颈椎病诊疗规范

建水县中医医院针推科重点病种之二颈椎病的诊疗规范（2008）一、定义颈椎病又称颈椎综合症，是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生，或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。常见于中老年及长期伏案工作的人，是一种常见病、多发病，症状复杂多变。 祖国医学关于颈椎病的论述，散见于“痹证”、 “眩晕”、“项强”、“项筋急”和“项肩痛”等。祖国医学认为，颈椎病的形成是由于肝肾亏虚，筋骨衰退加之慢性积累性劳损，以致腠理空疏、气血衰少、筋骨失于濡养，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血淤所致。二、诊断依据：颈椎病的诊断依据，病理分型，疗效标准评定参照中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1001.994）1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退性行病变。2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病。3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4、颈部功能活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。5、X线正位片示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位片示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位片示椎间孔变小，CT及MRI对定性定位诊断有意义。三、中医证侯分类：1、风寒湿型：颈，肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足;头痛眩晕、耳鸣耳聋、，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌质红，少津，脉弦。5、气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌质淡，少苔，脉细弱。四、 病理分型：1、颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2、神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3、脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4、交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。（4）血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎-基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。（5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5、椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。五、诊断原则：1、临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。3、仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。六、治疗1、 基本治疗 （1）体针治法：祛风散寒，化湿通络。以病痛局部穴为主，结合循经及辨证选穴。 选穴：百会、天柱、大椎、风池、肩髃、肩井、曲池、手三里、外关、合谷、足三里、悬钟、阳陵泉操作：毫针泻法或平补平泻法。寒痹、湿痹可加灸法。大椎、曲池可点刺出血。局部穴位可加拔罐法。一日一次，每次30分钟，二周一疗程。 方义：病痛局部循经选穴，可疏通经络气血，使营卫调和而风寒湿热等邪无所依附，痹痛遂解。风邪偏盛为行痹，取膈俞、血海以活血，遵“治风先治血，血行风自灭”之义。寒邪偏盛为痛痹，取肾俞、关元，益火之源，振奋阳气而祛寒邪。湿邪偏盛为着痹，取阴陵泉、足三里健脾除湿。热痹者，加大椎、曲池可泻热疏风、利气消肿。 （2）推拿疗法：点压、拿捏、弹拨、指揉、侧攘等手法，是颈椎病常用的按摩手法，具有疏筋活血、和络止痛之效。手法治疗每次约20分钟，每次按摩应以患者有舒适感为宜。手法要揉和稳重，以免引起疼痛不适的感觉。2其他治疗 （1）刺络拔罐法：用皮肤针重叩背脊两侧和关节病痛部位，使出血少许，加拔火罐。 （2）穴位注射法：采用当归、香丹、祖师麻等注射液，在病痛部位选穴，每穴注入051毫升，注意勿注入关节腔内。隔日注射1次。 （3）电针法：选择上述处方穴位可疼痛区附近穴位，针刺得气后，接通电针机，疏密波,通电20-30分钟。具有止痛、消炎、改善局部营养和功能状态的作用。（4）牵引疗法：适用于各种颈椎病，对早期病例更为有效。七、疗效评定：1、治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。2、好转：原有各型病症减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。3、未愈：症状无改善。八、日常生活活动指导 1、枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为1216cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，也不要长时间将双手放在头上方。 2、避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免颈部过伸过屈活动。 3、某些日常活动应该停止：在患病期间，应停止做某些过度活动颈椎的活动，如擦高处的玻璃。