心血管用药禁忌

刚下临床时我们科主任查房的时候就语重心长的多次对年轻医生说：不知道 心血管药物的 适应症不可怕，但不知道禁忌症就很可怕了！我们的专业决定了临床用药的复杂性和难度，比如，心律失常中都是那几种抗心律失常药物，在单纯快速房颤时可选洋地黄控制心室率，但是快速房颤伴有预激综合症时洋地黄则不能选 用，因为洋地黄能缩短旁路不应期，使产生快速的心室率，甚至诱发室颤，后果严重。类似的问题很多，真是失之毫厘，谬以千里！我们年轻低年资医生在临床工作中对药物的 选择上经验不足，但掌握这些对心血管专科医生又 颇为重要，尤其在现在这样的医疗环境 中，是绝容不得半点疏忽的！（一）倍他乐克的禁忌症。1 心原性休克 有症状的低血压（阻滞 B 受体，收缩血管，降低血压）2 病窦（延长房室结的不应期，降低心室率）3 有症状的n,m度房室传导阻滞（同上）4 不稳定的，失代偿性心力衰竭患者（阻滞 B1 受体，负性肌力作用，减少心排血量）5 支气管哮喘 阻塞性肺气肿（阻滞 b2 受体，收缩平滑肌）6 重度外周血管病变伴静息缺血（收缩血管，减少血流）7 重度抑郁患者8 过敏（二）地高辛禁忌：（1）任何强心苷制剂中毒（2）室性心动过速、心室颤动（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑）（4）预激综合症伴心房颤动或扑动 注意事项：本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周计量需要渐减 本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用需权衡利弊下列情况，慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻止、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌 梗死、心肌炎、肾脏功能损害 有严重或完全性房室传导阻滞且半正常血钾者的洋地黄患者不应同时应用钾盐，但噻嗪类利尿药与本品同用时常需给予钾盐，以防止低钾血症状.药物相互作用：（1）与两性霉素、皮质激素或失钾利尿药如布美他尼等同用时，可引起低血钾症状（2）与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因加强而导致心律失常（3）与奎尼定同用，可使血药浓度增加一倍，甚至到达中毒浓度（4）与维拉帕米同用时，由于降低全身对地高辛的清楚率而提高其血药浓度，引起严重心 动过缓（5）卡托普利可使本品血药浓度增高（6）吲哚美辛可减少本品清楚率，使本品半衰期延长，有洋地黄中毒危险（7）红霉素由于改变肠胃菌群，可增加本品在肠胃吸收（三）胺碘酮在临床上的应用禁忌症:1.房室传导阻滞;2.心动过缓;3.甲状腺功能障碍;4.对碘过敏者禁用.下列情况应该慎用:QT 延长综合征,低血压,肝肺功能不全,严重充血性心衰患者以及孕妇应该慎用,服本品时不 宜哺乳.并且儿童不宜使用.顺便提一下该药的不良反应:胃肠道反应,如食欲不振,恶心,呕吐,腹胀和便秘;角膜色素沉着;偶见皮疹.（四）ACEI 类禁忌症：1，无尿性肾功能衰竭，2，妊娠哺乳期妇女3，对 ACE 抑制药物过敏者。4，双侧肾动脉狭窄、血肌醉水平明显升高（225 umol/L）、高血钾（5.5 mmol/L）及低血压者亦不宜应用本类药物。（五）心律平（普罗帕酮）为一种常用的抗快速心律失常药,用于各种类型室上性心动过速 室早及难治性室速。使用时要特别注意其负性肌力作用（口服时不影响心功能），以及对窦 房结的抑制和房室阻滞。心功能不全及传导障碍者禁忌或慎用。另外其可加重支气管痉挛，哮喘及肺心病者忌！（六）ACEI 类副作用：咳嗽急性肾功能衰竭 血管性水肿：少见，可发生在治疗的任何时间，但通常发生在服用首剂时。高钾血症蛋白尿 低血压：严重的低血压多见于容量不足的病人。头痛皮疹中性粒细胞减少/粒细胞缺乏：许多 ACEI 曾报道有中性粒细胞减少或缺乏，疾病与剂量大和肾功能不全有关。眩晕孕妇，双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄伴孤立肾患者禁用。（七）噻嗪类利尿剂:1.低血钾的病 人应该慎用或减少此类利尿剂的应用,或与保钾利尿剂合用,还应进行必要的 临床监测.文献报道,有心肌损害和心律失常的病人,用利尿降压药时应慎重,并以小剂量间断 使用为宜.2.低钠血症.3.高尿酸血症 噻嗪类利尿剂能干扰尿酸由肾小管排出,使血中尿酸水平增高,特别是有肾功能损害时,更易引起痛风或诱发痛风的发作.病人多表现为全身小关节红、肿、痛,停用噻嗪类 利尿剂后症状可减轻或消失.4 高血糖症 噻嗪类利尿剂可降低糖耐量,其机制可能与抑制胰岛素的释放有关.5 高血脂症 噻嗪类利尿剂可引起血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低.（八）记得刚在急诊室上班不久，来了个室上速的患者，当时心率 150 160bpm 当时急诊室的医生喜欢用异搏定，习惯性用药。我就用异搏定 5mg 稀释后缓慢静推，才推了没多少，心电监护马上显示降至 50 60bpm，马上予以停用，虽然降下来了，效果还真不错。但是心里还是吓了一跳，太厉害了。如果心跳停止还不糟糕。