心脏周围压力（如心包疾病等）；）心脏周围压力（如心包疾病等）；（7）其他因素（如导管堵塞等）。）其他因素（如导管堵塞等）。23 2、肺动脉楔压（、肺动脉楔压（PAWP）由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，血管，如无肺血管病变，PAWP可反映左房压。如无二尖瓣病变，可反映左房压。如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映可间接反映左心室舒张末期压力（左心室舒张末期压力（LVEDP），可帮助判定左心室的前负荷。其正常值范围），可帮助判定左心室的前负荷。其正常值范围 612mmHg。PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能，可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。如果判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。如果 SVI降低，降低，PAWP小于小于 6mmHg提示可能存在低血容量；如果提示可能存在低血容量；如果 SVI低，低，PAWP大于大于 18mmHg则通常反映左心功能衰竭，则通常反映左心功能衰竭，PAWP大于大于 25mmHg可能存在急性肺水肿。同可能存在急性肺水肿。同样，样，PAWP在反映在反映 LVEDP时，如存在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流时，如存在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少，左室顺应性降低时，明显减少，左室顺应性降低时，PAWP低于低于 LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心率过速、二尖瓣狭窄等病变时，脉异常、心率过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于高于 LVEDP。24TEXTTEXTTEXT3、右心室舒张末期容积、右心室舒张末期容积（RVEDV）容量型容量型 PAC具有直接测定右心室射血分数（具有直接测定右心室射血分数（LVEF%）的功能，其正常值）的功能，其正常值范围为范围为 4060%；通过；通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算可以获得）计算可以获得 RVEDV，其正常，其正常值范值范 围为围为 100160ml（右心室舒张末期容积指数，（右心室舒张末期容积指数，RVEDVI：60100ml/m2），并通过），并通过 RVEDV-SV计算获得右心室收缩末期容积（计算获得右心室收缩末期容积（RVESV）指）指标，其正常值范围：标，其正常值范围：50100ml（右心室收缩末期容积指数，（右心室收缩末期容积指数，RVESVI：3060ml/m2）。）。RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或不会受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与动态情况下，与 SVI均具有很好的相关性。在分析均具有很好的相关性。在分析 RVEDV指标时，需考虑右心指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。25（二）后负荷相关参数（二）后负荷相关参数 1、体循环阻力（、体循环阻力（SVR）为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。SVR的正常值为的正常值为 8001200dyns.sec/cm-5，1200dyns.sec/cm-5提示全身血管阻力高，可能会影响提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌流。心脏射血功能和器官组织的血液灌流。2、肺循环阻力、肺循环阻力(PVR)PVR正常值为：正常值为：120240dyns.sec/cm-5，250dyns.sec/cm-5提示肺血提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺疾病管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺疾病、肺水肿、左心衰竭、肺水肿、左心衰竭、ARDS）。）。26（三）心脏收缩功能相关参数（三）心脏收缩功能相关参数 1、每搏量（、每搏量（SV）和每搏量指数（）和每搏量指数（SVI）SV是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：6090ml（SVI：2545ml/m2），主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力，它取决于心肌收缩），主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力，它取决于心肌收缩力和心室后负荷，是关键的血流动力学参数。在低血容量和心脏衰竭时，力和心室后负荷，是关键的血流动力学参数。在低血容量和心脏衰竭时，SV/SVI是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义。每搏量的下降可是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义。每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持以通过心率增加来代偿，以维持CO的正常。因此，的正常。因此，CO并不是心脏射血功能的并不是心脏射血功能的可靠反映。可靠反映。SVI20mmHg20mmHg的重度右室功能不全患者，更易发生，可出现房性早搏、室性早搏、室上速、室的重度右室功能不全患者，更易发生，可出现房性早搏、室性早搏、室上速、室速甚至室颤。如若仅出现短暂的室上速和房性早搏，只要把导管往后退出，心律速甚至室颤。如若仅出现短暂的室上速和房性早搏，只要把导管往后退出，心律失常便会转为正常，以后再改变方向和角度进入肺动脉。对于持续性的快速性室失常便会转为正常，以后再改变方向和角度进入肺动脉。对于持续性的快速性室性心律失常，甚至发生室颤时应及时电复律并按复苏处理。性心律失常，甚至发生室颤时应及时电复律并按复苏处理。3 3、留置导管时可能会造成肺动脉破裂、留置导管时可能会造成肺动脉破裂(0.03%1.5%)(0.03%1.5%)、血栓性静脉炎（、血栓性静脉炎（6.5%6.5%）、）、附壁血栓（附壁血栓（28%61%28%61%）、静脉血栓（）、静脉血栓（0.5%66.7%0.5%66.7%）、）、肺梗死（、肺梗死（0.1%5.6%0.1%5.6%）、瓣膜瓣膜/心内膜炎（心内膜炎（2.2%100%2.2%100%）和导管尖端细菌培养阳性）和导管尖端细菌培养阳性(1.4%34.8%)(1.4%34.8%)，发生与导，发生与导管相关的脓毒血症管相关的脓毒血症(0.7%11.4%)(0.7%11.4%)，甚至导致因，甚至导致因PACPAC相关的死亡相关的死亡(0.02%1.5%)(0.02%1.5%)。36 五、基于五、基于SvOSvO2 2的临床诊断与治疗图解的临床诊断与治疗图解372022-8-