优质医学新生儿窒息HIE新生儿颅内出血

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 1 2 3 4 5 体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/分）弹足底或插鼻管后反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无躯干红四肢紫100哭，喷嚏四肢活动正常，哭声响6 7 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy)一、定义一、定义 是指围生期窒息导致脑的缺血缺氧性损害，临是指围生期窒息导致脑的缺血缺氧性损害，临床出现一系列脑病的表现。床出现一系列脑病的表现。HIE是新生儿死亡和导是新生儿死亡和导致神经系统后遗症的重要原因之一，是围生期神经致神经系统后遗症的重要原因之一，是围生期神经病学中一个重要的问题。病学中一个重要的问题。HIE发生率早产儿（发生率早产儿（90）明显高于足月儿（明显高于足月儿（3.38），但由于足月儿占了活），但由于足月儿占了活产新生儿的产新生儿的92，故临床上，故临床上HIE病例中以足月儿为病例中以足月儿为多。多。8 二、病因二、病因各种原因引起的宫内窘迫及围生期窒息，各种原因引起的宫内窘迫及围生期窒息，均可能成为引起均可能成为引起HIE的原因。的原因。胎儿本身因素（巨大儿、脐带绕颈等）胎儿本身因素（巨大儿、脐带绕颈等）产时因素（难产、臀位产、急产等）产时因素（难产、臀位产、急产等）母亲因素母亲因素 (妊高症、前置胎盘、严重的贫妊高症、前置胎盘、严重的贫血等血等)9 三、发三、发 病病 机机 理理 （一）脑血流改变（一）脑血流改变缺氧缺氧 心肌收缩力心肌收缩力 血压血压 脑灌注不足脑灌注不足 2次分布次分布丘脑，脑干，丘脑，脑干，大脑半球大脑半球小脑供血小脑供血 血压血压复苏后血压复苏后血压 渗出性出血渗出性出血 血管调解功能血管调解功能血管窄闭血管窄闭 通透性通透性细胞及内皮细胞肿胀细胞及内皮细胞肿胀 脑缺氧缺血脑缺氧缺血 酸中毒酸中毒10 （二）脑组织生化代谢异常（二）脑组织生化代谢异常脑缺氧缺血脑缺氧缺血 无氧酵解无氧酵解 糖原消耗糖原消耗兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸 ATP生成生成 低血糖低血糖 乳酸堆积乳酸堆积氧化磷酸化氧化磷酸化 膜泵功能失调膜泵功能失调 钠内流钠内流 钙内流钙内流 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 脑水肿脑水肿 自由基自由基 花生四烯酸花生四烯酸 脑损伤脑损伤 11 （三）不同部位损伤特点（三）不同部位损伤特点 1、皮层：脑水肿高颅压明显。、皮层：脑水肿高颅压明显。2、深部灰质：以脑干症状为主，、深部灰质：以脑干症状为主，高颅压不明显。高颅压不明显。12 四、临四、临 床床 表表 现现（一）高危人群：（一）高危人群：常见于有明显宫内窘迫或生后窒息史的常见于有明显宫内窘迫或生后窒息史的 足月儿。足月儿。（二）发病特点：（二）发病特点：于生后于生后24小时之内陆续出现神经系统的小时之内陆续出现神经系统的 症状和体征，症状和体征，72小时达高峰。小时达高峰。（三）临床特点：（三）临床特点：以意识障碍、肌张力、原始反射改变、以意识障碍、肌张力、原始反射改变、惊厥、脑水肿及脑干损伤等为主。惊厥、脑水肿及脑干损伤等为主。13 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识肌张力肌张力拥抱反射拥抱反射吸吮反射吸吮反射惊厥惊厥中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭瞳孔改变瞳孔改变EEG病程及预后病程及预后 兴奋抑制交替正常或稍增加活跃正常可有肌阵挛无正常或扩大正常症状在72小时内消失，预后好嗜睡减低减弱减弱常有有常缩小对光反射迟 钝低电压痫样放电症状在14天消失。可能有后遗症 昏迷松软或间歇性伸肌张力增高消失消失有或持续状态明显不对称或扩大爆发抑制，等电压症状可持续数周，病死率高。存活者多有后遗症 14 氢质子磁共振波谱（氢质子磁共振波谱（1HMRS1HMRS ）15 血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB）正常值正常值10U/L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）正常值正常值6U/L6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神经元受损时血浆中此酶活性升高 16 腰 穿 无围生期窒息史，无围生期窒息史，需要排除其他疾病需要排除其他疾病引起的脑病时进行，引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌生化及脑特异性肌酸激酶检测酸激酶检测17 无创无创 价廉价廉 床边操作床边操作 动态随访动态随访 对对PVH-IVHPVH-IVH、PVLPVL及囊性病变及囊性病变 较高敏感性较高敏感性 18 图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d脑脑 水水 肿肿图图1 1 