医疗费用风险分级及控制

第九章 医疗费用风险分级及控制重点难点第一节 医疗费用的风险分级一风险分级概述（一）风险分级在医疗保险中的作用风险分级是指将被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分构成果拟定各组的医疗保险费率，从而使得保费的厘定有助于消除逆选择，并减少保险机构的经营风险。（二）风险分级变量的含义及其选择措施风险分级是基于一种或一组反映风险特性的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合辨别成若干个具有不同盼望损失的风险子集。风险特性实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。风险分级变量可以根据其量化限度（测度水平）分为几类：1）反映数量特性的变量。 2）反映级别特性的变量。 3）反映属性特性的变量。 一般通过两种措施选择风险分级变量：单因素分析措施和多因素分析措施。风险分级模型的选择重要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所运用数据的类型与特性。二医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的风险分级变量应当是对风险水平产生影响的重要因素。由于影响风险的因素有诸多，而多种因素之间及与风险之间又存在着错综复杂的关系，因此，有必要根据某一分类标志对风险影响因素进行分类，可使我们从某一角度更深刻的结识风险与因素之间的关系以及对风险的影响。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更精确的测算风险费率或作为风险构造调节的根据，并且通过对各类风险因素与医疗费用之间关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以减少医疗保险赔付成本提供信息。（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状 1医疗领域的研究现状在流行病学或社会医学中，为研究疾病病因或健康危险因素与疾病发病、患病及健康之间的关系，常对疾病或健康危险因素进行分类，但目的重要是为了发现病因或危险因素，以便针对这些病因或危险因素采用相应的防治措施，因而常常不合用于对医疗费用风险分级变量的分类。因素重要是：并非所有患病者或处在高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大限度上不能直接反映与医疗费用风险的关系；诸多疾病或健康的重要影响因素并不是影响医疗费用水平的重要因素或直接因素。尽管与否就诊取决于人们的健康状况，但对健康产生较大影响的行为因素，对与否就诊并没有直接影响，因而对医疗费用也没有直接影响。诸多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的重要影响因素。在国家卫生服务研究中，也对影响医疗服务运用和费用水平的因素进行分类，涉及社会经济、人口学特性，卫生服务可得性和医疗保险制度，居民健康状况，患病严重限度四大类指标。 2保险领域的研究现状在保险学中对风险因素的分类有较多研究，常用有如下几种分类： 1）根据风险因素的性质分类实质风险因素指有形的并能直接影响事件物理功能的风险因素。对于医疗费用风险，则指人的健康等因素。道德风险因素指与人们的品行修养有关的无形因素。心理风险因素指与人们的心理状态有关的无形因素。实质风险因素对投保人来说可控限度相对较低，而道德风险因素和心理风险因素均与人密切有关。 2）根据风险因素产生的因素分类风险与三个因素直接有关：自然状态的不拟定性、人的主观行为以及两者结合所蕴涵的潜在后果。 （1）从当事人（决策者）的角度，对于潜在后果及其相应的不拟定性，往往是关怀不利的潜在后果。损失限度大且发生概率大则属高风险，反之则属低风险。对承保风险特别是对赔付风险的研究属于此类问题，即一般所说的损失分布和风险理论。（2）从某个决策问题出发，讨论一种决策者面对某种风险的反映或态度，常称之为风险态度。不同的人对于同一潜在后果会有不同的反映，其承受能力不同，价值判断也不同，有人属于“冒险型”，也有人属于“保守型”，或称为“喜好风险型”和“厌恶风险型”。决策者对于风险的反映和态度直接影响到她们的决策行为。从保险经营的角度，理解保险消费者的风险态度无疑是保险人设计保险产品和拟定产品价格的重要根据。 （3）参照某个决策者的问题和目的来讨论每项备选方案的风险大小，即研究对方略风险的大小进行度量以及对决策的影响。在这种状况下的风险研究事实上是对前面两种状况的综合，是决策分析的重要内容。