食品生产加工小作坊许可

食品生产加工小作坊许可申请书名称：申请日期 ：敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件。如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1、本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。2、名称应当与名称预先核准通知书 核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。3、填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。4、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品生产加工小作坊许可申请表名称生产经营场所负责 人联系电话固定电话移动电话主体类型从业人员人数量场所面积所属平方米商 所工房屋使用房屋 使自有租赁无偿使用期限用方 式营业执照组织机构代编号码证编号生产食品品种生产方式生产工艺及配方本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代表人签字：年月日年月日负责人情况登记表姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及职务号码任免单位固定电话联系电话移动电话（身份证件、健康证复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品生产加工小作坊负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明： 本人将严格履行法定责任， 不制假售假，保证食品质量，严格遵守山西省食品加工小作坊和食品摊贩监督管理办法第十六条的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日食品生产加工安全技术人员、管理人员情况登记表人员姓名性 民户籍登记住址身份证件名称职务联系电话分类别 族及号码食品生产加工、技术人员食品安全管理人员以上人员身份证件、健康证复印件粘贴在背面食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明） ：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形，并保证履行法定责任，确保食品质量。备注谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日指 定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向许可机关办理（名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。委托事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品生产加工小作坊许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明） ：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话x（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年月日注： 1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意“，并在中打 ；第五项按授权内容自行填写。食品生产加工小作坊属地审批表申请人名称生产地址生产产品名称负责人生产负责人委托代理人从业人数基层工商所意见行政审批服务办公室意见分管领导意见联系电话联系电话联系电话场所面积（公章）年月日负责人（签字）年月日分管领导签字年月日食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：产品名称及品种：核查日期：年月日使用说明1、本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。2、本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理，四个部分，共32 个核查项目，核查项目的结论分为“符合”、 “一般不符合、” “严重不符合”。3、在 32 个核查项目中，有9 项允许存在一般不符合的情况。4、核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核查组应当填写食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告，核查结论分为“合格”、或者“不合格。”