脑内血肿CT介入治疗及临床疗效观察

脑内血肿CT介入治疗及临床疗效观察作者：孙延纶齐冰姚瑜权海军李晓红 【摘要】目的探讨CT动态监测下脑内血肿CT介入治疗价值及临床疗效。方法收集我院2006-2009年158例脑内血肿患者的CT介入治疗进行回顾分西。结果158例均在CT导引下一次穿刺成功，146例患者血肿清除后恢复较好，疗效满意。12例术后出现不同程度并发症。结论采用CT定位的介入性血肿抽吸及留置引流管术，具有定位准确、损伤轻微、操作简便、清除血肿彻底等特点，是目前治疗急性脑内血肿的最佳方法之一。 【关键词】CT介入脑内血肿 CT导向下介入治疗颅内血肿是近年来新兴起的一项治疗新技术，因其定向定位准确、创伤小，故易于被患者接受。我院自2002年开展此项技术以来，收治患者四百余例，收到良好临床效果；现就近3年158例经介入治疗过的脑内血肿报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料： 收集我院2006年3月份至2009年5月份脑内血肿行CT介入术资料较全的158例；其中男87例、女71例，男女比例1.2：1，无明显性别差异；年龄段为42-76岁，平均年龄58岁，其中以50-65岁年龄段居多，占129例，且158例脑内血肿以高血压脑出血居大多数，占147例，外伤仅占11例；147例高血压脑出血患者中，高血压病史3-22年不等，口服降血压药物不规律者76例，占55.3%；出血前有劳累和情绪激动者43例，占29%。 1.2临床表现： 起病后头痛149例，呕吐92例，昏迷38例，双侧肢体全瘫21例，一侧肢体瘫痪132例，一侧瞳孔散大92例，双侧散大11例；病情分级1-2级89例，3-4级51例，5级9例。 1.3出血部位：基底节区138例，其中视丘内侧型54例，壳核外侧型53例，混合型31例；脑叶出血6例，小脑出血3例。 1.4出血量：血肿量20-50ml89例，50-90ml56例,90ml以上13例。 2介入治疗技术与方法 2.1患者准备： 术前常规出、凝血时间测定；肝、肾功能及心电图检查；高龄患者需加血糖检查；术前4-6小时禁食，给予适量镇静剂，开放静脉通道，普鲁卡因皮试，头部备皮及常规CT检查。 2.2器械准备及药物准备： 脑外科手术包、血肿抽吸针、锥颅器械及引流硅胶管及脑外科常用药物。 2.3具体操作技术： 我院使用西门子Spirit双层螺旋CT机，用Volume软件测算出血量；出血量在25ml以上时均可考虑CT引导下介入治疗，在CT导向下行血肿穿刺抽吸术，并间断扫描监控术中情况，术后留置引流管。具体操作：在CT引导下选择血肿最佳层面，利用CT机的定位和测量距离功能测出穿刺点距血肿中心的垂直距离，局麻下用颅锥锥透颅骨、刺破硬脑膜，置入特制硅胶引流管于血肿中心处，拔出针芯，接上30ml针管轻轻抽吸，如抽出的血量过少或抽不出时，可使用尿激酶；穿刺过程中始终保持负压抽吸状态，并轻抽吸处出少量出血后（不超过血肿量的1/3），CT动态监控下确定管头位置始终在血肿中心位置时，固定硅胶引流管于头皮上，尾端连接三通阀，连接颅外引流器引流；术后开放引流2-4小时后向管内注入2-5万单位尿激酶，再夹闭2小时后开放，每日2-3次，留管2-5天复查CT，观察血肿变化，血肿基本消失后可拔管。 病例一患者女性，71岁，A发病4小时后进行CT引导介入穿刺治疗。B术后4天复查见脑实质内血肿明显缩小。 病例二患者女性，73岁，A发病后6小时行CT引导介入穿刺治疗。B术后5天复查见脑实质血肿缩小，占位效应减轻。 2.4临床术后处置：术后辅助脱水，抗感染，全身支持疗法，积极防止并发症的发生等综合治疗；加强基础护理，对短时间内昏迷不醒者早期行气管切开术。 3临床疗效观察 血肿引流时间均在5天以内，其中1-2天72例，3-4天55例，4-5天31例；血肿清除率90%以上者113例，80%以上者22例，70%以上者17例；出血量在100ml以上的6例患者全部死亡；小脑出血3例，死亡2例。介入治疗158例，死亡8例，死亡率5%。