（三）医疗费用的风险分级 1）医疗服务的需要因素，可以通过客观健康指标和主观健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和对健康的结识及态度，涉及实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充足条件。2）决定运用和费用的倾向因素，涉及人口因素和社会特性因素。它们反映了人群的最基本特性，是影响医疗消费行为的基本因素，重要通过对人们消费偏好的影响而作用于人们的医疗消费动机和行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。 3）运用和费用的增进因素，涉及经济因素、医疗服务提供状况和医疗保险因素。相对于倾向因素和需要因素，它们属于外部环境因素，其中多数因素一般是可控的或在一定限度上是可控，因此，是制定有关政策所应关注的因素。 4）风险态度和选择因素。人们对风险的态度及对将来的预期将会影响到人们对与否运用医疗服务和购买医疗保险的决策行为，因而此类指标对医疗保险方案的制定及医疗保险费率拟定等特别重要。（四）各类医疗费用风险分级变量的作用机理分析 1医疗服务需要因素医疗服务需求来自更基本的健康需求，重要由于：健康可以使消费者感觉良好；健康状态将决定消费者可以运用的时间量；健康状态下降将使消费者面临多种损失。因此，健康状况是医疗服务需求发生的必需因素，它是医疗服务运用的前提条件，但不是充足条件。客观健康指标反映了疾病的客观存在状况，主观健康指标反映的则是人们主观上的感觉，有时与客观指标反映的状况是不一致的。对自己健康的感受是影响运用医疗服务的重要因素，因此，主观健康感觉不良是运用医疗服务的必要条件。2决定运用和费用的倾向因素1) 人口学特性（1）对健康的直接影响 不同人口学特性的人群健康状况存在差别。（2）对医疗消费行为的影响不同人口学特性的人群健康状况存在差别，对健康的主观感觉有所不同，其他影响医疗消费的条件也不同。2)社会特性不同社会特性的人对健康、医疗服务、医疗保险和风险的态度不同，进而其决策行为也不同。 3运用和费用的增进因素1）经济因素经济因素反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定了人们的购买能力，涉及对医疗服务和医疗保险需求的影响，因此，医疗服务运用和费用水平的影响相对直接。对低收入者经济水平是约束或限制医疗服务运用和医疗费用水平的因素，对高收入者经济水平则是增进其运用医疗服务和提高医疗费用水平的因素。收入是影响医疗消费行为的直接因素，但是用于医疗消费的资源不仅仅取决于收入，还与个人或家庭在其她方面的支出以及货币储蓄等有关，涉及也许用于医疗消费的资源以及这些资源与否用于或有多少用于医疗消费。消费者在家庭预算约束的前提下，将根据自己的偏好和需要对不同的商品或服务进行选择，涉及医疗服务消费。医疗服务消费是在存在预算约束和消费偏好差别性的前提下，个人或家庭对多种商品或服务进行选择的成果，最后反映在医疗费用水平上。因此，任何影响收入水平、消费偏好及上述各个环节的因素都会对医疗服务的消费选择产生影响。不同的医疗保障制度是通过变化医疗服务的价格对需方的医疗消费行为产生影响。与自费患者相比，享有免费医疗或部分免费医疗者一般更倾向于运用医疗服务，甚至过度运用。因此，在医疗保险系统中对需方采用不同的医疗费用分担形式和分担比例，将在不同限度上影响着医疗服务需求水平。医疗消费具有时间机会成本。运用医疗服务的时间机会成本越高，对医疗消费行为的影响越大。不同类型的人医疗服务的机会成本不同，在其他条件不变的前提下，时间机会成本高的人医疗服务需求水平低于时间机会成本低的人，特别是在医疗服务价格较低的状况下。2）医疗服务供应因素医疗服务供应的类型、数量、构造、质量和费用、卫生机构的地理位置等与否与消费者的需求相匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为。供不应求和供非所需都会克制人们对医疗服务运用。卫生资源投入是医疗服务提供的基本，卫生资源投入的数量、构造与质量将直接影响到医疗服务提供能力，进而影响需方的医疗消费行为。卫生资源状况也是能否吸引消费者就医的重要因素。物质要素的辅助诊断作用正日益扩大，对医疗消费行为的影响也越来越大。医疗服务的技术水平影响到医疗服务提供的质与量。医疗技术水平的提高将会对医疗消费行为产生很大影响。需方因素重要影响医疗消费的决策和对提供者的选择，而患者获得服务的种类、数量和价格几乎是由医生来决定，患者运用医疗服务的次数在很大限度上也受医疗服务提供方的影响。因此，每门诊和每住院费用重要取决于医疗服务的提供方。