当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6 项（含 6 项）的，核查结论为“合格”；当严重不符合项大于等于1 项或者一般不符合项大于6 项的，核查结论为“不合格”。5、核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到食品生产加工小作坊不符合项改进表中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。一、 生产场所序内核查结论核查记录号核查项目方法容1、生产区应相对独立，面积 符合应与生产能力相适应， 有足够现场一般不符合的空间放置设备、物料和产查看严重不符合品。2、生产区应排水畅通，无积生水，防止害虫孳生； 生产生活产现场 符合1.1区明显分离；有效防止垃圾区查看严重不符合堆、污水池、坑式厕所、 牲畜要棚圈的污染；不得饲养家禽、求家畜、猫狗等动物。3、生产区外部周边环境应整洁、卫生，无有害气体、烟尘、现场 符合粉尘、放射性物质及其他扩散查看严重不符合性污染源。1、地面应进行硬化处理，宜采用地砖、混凝土或其它硬质现场 符合材料铺设。地面无毒无害， 易一般不符合查看排水、不透水、不积水，排水严重不符合终端口应设置地漏。生 2、门窗应严密、不变形，开产闭自如。应设置防尘、防蚊蝇、 符合现场车防鼠设施，纱门窗应便于拆一般不符合查看1.2装、清洗、消毒。严重不符合间要求3、墙壁应平整、无霉斑，无脱落；主要生产和包装场地宜 符合用瓷砖或其它无毒防腐材料实地一般不符合装修，有高度不低于 1.8 米的测量严重不符合墙裙。序内核查项目核查结论核查记录号容方法4、屋顶应无毒、无异味，无渗 符合漏，不吸水，无脱落，防落尘，现场一般不符合能防止害虫隐匿和灰尘积聚。查看严重不符合生产 符合车5、应在生产车间入口处设置洗现场1.2手消毒设施。一般不符合间查看要严重不符合求6、生产车间内应根据生产需要 符合设置有紫外灯等消毒灭菌设现场一般不符合施，定期进行消毒、灭菌。查看严重不符合1、应具备与加工食品相适应的加工设备和设施，设备和设施 符合现场摆放、布局合理、表面清洁；严重不符合查看涉及生、熟料的设备、工具应分开使用。生产现场设2、应具备适当的称量和测量设 符合1.3 备备，计量器具应由法定计量检查看一般不符合和定机构检定合格后方可使用。查阅严重不符合设材料施3 、凡直接接触食品物料的设施、工具，必须用无毒、不吸 符合水的材料制成。生产加工过程现场一般不符合中重复使用的设施、工具应便查看严重不符合于清洗、消毒。二、质量管理制度与记录序内核查核查记录号核查项目结论容方法应具备工作人员职责权限规定质制度、原辅料的进货查验制度、量添加剂的使用管理制度、工作 符合管人员和生产过程的卫生管理制查看2.1度、产品贮运管理制度、产品一般不符合理资料制销售管理制度、产品出厂检验严重不符合度记录管理制度、产品召回管理制度等相应的管理制度。应建立进货查验记录、添加剂的使用记录、工作人员和生产过程的卫生控制记录、产品贮 符合2.2记查看存保管记录、产品销售记录、一般不符合录资料产品出厂检验记录制度、产品严重不符合召回处理记录等质量管理记录。三、 生产过程管理序内核查项目核查结论核查记录号容方法1、应定期对生产加工设施、 工现场生具进行彻底清洗、消毒。使用查看 符合产的洗涤剂、消毒剂应当对人体查阅严重不符合过安全、无害。材料3.1程2 、生产加工过程中产生的污卫水、污物应经排污设施及时排 符合生出生产现场。在排污出口处设现场一般不符合管置网罩，防止鼠害；具备带盖、 查看严重不符合理防渗漏的垃圾和污物暂存设施。1、采购的原料、 辅料、食品添 符合加剂、包装容器或材料为实施现场一般不符合生产许可证管理的产品，必须查看严重不符合选用获证产品。2、生产工艺布局合理，原料、现场 符合辅料、半成品和成品、生熟食一般不符合查看品应分开放置，避免交叉污染。严重不符合原辅3 、生产加工食品用水应符合料查看 符合3.2GB5749 生活饮用水卫生标的资料严重不符合准的规定。管理4、原辅料进货台账应如实记录购进食品、食品原料、食品添加剂、食品相关产品的名称、规格、数量、生产批号、生产 符合日期、保质期、供货者名称及现场一般不符合联系方式、进货日期等内容；查看严重不符合保存采购供货者的相关证照、采购发票、检验检疫符合证明等凭证，保存期限不得少于二年。序内核查项目核查结论核查记录号容方法1、应对所有使用的食品添加剂现场食的种类、来源、用途、用量等查看 符合品使用情况到当地县（市、区）查阅严重不符合添质量技术监督局备案。材料3.3加2、食品添加剂应独立存放， 使剂用天平或秤等工具称量；食品的添加剂质量应符合相关规定；现场 符合管食品添加剂的品种、使用范围查看严重不符合理和使用量应符合 GB2760 的规定。回对回收食品应进行登记并进行 符合收查阅3.4合理处置；不得使用非食品原一般不符合食材料料回收食品生产加工食品。严重不符合品1、食品的包装或盛装容器严禁现场使用非食品用包装物，包装容查看 符合包器和材料应符合国家相关卫生查阅严重不符合装标准的规定。