根据日常生活能力(ADL)分级：ADL1级完全恢复日常生活；ADL2级部分恢复或可独立生活；ADL3级需人帮助，扶拐可走；ADL4级卧床，但保持意识；ADL5级植物状态生存。按病情分级1-2级89例病人全部为ADL1-3级，3-4级51例，其中ADL1-3级23例、ADL4级6例，死亡2例；5级9例，其中ADL4级2例、ADL5级1例，死亡6例。ADL1-3级占58.2%；对病情在5级的患者，征得家属理解和同意后可放弃治疗。 4CT介入治疗脑内血肿适应症、禁忌症和术后并发症的处理 4.1适应症：高血压性或外伤性的脑内血肿，一般认为在发病24小时后CT随访病情不再进展时可作为穿刺适应症；脑内血肿抽吸引流的最佳时期为血压平稳后7h以内； 4.3禁忌症：颅内压增高伴有脑疝者应视为相对禁忌症；脑动、静脉血管畸形、动脉瘤、肿瘤出血所致的脑内血肿，应视为绝对禁忌症；脑干部位血肿、有严重的出血倾向者、术后再出血的发生率高；进行性脑出血、患者一般情况极度衰竭，穿刺有危机生命的可能，虽不属于绝对禁忌症，但应慎重行事；禁忌症有时是相对的，对病情危重患者，风险虽大，但亦可试用本法。 4.3并发症主要有再出血，与脑血管穿刺损伤、抽吸时附壁血栓脱落、血肿清除后血管周围压力不平衡和患者自身出现倾向有关。急性脑水肿与一次抽吸血肿量过多有关；另外还有颅内积气（额部锥时易并发）、硬膜外血肿（颞部锥时易并发）、感染、死亡等。 5讨论 脑内血肿死亡和致残的主要原因是脑血肿对周围脑组织的压迫损伤以及随之而来的脑水肿和脑疝形成，尽早清除血肿，有效解除脑组织受压，缓解急性颅内压增高，减轻脑水肿，防止脑疝形成是治疗成败的关键。采用锥颅穿刺血肿引流术可以减轻脑组织受压的强度和时间，减轻继发性的病理生理恶性循环，有效控制血管源性及细胞源性的脑水肿。从而减轻占位效应，迅速降低增高的颅内压；CT监控引导下微创锥颅血肿引流术其优点是使不可视的抽吸术在影像学的直接可视下动态观察脑内血肿被清除的情况。 手术时间的选择，随着CT在临床上的广泛应用，发现脑内血肿起病1小时后仍可继续出血，但多数于3-4小时内停止；有人对高血压脑出血的患者出血4小时时注射CR-51标记的红细胞，未发现血肿有明显的发射性4;出血半小时后邻近脑组织出现“海绵样”改变，且范围不断扩大，6小时后出现坏死，说明继发性不可逆损害多在出血后6-7小时后产生，且后果较出血本身更严重2。脑内血肿向周围脑组织挤压引起脑疝，从而导致中枢性的功能衰竭是该病致死的主要原因，且死亡病例都发生在出血后早期，故宜在出血超早期（7h）介入治疗5。手术的目的就是清除血肿，降低颅内压，打断其恶性循环，保护半暗带的细胞。 所以我们的手术时机的选择在出血后4-7小时内进行。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，已证明是溶解血肿的一种比较安全有效的生物学制剂，对正常脑组织不产生有害作用6，能将血凝块液化7便于引流。锥颅引流术创伤小，能避免和减轻并发症的发生，降低死亡率，且操作简便，费用低，不失为基层医院治疗脑内血肿良好方法，值得推广。 参考文献 李果珍，戴建平，王仪生等；临床CT诊断学北京：中国科学技术出版社，1994.10 2赵雅度，高血压脑出血的外科治疗；见：王忠诚，主编；神经外科手术学。北京，科学出版社，2000.358-362 3张向华王光弟马骥超等，高血压壳核出血的简易立体定向穿刺术的研究中国医刊2005.40（10）：38-40 4袁军辉卢国奇马国峡等，超早期微创显微外科治疗高血压壳核出血。中国临床神经外科杂志。2006.11（12）751-752 5雕发学游潮罗林丽等，超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血。中国临床神经外科杂志。200611（7）385-387 6NarayanRKLysisofintracranalhematomaWithurokinaseinrabbitmodNeurosurgery1985.62580-581。 7刘振川赵仕欣程宗平等，微创液化引流术治疗丘脑出血。中国脑血管病杂志。2005.2（2）82-83.