医疗服务消费的特殊性一般导致消费者在医疗服务的选择过程中常常不可以做出理性的选择。医生具有双重身份（代理人和提供者），因此医生的决策成为决定医疗服务选择与否合理的核心因素。如果医生是多提供医疗服务或提供某种类型服务的受益者，她们就会出于自身利益多提供服务或倾向于提供该种服务，甚至提供不必要的服务。因此，医疗消费行为在很大限度上取决于医生的动机和行为，任何影响医生行为的鼓励和约束措施及政策都会很大限度上影响医疗服务需求。 3）政策因素 政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医疗费用。各项政策重要通过对要素生产、要素投入、服务提供与服务运用的影响作用于医疗服务提供过程的各个环节，涉及要素的类型、数量、质量和价格、医疗服务提供的类型、数量、质量和价格和医疗服务的消费构造与水平以及医疗保险对供需双方的约束方式、水平等多种环节对医疗费用产生影响。对医疗费用产生影响的重要政策涉及：影响需方行为的政策：医疗保障的覆盖水平以及费用分担形式与水平、医疗服务价格、医疗资源的配备等方面的政策。影响供方行为的政策：医疗资源的准入政策、医疗资源的价格政策、医疗机构的管理政策、医疗保险支付制度、医疗机构补偿政策、医疗服务价格政策、人事制度、收入分派制度、经济主体权益保护制度及各类与市场竞争规则有关的政策。 4风险态度和选择因素此类因素反映了人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对与否运用医疗服务和购买医疗保险的决策行为。第二节 医疗保险系统中医疗费用风险的控制措施一医疗保险费用的概念及构成医疗保险费是指根据一定原则和措施拟定的每个参保人应当缴纳的费用，众多人所交纳的医疗保险费的集合成为医疗保险基金的重要来源。当参保人患病并发生医疗费用后，医疗保险机构将对其进行补偿，补偿金来自于于医疗保险基金。医疗保险费用涉及了三部分：医疗补偿费、管理费和储藏金。医疗补偿费又称纯保险费，是指用于偿付在医疗保险补偿范畴内发生的医疗服务直接费用的基金。管理费是指医疗保险机构在与医疗保险服务业务有关方面的多种支出。重要涉及工资、公务和劳务支出、水、电、煤、汽和房租、资产折旧和设备维护和其他。储藏金是指按照有关规定从医疗保险费中按一定比例提取的一种专用后备金，重要用于超常风险发生时，可以有足够的资金保障参保人的基本权益。二医疗保险费用控制的概念医疗保险费用的水平重要取决于实际发生的医疗费用，控制医疗保险费用也重要是针对医疗费用采用控制措施。医疗费用涉及合理的医疗费用及不合理的医疗费用。不合理的医疗费用是指相对于健康状况或病情过度提供服务和提供不必要的服务（绝对不合理），以及相对于经济承受能力提供人们承当不起的医疗服务（相对不合理），因而这部分医疗费用的支出是没有必要的。控制医疗保险费用一方面应控制不合理的医疗费用及医疗费用的不合理增长。三医疗保险系统中医疗费用风险的重要控制措施道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度运用的现象。对于医疗服务提供方，为了自身的经济利益，会尽量多地提供医疗服务，甚至提供过度服务，而被保险人由于保险机构支付了相称比例的医疗费用，使得她们对医疗服务费用的高下不再敏感，从而为医生诱导需求的实现发明了条件。医疗保险机构为了控制成本，往往会采用某些医疗费用的控制措施，重要涉及：（一）风险选择不同特性的人群医疗费用风险是不同的。如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险筹划时，则在该人群中乐意购买该筹划者一般是风险较高者，称为逆选择。减少或消除逆选择措施之一是实行强制保险；另一种措施是对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在外。（二）拟定医疗保险的范畴医疗保险范畴是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体状况来拟定医疗保险服务范畴，作为对医疗服务补偿的根据。由于相对于人们的医疗服务需求医疗资源是有限的以及医疗服务需方的“道德损害”行为和医疗服务供方的诱导需求行为，医疗保险不能也不也许将所有的医疗服务都作为其承保的内容，只能将其中的一部分涉及在医疗保险的补偿范畴之内。目的是通过对所提供医疗保险项目的限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费用的目的。（三）对需方行为的约束措施1医疗费用分担医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。