示脑实质弥漫性点状强回声，示脑实质弥漫性点状强回声，基底节基底节回声增强更为显著，侧脑室回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失19 了解脑水肿范围了解脑水肿范围 了解颅内出血类型了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值20 21 22 23 分辩率高，三维成像，显示清晰分辩率高，三维成像，显示清晰无创无创能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易探及的不易探及的部位部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性均有较强的敏感性 24 T2WIT2WIDWIDWI重度重度HIEHIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号25 T1WIT1WI（1d)1d)T1WI(14d)T1WI(14d)重度重度HIEHIE双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血,顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”(箭头）箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）灶（箭头）26 客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景电活动延迟，异常放电，背景活动异常活动异常(以低电压和爆发抑以低电压和爆发抑制为主制为主)等等 27 氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊和足月儿脑损伤的早期诊断断 28 诊断诊断中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准 29 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100 100次，次，持续持续5 min 5 min 以上和以上和(或或)羊水羊水度污染），或度污染），或在分娩过程中有明显窒息史在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指出生时有重度窒息，指Apgar Apgar 评分评分1 min 31 min 3分分,并延续至并延续至5 min 5 min 时仍时仍5 5 分；或出生时脐分；或出生时脐动脉血气动脉血气pH7pH730 出生后不久出现神经系统症状，并持续出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h24 h以以上上排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤他先天性疾病所引起的脑损伤 确诊确诊 同时具备以上同时具备以上4 4 条条拟诊病例拟诊病例 第第4 4条暂不能确定者条暂不能确定者31 七、治 疗（一）治疗原则 1、早治：最好生后24小时内开始，最迟不超过48小时。2、综合措施：主要是三支持、三对症。3、足够疗程：轻度710天，中度1014天 重度2128天或更长。4、周密计划 5、树立信心 32 33 34 （六）阶段性目标 1、三天内治疗 1）三支持：（1）维持通气、换气功能使血气、PH 值在 正常范围内。（2）维持血液灌注，使心率和血压在正常。（3）维持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）35 2）三对症：（1）控制惊厥：A、纠正低血糖 B、纠正低血钙 C、纠正低血镁 D、抗癫痫治疗 （2）降颅压：（3）清除脑干症状：常用纳络酮 适应症：明显中枢性呼吸衰竭；有瞳孔改变或伴 眼震，末梢循环不良及胃肠道功能紊乱症状。36 2、410天后治疗：天后治疗：促进代谢恢复、修复和恢复病变。促进代谢恢复、修复和恢复病变。具体：具体：1）促脑细胞代谢药物）促脑细胞代谢药物 2）改善脑血流药物）改善脑血流药物 3）清除自由基药物）清除自由基药物 4）高压氧治疗）高压氧治疗 5）促神经生长因子治疗）促神经生长因子治疗 6）干预治疗）干预治疗37 3、10天后的治疗天后的治疗 主要针对重症脑病。主要针对重症脑病。措施：措施：1）营养、水电平衡）营养、水电平衡 2）促代谢、改善脑血流）促代谢、改善脑血流 3）干预：被动操）干预：被动操 4）神经生长因子治疗）神经生长因子治疗 38 4、新生儿期后治疗、新生儿期后治疗 1）神经生长因子治疗）神经生长因子治疗 2）脑活素）脑活素 3）丹参）丹参 4）高压氧）高压氧 5）干预和训练）干预和训练适应症：治疗至生后适应症：治疗至生后28天，仍有神经系统症状，天，仍有神经系统症状，脑电仍不正常，复查脑电仍不正常，复查CT有脑萎缩、有脑萎缩、脑积水、脑软化或有脑瘫表现者。脑积水、脑软化或有脑瘫表现者。39 复习内容：复习内容：1、HIE发生机制发生机制2、HIE临床分度临床分度3、急、慢性脑缺氧损伤各有何特点？、急、慢性脑缺氧损伤各有何特点？4、HIE治疗原则治疗原则5、何谓三支持、三对症？、何谓三支持、三对症？40 41 42 43 44 45 46 47 48