循证医学在临床医学中的应用

循证医学在临床医学中的应用1、首先我们必须弄清楚什么是循证医学：循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。 最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。2、循证医学的核心思想：循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。3、循证医学的主要特征：、将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。、重视确凿的临床证据。这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。4、循证医学的临床实施步骤：提出临床问题临床上要解决的问题很多，比如：如何正确解释从病史、体检得到的资料；如何确定疾病的原因；如何根据疾病发生的可能性、严重性对临床病变可能原因进行排序等等。很多具体的问题都是临床医师每天面对的，有些已有答案但我们没有应用，有些目前尚有争议，需要我们通过循证医学的方法去找到最适合病人的方法。寻找临床证据制定检索策略，进行全面、系统的检索和收集文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，参考文献目录，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。通常最新的系统评价最具说服力，实践指南对某种疾病或药物的处理和应用带有全面指导性质，临床上常常能直接应用。而更多问题没有系统评价或实践指南时，或者我们需要开展循证医学研究时，研究原著则是收集的最佳证据。如果研究原著也没有，专家意见、摘要、病例报告等材料也是证据。在研究原著中，通常证据说服力前瞻性研究大于回顾性研究；有对照研究大于无对照研究；随机化分组研究大于非随机化分组研究；大样本研究大于小样本研究；当前对照组研究大于历史对照组研究；双盲法研究大于非盲法研究等等。评价证据临床研究的论文由于临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲（如退出观察和交换观察组等）；各种其他因素的影响等质量不一，在应用到自己的临床实践之前需要进行科学的评价，尤其对研究原著。通常，临床研究的论文包括病因学研究、诊断试验评价、疗效评价和预后研究等。在评价有关临床研究的文献时，通常需要评价：1、文献结果的真实性；2、结果是什么；3、结果是否有助于处理我的病人三方面。在评价诊断试验的临床研究中，通过下面的问题检查研究结果是否真实：是否同参照标准（黄金标准）进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上试验该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。用于治疗确定了证据的真实可信之后，第二步检查研究结果，包括验前概率、似然比、灵敏度、特异度等，最后通过结合自己的病人情况确定研究结果是否有助于病人即能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益。5、为什么循证医学很重要？研究能让我们的知识不断增加。如果医生不能与时俱进，那么他们的临床工作成绩将会随着时间的推移而退步。循证医学的定义是，在为个体患者的诊疗制定相关决策时对当前已有的最佳证据进行自动自发的、目标明确的、谨慎的应用。 它提供了有关证据的规则，让您可以应用于实践中以便为自己的问题寻求答案。如果要提高医学知识和技能，那么最好的办法就是将循证诊疗变成日常工作的一部分。6、循证医学对临床医学的影响：1、促进临床医学决策科学化与临床医学发展；2、促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；3、发展临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；4、促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才；5、提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；6、有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益。7、循证医学只强调证据而否定临床经验吗? 循证医学是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对病人的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生经验及病人的意愿1。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。在医学发展的不同阶段，证据在临床决策诸因素中所占的比重会有所不同，而随着科技进步，高质量临床研究证据在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。好的证据帮助医生做出好的决策，但不能代替医生的作用。而善于使用证据并与临床经验和病人意愿相结合的医生一定是一位好的现代临床医生。应当注意，在解决医疗纠纷时，可以将研究证据作为参考依据，但不应教条地将研究证据作为唯一判断医疗行为正确与否的法律证据。应认识到在临床实践中，一些可能有效的疗法目前尚无可靠的随机对照试验(RCT)证据作为依据，而临床医生不可能等到有了这种证据才对病人进行诊治没有证据有效不等于有无效的证据。在这种情况下非随机对照研究、专家的共识或经验都可以是决策的参考依据。对有潜在疗效但当前尚无可靠证据证明有效或无效的疗法并非绝对不能选用，叫结合副作用、费用、病人意愿等因素综合考虑是否选用。8、个人对循证医学的一些认识：于20世纪90年代在国际医学领域发展起来的一种新的临床医学模式意为遵循科学证据的临床医学。它为临床决策提供可靠的证据，帮助广大临床医师，批判地、有选择地吸收新的证据排除市场干扰，改善成果与实践脱节。同时循证医学的思维方法对医学教育研究、疾病防治策略的制定以及国家卫生政策的制定等都具有一定的指导意义。因此循证医学越来越受到人们的重视和普遍应用学好循证医学对于以后个人的临床医学工作至关重要，有助于发表论文，指导科学的临床用药和治疗。