通过这种方式，医疗保险机构可以将一部分医疗费用风险转移到被保险人身上，既可以减少保险机构直接用于医疗费用补偿的支出，也可以在一定限度上使被保险人自觉约束自己的行为，控制不必要医疗费用风险的发生，最后达到控制保险成本，并使医疗保险资源得到有效运用的目的。 根据医疗费用的分担方式涉及： 1）设立起付线（又称扣除保险） 被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额超过一定限额（称为起付线）时，被保险人不再支付，其他的医疗费由医疗保险机构承付。这样可减少保险成本和管理费用。 这种费用分担方式对需方行为产生影响的有效限度取决于起付线的高下。如果过低，可导致人们过多地运用医疗服务，即所谓的“道德损害”，起不到提高消费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服务需求被克制，一部分人的基本医疗难以得到保证。 2）共付（又称共付保险） 共付比例是指医疗保险机构和病人共同承当医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承当一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而变化病人的消费行为。 该措施对医疗服务需求的影响限度与共付率（医疗保险机构支付医疗费用的比例）的高下密切有关。共付率较低时，会克制病人的正常需求，特别对于收入较低的病人，由于无力支付所应共付的那部分医疗费用而影响到她们的健康。但如果共付率较高，则会使病人的费用意识减少，医疗保险机构通过需方对医疗费用的控制力度也会减少。 3）封顶线 封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一种最高金额限制，或最大服务量限制，超过部分由病人自付。这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，减少了医疗保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人来说，则将会影响到她们的健康。 一般保险机构将多种支付方式结合起来使用。在疾病发生概率较高、医疗服务需求量较大、而每笔医疗费用又较少时，采用起付线形式，可减少医疗保险成本，并可控制需方过度运用一般门诊服务的行为；对于中档水平的医疗费用采用共付形式，可增强需方的费用意识，减少“道德损害”，减少医疗费用及保险成本；对于高额医疗费用采用封顶线的形式，可控制对高技术服务或特需服务的医疗需求，明显减少医疗保险的赔付成本。 2其他还可以对需方采用某些其他措施，如个人帐户、职工死亡后其家属可继承个人帐户中的医疗经费、加强费用意识的教育、对违规的参保人予以批评和经济惩罚等，以鼓励参保人积极约束自己的行为，减少对医疗服务的过度运用，以控制不合理医疗费用风险的发生。（四）对医疗服务提供者行为的约束1采用不同的费用支付方式约束供方的行为采用不同的费用支付方式约束医疗服务供方过度提供服务的行为，涉及按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额预付。2引入竞争机制通过控制提供医疗保险覆盖服务的医院数及增长患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入到医疗服务领域。促使医疗机构努力提高医疗机构的信誉和医疗服务的提供质量，减少不良的经营行为，以控制不必要医疗费用风险的发生。3加强对医疗机构的监督管理对医疗服务提供者的行为进行约束，可以通过两条途径：一是通过建立医疗费用的约束机制，使医疗机构积极地约束自己的行为，减少医疗费用的不必要支出；二是采用行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，以限制她们过度提供医疗服务和诱导需求的行为。第三节 医疗费用的支付方式及其作用一医疗保险系统中的医疗服务互换关系在没有医疗保险时，医疗服务提供者和消费者之间的互换关系是一种直接的经济关系，即医疗服务提供者为消费者提供服务，消费者按照一定的价格通过向医疗服务提供者付费的形式直接购买这些服务。但有了医疗保险后，被保险人不再直接向医疗服务提供者付费，或只支付一定比例的费用，而是由保险机构补偿提供者提供医疗服务的成本。由于被保险人远离支付活动，将导致其费用意识淡漠，易产生过度运用医疗服务的行为。医疗服务提供者原本为了自身利益就也许存在过度提供服务的动机和行为，在被保险人对费用不敏感的状况下，使其诱导需求的行为更容易实现。此时，医患双方的利益变得一致起来，如果没有相应的约束措施，则医患双方将共同推动不必要医疗费用的发生。