材料3.5和标2、应当采取适当的方式提供产现场 符合识品名称、生产地址、生产者、查看一般不符合生产日期和保质期等必要信查阅严重不符合息。材料1、应有相对独立、 固定的原辅 符合料、成品贮存场地，储存物须现场一般不符合离地离墙存放，便于通风换气，查看产严重不符合有防鼠、防虫措施。品3.6贮2、贮存、运输和装卸食品的容 符合运器、工具和设备应当安全、无现场一般不符合害，保持清洁；不得将食品与查看 严重不符有毒、有害物品一同运输。合序内核查核查记录号核查项目结论容方法产产品必须进行严格的出厂检验，现场品检验感官指标和净含量并进行 符合查看3.7记录。每年每个品种必须到有资一般不符合检查阅验质的检验机构送检至少一次。严重不符合材料产品只在规定的限定区域内销产售；如实记录批发食品的名称、现场品规格、数量、购货者名称及联系 符合查看3.8方式、销售日期等内容， 保留载一般不符合销查阅售有相关信息的销售票据，记录、严重不符合材料票据的保存期限不得少于二年。四、 从业人员管理序内核查项目核查结论核查记录号容方法人从业人员应持有有效健康体检员4.1健证明后方可上岗，并每年体检一查阅 符合康次；患有有碍食品卫生的疾病的材料严重不符合管人员不得从事食品生产工作。理1、从业人员上岗时，应穿戴洁 符合净的工作服、 帽、鞋和口罩，头现场一般不符合人查看发、口鼻置于帽和口罩内。严重不符合员行4.2为2、从业人员应保持个人整洁，管 符合不留长指甲、不涂指甲油、不佩理现场戴外露饰物；加工场所内禁止吸一般不符合烟和吐痰；在工作前可能污染双查看严重不符合手的活动后，应洗净双手。食品生产加工小作坊生产必备条件不符合项改进表单位名称生产地址产品名称及品种序不合格项内容及性质不合格项改进情况改进审核结论号1核查人员：业主：复核人员：年月日年月日年月日2核查人员：业主：复核人员：年月日年月日年月日3核查人员：业主：复核人员：年月日年月日年月日注： 1、此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不符合项通常在 5 个工作日内完成改进。2、复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督部门确定。食品生产加工小作坊单位名称生产地址产品名称销售范围联系人联系电话核查人员于年月日对该食品小作坊进行了核查，共计查出：核符合项项。查严重不符合项项。结一般不符合项项。论经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：合格不合格现场核查人员（签名）业主意见：负责人（签名）年月日年月日（盖章）生产必备条件现场核查报告注:为选择项，在选择项框内打“”食品生产加工小作坊许可审核意见表名称负责人经营场所审查意见核准意见备注主体类型经审查，申请人提交材料齐全，且申请条件符合要求。建议准予许可。受理审查人员签字年月日同意准予许可。审核人签字：年月日核发食品生产加工小作坊许可证情况登记表发证人员签字发证日期本人领取了食品生产加工小作坊许可证年月份。日领取许可证情况领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。食品生产加工小作坊使用食品添加剂登记备案表生产者名称（盖章）注册地址：实际生产地址：联系电话：填报日期：是否添加剂生实际最大添加剂食品名称添加物质名称添加剂类别用途添加剂生产企业添加剂来源详细信息进口产许可证号使用量来源食品安全管理制度一、 工作人员职责权限规定制度。二、原辅料的进货查验制度。三、添加剂的使用管理制度。四、工作人员和生产过程的卫生管理制度。五、产品贮运管理制度。六、产品销售管理制度。七、产品出厂检验记录管理制度。八、产品召回管理制度。九、其他相应的管理制度。食品生产加工小作坊质量安全承诺书编号：生产单位：生产产品：为确保食品质量安全， 保障消费者的身体健康和生命安全， 作为承担食品质量安全的第一责任人，本单位郑重承诺如下：一、严格遵守国家法律法规的相关规定；二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全卫生要求；三、生产加工过程中所使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定，不使用非食品用原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品、发霉变质原料加工食品；四、不生产加工假冒伪劣食品、不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真、以次充好、以不合格品冒充合格品；五、产品使用简单包装，不伪造食品标识，不冒用 QS 标志，不标注虚假生产日期；六、对本单位生产的不安全食品及时召回；本单位将严格履行以上承诺， 如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。 欢迎社会各界予以监督。承诺单位、小作坊负责人（签名盖章）：年月日