外科阑尾炎病历

首 次 病 程 记 录2016-11-03 15：20陶继龙，男，20岁，因转移性右下腹痛1天入院。该患于1天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。体 格 检 查T ：39.2 P ：88次/分 R：18次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。（本院门诊2016年11月03日）初步诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴西医诊断：急性阑尾炎中医辨病辨证依据：综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。脾胃气机阻滞，湿热瘀滞不通故见疼痛。脾主健运功能失司。胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。西医诊断依据：转移性右下腹痛1天。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。中医鉴别诊断：1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。西医鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1、外科二级护理。2、禁食水。3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检查，结果待回报。4、血常规白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。考虑为细菌感染，使用头孢咪唑3.0g静滴，并给予支持对症治疗。5、中药治以清热利湿解毒，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。6、请示上级医师查房，听取查房后指示。中医辩证调护：宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。住院医师：2016-11-03 15：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。体温39.2，血压120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示：1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），血常规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别3、患者转移性右下腹疼痛1天，白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。麦氏点压痛明显。患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，中医辨证为肠痈 湿热内蕴型，以清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双黄连静滴。白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%，有明确抗生素使用指针，使用头孢咪唑3.0g静滴。遵嘱执行。住院医师：主治医师：2016-11-03 16：20患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2，麦氏点压痛明显。检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。 住院医师：手术病例术前讨论记录 门诊号： 科室： 床号： 住院号： 时间： 年 月 日 地点： 参加人员： 姓名： 性别： 年龄： 术前诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎 诊断依据：转移性右下腹痛1天。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。 拟行手术： 阑尾切除术 拟行麻醉：硬膜外麻醉术前准备：1：完善相关检查。2：禁食。3：术前针。 术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书。 防范措施： 科室讨论意见： *住院医师： 手术病例术前讨论记录（续页） 门诊号： 科室： 床号： 住院号： *住院医师： *住院医师： *主治医师： *主任医师： 记录者签名： 科主任签名： 记录日期： 年 月 日 时术 前 小 结患者姓名：张宝红 性别：女 年龄：38 住院号：35808 室：310 号：1简要病情(病史、体征、重要辅助检查)因转移性右下腹疼痛1天而入院。入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。术前诊断及依据术前诊断：肠痈诊断依据：1、转移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。3、血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策）本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠痈，有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等情况已向家属交代清楚，详见手术知情同意书。术中仔细解剖，操作轻柔，减少副损伤及并发症。手术计划拟行手术日期 2011 年 4 月 9 日手术组成员：术者：陈永波 助手：王志勇 拟行手术名称与术式：阑尾切除术拟施行麻醉方法：硬膜外麻醉审批经过主治医生意见：同意 董占宏（签字） 2011年4月9日 主任（副主任）医师意见：同意 任彦鹏（签字） 2011年4月9日科主任意见： 同意 任彦鹏（签字） 2011年4月9日记录者：陈永波 2011年4月9日手 术 记 录患者姓名 张宝红 住院号 35808 310 室 01床术前诊断 肠痈 术中诊断 肠痈 拟行手术名称 阑尾切除术 实施手术名称 阑尾切除术 麻醉方法 硬膜外 麻醉者 王长雷 手术医师 陈永波 助 手 阎应禄 曲军 洗手护士 周艳杰 巡回护士 马丽萍 病人姿势： 皮肤灭菌：切口位置及形式： 长度： 公分发现病理情况： 手术日期 2011年4月9日 开始时间：17时30分 术毕时间：18时00分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。伤口缝合:(方式及缝线)引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。手术者/第一助手医师签字：2011年4月9日 术 后 病 程 记 录2011-04-09 18：30张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。手术详情，见手术记录。明确中医临床诊断：肠痈 湿热内蕴西医临床诊断：急性阑尾炎西医诊断依据：1、转移性右下腹痛1天。 2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。 3、血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。T ：37.5，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。病人发热，考虑与腹腔感染有关。治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。 住院医师：2011-04-10 08：30 主治医师查房今日董占宏主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4。建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。遵嘱执行。 住院医师：主治医师：2011-04-10 08：40 患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4。舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。患者仍未排气，继续禁食。病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。护理级别改为二级。（中医护理适宜技术）。继续消炎治疗。 住院医师：2011-04-11 08：30 副主任医师查房今日任彦鹏副主任医师查房后指示：病人阑尾术后2天，已排气、排便，嘱进半流食，不发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。同意目前治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。患者自诉切口疼痛明显减轻，腹不胀，无腹痛，继续，抗炎、补液治疗。考虑使用中药方剂通腑泻热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减大黄10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝冲兑6g 红藤30g 连翘15g 紫花地丁15g 乳香6g 没药6g 生薏苡30g 败酱草15g 白花蛇舌草30g 3剂服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。 住院医师：副主任医师：2011-04-11 08：40患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续上述治疗。住院医师：2011-04-14 08：10 主治医师查房病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。建议复查血常规，以指导用药。同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，中药方剂仍遵原方，继续服用。余未作特殊指示。住院医师：主治医师：2011-04-14 08：50患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。复查血常规正常，停用头孢咪唑。余治疗同前。住院医师：2011-04-17 08：50 主治医师查房病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。患者要求出院。董占宏主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。执行上级医师指示。住院医师：主治医师：2011-04-17 09：00切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。住院医师：出 院 小 结 科室： 床位： 住院号： 姓名：张宝红 性别 女 年龄 38岁 职业 无 入院日期 2011年04月09日 转科： 年 月 日由 科转入 科共住院 8 天出院日期 2011年04月17日 共住院 8 天 出院原因：病情痊愈。门诊诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎入院诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎出院诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎住院经过：（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）患者因转移性右下腹痛1天入院。查：T ：39.2，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。血常规：白细胞16.83109/L，中性粒细胞88.11%。入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。于2011年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。特检名称及编号：出院时情况：出院医嘱：1.避风寒、调饮食、注意休息。 2.病情有变化随诊。主治医师： 住院医师： 2011年 04 月17日