对此，保险机构将会采用某些措施来约束医疗服务供需双方的行为，涉及对需方的费用分担方式以及对供方的支付方式。医疗费用的支付方式是指医疗保险机构作为付款人，向医疗服务提供者支付被保险人医疗费用的原则与措施。支付环节将医疗保险提供者和医疗服务提供者直接联系起来，成为两者发生经济关系的纽带。在医疗保险系统中，医疗资源通过支付环节流向医疗服务的提供者，成为后者的重要经济来源之一。因此，医疗保险机构通过采用不同的支付方式和支付水平向医疗服务提供者偿付医疗费用，从而在不同限度上影响医疗服务提供者的行为，引导医疗资源的流向，并对医疗服务提供效率、提供质量、医疗费用水平和医疗服务分派的公平性产生影响。二医疗费用的支付方式（一）按服务项目支付按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用原则进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。采用这种支付方式，容易鼓励医疗服务提供者采用不规范的行为，而医疗保险人对医疗费用的控制力度很低，且需要承当费用增高或超额的经济风险。但与其她支付方式相比，按服务项目付费的支付方式有助于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。（二）按服务单元支付按服务单元支付指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用原则支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗耗费）无关，重要取决于对医院采用的费用支付原则和实际诊次数或住院天数。如果医院的单元成本高于支付原则，则经济风险由医院承当。这种支付方式可以鼓励医疗服务提供者减少每诊次或每床日成本，但她们出于自身的经济利益，有时会采用延长病人住院日、分解门诊处方、减少服务质量等措施。保险机构虽然可以控制每诊次或每床日费用，但如果控制不了医院的总诊次数和平均住院日，则仍然控制不了总医疗费用。（三）按病种支付病种是指与诊断有关的疾病分组（又称DRGs），它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重限度、有无合并症和并发症分级。医疗保险机构根据预先规定的每病种费用原则支付医疗机构诊断各病种的医疗费用。医疗保险机构所支付的医疗费重要取决于医院对住院病例的诊断，而与诊断每个病例的实际成本无关。如果每病例的服务费用超过了保险机构的支付原则，则经济风险由医院承当。这种支付方式可鼓励医院减少诊治每个病人的成本，控制住院时间，但也刺激医院采用减少服务质量、诱导病人住院、增长住院次数、对病例诊断升级、更乐意接受病情较轻患者和推委病情较重患者等行为。采用这种支付方式对总医疗费用的控制力度仍然不是很强。此种支付方式的管理成本较高。（四）总额预付制医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等状况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗机构提供服务的总成本超过了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承当。这种支付方式可以鼓励医疗机构积极减少服务成本，少提供昂贵服务，多提供优质低价的服务，避免过度提供服务，还可提高医疗机构开展避免保健服务的积极性。医疗保险机构既可有效地控制医疗费用，又可以减少管理成本。但这种支付方式有时会克制正常需求和减少服务质量。按服务项目支付是一种典型的后付制，即在服务发生后来根据服务类型、数量和价格进行偿付的一种付费措施，而总额预付是一种典型的预付制，即在医疗服务发生之前就已经拟定了支付原则。采用后付制，保险机构需要承当很大的经济风险，而预付制在提供服务之前已经明确了医疗服务提供者和保险机构各自的利益和风险承当水平。从按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付到总额预付，预付的成分逐渐加强，对医疗费用控制的力度也逐渐加强。测试题一、填空题 1医疗费用风险可分为 、 、 和 四大类。二、名词解释 1医疗费用风险分级 2逆选择 3风险选择三、简述题 1医疗保险系统中医疗费用风险控制的重要措施 2影响医疗费用水平的重要因素四、论述题1 各类医疗费用分担方式作用2 各类医疗费用支付方式的作用参照答案一、填空题 1医疗服务需要因素 决定运用和费用的倾向因素 运用和费用的增进因素 风险态度和选择因素二、名词解释 1医疗费用风险分级是指根据影响医疗费用风险因素对医疗费用水平的作用机理将医疗费用风险进行分类，以便更深刻的结识风险与因素之间的关系，目的是为了更精确的测算风险费率或作为风险构造调节的根据，并为控制医疗费用以减少医疗保险成本提供信息。 