胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤67例病理诊断

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤67例病理诊断禤瑞霞（中山市中医院病理科，广东 中山 528400）摘要目的 为胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的标准诊断和规范治疗提供病理依据。方法 总结我院2007年1月至2012年5月诊断的67例胃MALT淋巴瘤患者在临床、内镜及病理等方面的特征。结果 胃MALT淋巴瘤原发病灶以胃窦和胃体为主。在内镜下主要表现为溃疡型、隆起型、浸润型。通过胃镜活检和免疫组化染色，术前确诊58例胃MALT型淋巴瘤。有61例伴有幽门螺杆菌（Hp）感染(91)。结论 胃MALT淋巴瘤临床表现无特异性，发病率随年龄增加而升高。内镜下病变形态多样、范围广。胃镜活检结合免疫组化染色，可提高胃MALT淋巴瘤活检的诊断准确率。应根据病情选择综合治疗方案，提高患者生存质量。关键词 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；胃肿瘤；免疫组织化学检查胃黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是较常见的胃内惰性恶性的肿瘤，发病率呈逐年上升趋势。胃MALT淋巴瘤无特异的临床表现，早期诊断困难，易误诊。因此，提高正确诊断至关重要。本文将我院收集的32例原发胃的MALT淋巴瘤的临床、内镜和病理特征进行回顾性分析，并就其病理特征、鉴别诊断、治疗方案进行探讨。1 资料与方法1.1 临床资料2007年1月至2012年5月间，我院共收治胃MALT淋巴瘤67例，男39例，女28例，男女之比1.39：1。年龄范围1973岁，平均53.2岁。从患者自感出现临床症状到确诊的病程约为1个月至7年。临床症状以上腹隐痛不适为主，伴有贫血、纳差、黑便呕吐、呕血、返酸、体重下降等症状。1.2 方法所有病例均行胃镜检查、活检和手术探查，并经病理检查证实，标本用浓度为10的福尔马林固定、石蜡切片、HE染色和免疫组织化学检查。免疫组化染色采用S-P法，抗体为CD3、LCA、CD20、CD79a、CD45RO、CD30、CK等。1.3 统计学处理应用SPSS 16.0统计软件对67例患者的性别、年龄、组织学分型等资料进行构成比分析。2 结 果2.1 病变分布 原发病灶以胃窦为和胃体为好发部位。病变局限于胃窦的19例、胃体部的14例，同时累及胃体和胃窦(包括幽门)的17例、胃底和胃体的6例、胃底和贲门的3例，广泛受累8例，多发病灶是此病的一个特征。2.2 形态特点本组67例胃MALT淋巴瘤在内镜下主要表现为溃疡型、隆起型、浸润型，但此三型之间无截然分界，常并存，以某一类型为主。溃疡型34例，特点为大而深的溃疡或多发溃疡，溃疡表面凹凸不平，底覆污苔，可见出血。溃疡周边不规则隆起，结节不平，呈围堤状，质脆，触之易出血，直径26cm不等；隆起型19例，特点为结节状或息肉样隆起的肿块，肿块表面可见正常黏膜，间以浅溃疡或糜烂，周边皱襞呈放射状或形成巨大皱襞，隆起结节大小13cm不等；浸润型24例，特点为黏膜皱襞粗大，表面呈颗粒状或结节不平，偶有糜烂和浅溃疡，胃蠕动减弱或消失，病变范围约510cm，往往累及多个部位。2.3 组织学特点及免疫组化染色所有病例经常规HE切片，结合免疫组织化学染色确诊为非霍奇金淋巴瘤MALT型。组织学典型表现为淋巴上皮病变，瘤细胞一般体积小到中等大小，浸润至腺体上皮组织中，破坏腺上皮，细胞核不规则，胞质浅染或透明。免疫表型为CD20、CD79a、LCA呈阳性， CD3、CD45RO、CD30、CK阴性。胃镜活检病理诊断仅29例(43.2)确诊为淋巴瘤，结台免疫组化染色，58例可术前确诊，准确率达86.6。2.4 幽门螺杆菌（Hp）检测67例患者中有61例伴有Hp感染(91)。