刚好管临床的副院长来了 问我有关异搏定的禁忌时，我更是惭愧啊。血液异常和胶原现在碰到室上速与室速的病人，我喜欢用可达龙，如果室速的病人，可达龙与利多卡因选择。1 异搏定，【禁忌】心源性休克，急性心肌梗塞并发症，II 或 III 度房室传导阻滞，窦房传 导阻滞，病理性窦房结综合征，明显心力衰竭。慎用 I 度房室传导阻滞、心动过缓、低血压、房颤房扑和预激综合征患者及妊娠和 哺乳期妇女。2 利多卡因，【禁忌】（1）对局部麻醉药过敏者禁用。（2）阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦 房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。3 可达龙，房室传导阻滞及心动过缓病人忌用。能使地高辛的血药浓度明显升高，两药合 用有导致心脏停跳的报导。与印满丙二胺或普罗卡因胺也不能合用。如合用时，应减少剂量。（九）他汀类药物的禁忌症1。孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女禁用他汀类药物。2 一部分高脂血症儿童虽可耐受 1040mg/d 的辛伐他汀或 20mg/d 洛伐他汀，但一般不用 于儿童。3 他汀类药物主要经肝脏代谢和排除，普伐他汀亦可经肾脏排泄，当肾功能衰竭时，由于经 肾脏排泄的神经纤维酸衍生物蓄积，促进了他汀类对横纹肌的溶解作用。因此，肝肾功能轻 度受损，应十分慎重使用。若肝肾功能明显受损应禁用他汀类药物。4 严重酗酒者使用他汀类药物后应严密随访观察。胆汁淤积应停止使用。5 急重症感染、低血压、大手术、外伤、严重代谢和内分泌疾患、电解质紊乱及未控制的癫 痫等均是增加横纹肌溶解和诱发肾功衰竭的危险因素，应禁用所有种类的他汀类药物。6 他汀类过敏或有肌病史者禁用他汀类相关性肌病的危险因素1。高龄（大于 80 岁患者）女性多见2。体形瘦小，虚弱3。多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其糖尿病引起）4。合用多种药物饮食：如红霉素，非诺贝特，消胆胺，烟酸，阿司匹林，环孢素，伊曲康 唑等合用，都会引起增加引发肌病的危险，尤其对长期服药的病人来说，会出现横纹肌溶解 甚至严重的坏死性肌病。食物中大量西柚汁（十）1.1，6-二磷酸果糖大家都很熟，它一定不要和碱性药物前后用，我院发生2 例患者1，6-二磷酸果糖输完后，立即接上潘托拉唑注射时，输液管中甚至瓶中立即变色，发现已 晚耶，幸好病人没大问题，家属才没将事情闹大。2.大家也许很熟悉银杏达莫注射液（杏丁）吧，我在转科时看见内科科室基本都有用的，觉 得效果都不错。其实，在心内科，我很少用，据我这 3 年多的观察，在好多心电图缺血比较 重或者经造影提示狭窄比较重的患者，输注该药加重患者心绞痛发作的频率，有时输液时都 有发作，停用杏丁后好转。考虑可能是杏丁中双密达膜具有“窃血”现象有关！（十一）硝酸酯类药物的禁忌和慎用-己-一 禁忌1.青光眼患者,眼内压增高者.2.对有机硝化物过敏者.3 颅内高压者.4.严重贫血患者.5.严重低血压者.6.快速型心率时常患者.7 肥厚型心肌病.二.慎用:1.妊娠和哺乳期妇女.2.急性心肌梗死伴心室充盈压过低时.3.前列腺肥大者.（十二）阿斯匹林禁忌:对阿司匹林或其他非甾体抗炎药以及咖啡因类药物过敏者，血友病、活动性消化性溃 疡及其他原因所致消化道出血者禁用。3 个月龄以下婴儿禁用。【注意事项】16 岁以下儿童及年老体弱者慎用。2有哮喘及其他过敏反应者，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者，痛风患者，心、肝、肾功能不全者，血小板减少者及其他出血倾向者应慎用。3长期大量应用时应定期检查红细胞压积、肝功能及血清水杨酸含量。4交叉过敏反应：对本品过敏时也可能对另一种水杨酸类药或另一种非水杨酸类的非甾体 抗炎药过敏，必须警惕交叉过敏的可能性。5对诊断的干扰：阿司匹林长期一日用量超过 2.4g 时，硫酸铜尿糖试验可出现假阳性，葡 萄糖酶尿糖试验可出现假阳性；可干扰尿酮体试验；当血药浓度超过130 卩 g/ml 时，用比色法测定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法则不受影响；用荧光法测定尿5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）时可受阿司匹林干扰；尿香草基杏仁酸（VMA）的测定，由于所用方法不同，结果可 高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血时间处延长；肝功能试验，当血药浓度250 卩 g/ml，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶及血清碱性磷酸酶可有异常改变，剂量减小时可恢复正常；大剂量应用，尤其是血药浓度300 卩 g/ml 时凝血酶原时间可延长；每天用量超过 5g 时血清胆固醇可降低；由于阿司匹林作用于肾小管，使钾排泄增多，可导 致血钾降低；大剂量应用本品时，用放射免疫法测定血清甲状腺素(T4)及三碘甲腺原氨酸(T3)可得较低结果；由于阿司匹林与酚磺酞在肾小管竞争性排泄，而使酚磺酞排泄减少(即 PSP排泄试验)。