2逆选择是指购买某一费率的医疗保险筹划者一般是高风险者。 3风险选择是指采用某些措施选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。三、简述题1医疗保险系统中医疗费用风险控制的重要措施涉及：1）风险选择，即根据风险对投保人进行选择，选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在外。2）拟定医疗保险的范畴，即将医疗服务的一部分涉及在医疗保险的补偿范畴之内。目的是通过对所提供医疗保险项目的限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费用的目的。3）采用措施对需方行为进行约束，重要涉及：（1）医疗费用分担，指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。通过这种方式，医疗保险机构可以将一部分医疗费用风险转移到被保险人身上，既可以减少保险机构直接用于医疗费用补偿的支出，也可以在一定限度上使被保险人自觉约束自己的行为，控制不必要医疗费用风险的发生，最后达到控制保险成本，并使医疗保险资源得到有效运用的目的。 （2）其他措施，涉及个人帐户、职工死亡后其家属可继承个人帐户中的医疗经费、加强费用意识的教育、对违规的参保人予以批评和经济惩罚等，以鼓励参保人积极约束自己的行为，减少对医疗服务的过度运用，以控制不合理医疗费用风险的发生。4）采用措施对供方行为进行约束，重要涉及：（1）采用不同的费用支付方式约束供方的行为，涉及按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额预付。（2）引入竞争机制，即通过控制提供医疗保险覆盖服务的医院数及增长患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入到医疗服务领域。促使医疗机构努力提高医疗机构的信誉和医疗服务的提供质量，减少不良的经营行为，以控制不必要医疗费用风险的发生。（3）加强对医疗机构的监督管理，即采用行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，以限制她们过度提供医疗服务和诱导需求的行为。2影响医疗费用水平的重要因素涉及： 1）医疗服务的需要因素，可以通过客观健康指标和主观健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和对健康的结识及态度，涉及实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充足条件。2）决定运用和费用的倾向因素，涉及人口因素和社会特性因素。它们反映了人群的最基本特性，是影响医疗消费行为的基本因素，重要通过对人们消费偏好的影响而作用于人们的医疗消费动机和行为。 3）运用和费用的增进因素，涉及经济因素、医疗服务提供状况和医疗保险因素。相对于倾向因素和需要因素，它们属于外部环境因素，其中多数因素一般是可控的或在一定限度上是可控，因此，是制定有关政策所应关注的因素。 4）风险态度和选择因素。人们对风险的态度及对将来的预期将会影响到人们对与否运用医疗服务和购买医疗保险的决策行为，因而此类指标对医疗保险方案的制定及医疗保险费率拟定等特别重要。四、论述题1医疗费用分担方式重要涉及起付线、共付和封顶。 1）设立起付线 被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额超过一定限额（称为起付线）时，被保险人不再支付，其他的医疗费由医疗保险机构承付。这样可减少保险成本和管理费用。 这种费用分担方式对需方行为产生影响的有效限度取决于起付线的高下。如果过低，可导致人们过多地运用医疗服务，即所谓的“道德损害”，起不到提高消费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服务需求被克制，一部分人的基本医疗难以得到保证。 2）共付 共付比例是指医疗保险机构和病人共同承当医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承当一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而变化病人的消费行为。 该措施对医疗服务需求的影响限度与共付率（医疗保险机构支付医疗费用的比例）的高下密切有关。