3 讨 论3.1 胃MALT淋巴瘤病因随着对胃MALT淋巴瘤认识的不断深入，检测手段的不断完善，由Hp感染导致胃MALT淋巴瘤发生的观点逐渐成为共识。本组67例患者中HP感染率达91%。在胃MALT淋巴瘤形成的初期，Hp作用抗原刺激Hp敏感的T淋巴细胞，进而T淋巴细胞产生细胞因子，诱导异常B淋巴细胞单克隆性增殖，向胃壁及胃外组织、胃周器官扩散，形成胃MALT淋巴瘤。体外实验表明，将Hp的毒性成分CagA直接转染到B淋巴细胞，于扰B淋巴细胞内的信号传递，可减少B淋巴细胞的增生，从而考虑CagA与早期的MALT淋巴瘤有关 1。Hp可通过手、不洁食物、餐具、粪便等传播，所以，要养成良好的饮食习惯，注意卫生，预防感染。3.2 胃MALT淋巴瘤病理特点胃MALT淋巴瘤发病率男性多于女性，可发生于任何年龄，以中老年人多见，易与中老年人胃肠道功能性改变混淆，误诊率较高。无特异性临床症状，主要为上腹部疼痛、腹胀等。本组67例胃MALT淋巴瘤内镜下主要表现为溃疡型，隆起型及浸润型，特点是病变范围广泛，常累及多个部位多见于胃窦、胃体。形态表现多样，以恶性病变特征为主。形态学易与胃癌混淆，但本病病变的多样性、多灶性及弥漫性更为突出，对少部分不表现恶性病变者需慎重鉴别2。3.3 胃MALT淋巴瘤鉴别诊断胃MALT淋巴瘤术前诊断正确率低，易误诊为胃溃疡、胃炎和胃癌等病变，最后确诊靠病理。但常规活检取材组织小、少、浅及挤压、变形等因素，以及此病是一种在黏膜及黏膜下层广泛浸润转移的多灶性疾病，都会影响胃活检诊断准确率3。本组病例胃镜活检病理诊断准确率仅为43.2，结台免疫组化染色，准确率可提升到86.6。可采取以下措施提高诊断准确率：内镜下多处、多点、多次活检以提高活检组织的诊断率，必要时采取深凿活检及内镜下黏膜剥离术。仔细观察识别胃MALT淋巴瘤的组织学特征，综合观察临床和内镜下表现。对于内镜表现似恶性病变而组织病理学不典型者，免疫组化检测和分子生物学技术可以提高诊断的准确率，基因重排也是手段之一4。3.4 胃MALT淋巴瘤的治疗目前对于胃MALT淋巴瘤没有公认的最佳治疗方案，但其趋势是向综合治疗发展，尽量保持胃的完整性，提高患者生存质量。准确的胃淋巴瘤病理诊断，免疫组化分型，临床分期及分类是制定正确的治疗方案的基础。国外对胃MALT淋巴瘤Hp阳性的病例已基本放弃手术治疗，采用单纯抗Hp治疗，其中83%的患者可完全缓解，对难治或无效者辅以放疗或化疗5。目前国内胃MALT淋巴瘤主要采用手术切除，并辅以术后化学治疗。但手术常需进行胃大部切除，且可能有残胃肿瘤复发和肠道及远处转移。胃原发性恶性淋巴瘤不论是早期还是晚期，术后应采用常规辅助化疗，其具体化疗方案应视病情和手术状况而定6。参考文献1 陈广侠,姜葵,王邦茂，等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床特点及单纯根除幽门螺杆菌治疗的价值分析J.中华消化内镜杂志,2012,29(3):155-158.2 陈安海,王俊,吴会超.胃黏膜相关淋巴组织样淋巴瘤临床、内镜及病理特点分析J.中华消化杂志,2004,24(4)241-242.3 鲍柏军,黄介飞,周国雄,等.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤临床与内镜表现特征J.世界华人消化杂志,2005,13(20):2504-2506.4 戴小波,王益华,张丽华,等.32例胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤内窥镜活检病例的临床病理及免疫表型分析J.江苏大学学报（医学版）,2011,21(6):526-528.5 克晓燕,景红梅,李敏,等.37例黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的病理、临床资料分析J.北京大学学报(医学版),2003,35(2);123-127.6 韩素芳,谷军翠.胃黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤J.临床和实验医学杂志,2009,8(6):142-143.