共付率较低时，会克制病人的正常需求，特别对于收入较低的病人，由于无力支付所应共付的那部分医疗费用而影响到她们的健康。但如果共付率较高，则会使病人的费用意识减少，医疗保险机构通过需方对医疗费用的控制力度也会减少。 3）封顶线 封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一种最高金额限制，或最大服务量限制，超过部分由病人自付。这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，减少了医疗保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人来说，则将会影响到她们的健康。 一般保险机构将多种支付方式结合起来使用。在疾病发生概率较高、医疗服务需求量较大、而每笔医疗费用又较少时，采用起付线形式，可减少医疗保险成本，并可控制需方过度运用一般门诊服务的行为；对于中档水平的医疗费用采用共付形式，可增强需方的费用意识，减少“道德损害”，减少医疗费用及保险成本；对于高额医疗费用采用封顶线的形式，可控制对高技术服务或特需服务的医疗需求，明显减少医疗保险的赔付成本。2医疗费用支付方式重要涉及按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付和总额预付。按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用原则进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。采用这种支付方式，容易鼓励医疗服务提供者采用不规范的行为，而医疗保险人对医疗费用的控制力度很低，且需要承当费用增高或超额的经济风险。但与其她支付方式相比，按服务项目付费的支付方式有助于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。按服务单元支付指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用原则支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗耗费）无关，重要取决于对医院采用的费用支付原则和实际诊次数或住院天数。如果医院的单元成本高于支付原则，则经济风险由医院承当。这种支付方式可以鼓励医疗服务提供者减少每诊次或每床日成本，但她们出于自身的经济利益，有时会采用延长病人住院日、分解门诊处方、减少服务质量等措施。保险机构虽然可以控制每诊次或每床日费用，但如果控制不了医院的总诊次数和平均住院日，则仍然控制不了总医疗费用。病种是指与诊断有关的疾病分组（又称DRGs），它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重限度、有无合并症和并发症分级。医疗保险机构根据预先规定的每病种费用原则支付医疗机构诊断各病种的医疗费用。医疗保险机构所支付的医疗费重要取决于医院对住院病例的诊断，而与诊断每个病例的实际成本无关。如果每病例的服务费用超过了保险机构的支付原则，则经济风险由医院承当。这种支付方式可鼓励医院减少诊治每个病人的成本，控制住院时间，但也刺激医院采用减少服务质量、诱导病人住院、增长住院次数、对病例诊断升级、更乐意接受病情较轻患者和推委病情较重患者等行为。采用这种支付方式对总医疗费用的控制力度仍然不是很强。此种支付方式的管理成本较高。总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等状况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗机构提供服务的总成本超过了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承当。这种支付方式可以鼓励医疗机构积极减少服务成本，少提供昂贵服务，多提供优质低价的服务，避免过度提供服务，还可提高医疗机构开展避免保健服务的积极性。医疗保险机构既可有效地控制医疗费用，又可以减少管理成本。但这种支付方式有时会克制正常需求和减少服务质量。按服务项目支付是一种典型的后付制，即在服务发生后来根据服务类型、数量和价格进行偿付的一种付费措施，而总额预付是一种典型的预付制，即在医疗服务发生之前就已经拟定了支付原则。采用后付制，保险机构需要承当很大的经济风险，而预付制在提供服务之前已经明确了医疗服务提供者和保险机构各自的利益和风险承当水平。从按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付到总额预付，预付的成分逐渐加强，对医疗费用控制的力度也逐渐加强。（吴明）