诊疗常规项目一、 检查项目1、血液细胞分析2、尿液分析3、大便常规4、血生化（肝、肾功能、血糖、血脂、抗“O”、类风湿因子）5、心电图6、胸片（怀疑有呼吸系统疾病者）7、颈椎CT二、 治疗项目（一）针灸治疗（二）药物治疗 1、针刺 2、电针或温针 3、梅花针 4、穴位注射5、手法推拿（三）治疗仪1、六合治疗仪 2、红外线治疗 3、电脑多频治疗仪建水县中医医院针推科重点病种之二颈椎病的诊疗规范（2009）【中医病因病机】颈椎病的常见原因可以概括为：(1)外伤：所致的颈肩痛，是指由于闪挫所致的筋络、筋膜、肌肉等软组织受伤(包括急、慢性损伤)以及关节错位造成的症状 ，临床上可见肩、背、肢体痛等症，此时以疼痛为主。另外，人体的脏器都依赖于气血的滋养，如气血阻滞，则脏腑缺乏气血濡养，其功能也受到影响，肝、肾、脾等内脏功能受到影响后反过来会影响筋骨 、肌肉和关节功能。因此伤后应注意到内脏功能.特别是肝肾脾功能受损的因素。(2)风寒湿痹阻：由于风 、寒、湿三种外邪侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重 着及屈伸不利等。包括了大部分的根性颈椎病和脊髓型颈椎病的症状、体征。如寒邪偏胜则为痛痹，主要表现为肢体、关节疼痛，得热则减，遇寒则甚，关节屈伸不利，施治时应以散寒止痛为主。(3)肝肾亏虚、气血不足：久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体 筋膜弛缓，手足痿软无力，不能随意运动、肝肾不足，气血亏损，除了可引起肢体不利等症外，还有耳鸣、目眩等症。此外肾虚不能养肝，以致肝阴不足，肝阳上亢也能引起眩晕等症。肝肾亏虚、气血不足型颈椎病包括了椎动脉型、根型和脊髓型颈椎病的大部分症状 。(4)痰湿凝阻、经络瘀滞。痰湿凝阻引起的证候相当广泛，在人体不同部位可引起不同的症状。痰湿上逆头部多见眩晕 ，阻于四肢者多见四肢麻木疼痛。临床所见由风痰引起的呕吐、头晕、突然跌倒、四肢麻 木，由寒痰引起的骨痹刺痛、四肢不举、厥冷等症状，包括了椎动脉型、交感型颈椎病的许多症状。【西医病因病理】颈椎位于头部、胸部与上肢之间、又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段，由于承受各种负荷、劳损，甚至外伤，所以极易发生退变。大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。生物力学角度来看，第56、第67颈椎受力最大，因此，颈椎病的发生部位在这些节段较为多见。有统计表明，50岁左右的人群中大约有25的人患过或正患此病，60岁左右则达50，70岁左右几乎为100，颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。【临床表现】 1 、神经根型 颈项疼痛，向上可牵掣枕部及后脑，向下可牵擎 到肩背及向上肢放射，肌力减弱，手指麻木，持物无力。病变在颈34间隙以上：可累及颈丛，出现颈肩部疼痛，放射到枕部及后脑，皮肤感觉障碍。病变在颈45间隙：可累及臂丛，出现颈肩背疼痛，放射至上臂前外侧和前臂桡侧疼痛发麻。病变在颈56间隙：颈肩背疼痛可放射至上肢及拇食指，前臂桡侧麻木，肱二头肌肌力减弱，腱放射减弱或消失。病变在颈67间隙：颈背疼痛可放射至上肢后侧及中指，中指、无名指发麻，肱三头肌肌力减弱，健放射减弱或消失。病变在颈7胸1间隙：肩背疼痛、发麻，沿上臂内侧、前臂尺侧至无名指及小指，肱三头肌肌力减弱，健放射减弱或消失。以上为单个脊神经根受压的表现，临床上如遇多个颈椎病变，其症状表现比较复杂。2、脊髓型 40岁以上出现肢体僵硬麻木，进行性无力。因颈脊髓受压的位置不同，又分单侧和双侧。单侧：病变水平以下，同侧肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，或出现病理反射，如霍夫曼氏征阳性，巴彬斯基氏征阳性，严重者可出现髌阵挛或踝阵挛以及痛温觉感觉障碍。双侧：病变水平以下，双侧肢体肌张力增高，运动障碍，甚至痉挛性瘫痪，肌力减弱，步态笨拙，行路不稳，腱反射亢进，髌踝阵挛，病理反射阳性，甚至可出现括约肌功能障碍或卧床不起。本型的特点是颈项部疼痛和活动障碍很轻微，甚至没有颈项部症状；下肢症状的出现早于上肢。3、椎动脉型 颈肩痛或枕区痛，头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，恶心及视物模糊等，有时可出现肢体感觉障碍，持物不稳及猝然晕倒，往往因头部转动而发作，改变为正常体位时迅速好转。少数病例可出现一侧瞳孔散大或假性心绞痛等症状。4、交感神经型 枕部痛连及头痛或偏头痛，眼窝胀痛，流泪，视物模糊，心悸及心前区痛，胸闷，肢体发凉，皮肤温度下降，局部多汗或少汗，以及指端发红发热，痛觉过敏和耳鸣耳聋，舌麻等症。5、混合型 临床上出现两型或两型以上症状者，为混合型颈椎病。【专科检查】（1）压痛点椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致。（2）颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。（3）椎间孔挤压试验：让患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌轻叩击左手臂背侧，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木表现或加剧。（4）椎间孔分离试验：对疑有根性症状者，患者坐位，双手托住头部并向上牵引，如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性。（5）神经根牵拉试验又称臂丛牵拉试验，患者坐位，头转向健侧，检查者一手抵住耳后部，一手握住手腕向相反方向牵拉，如出现肢体麻木或放射痛即为阳性（6）霍夫曼氏征检查右手轻托患者之前臂，一手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，若出现阳性即四指屈曲反射，则说明预部脊髓、神经损伤。（7）旋颈试验又称椎动脉扭曲试验：病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次。若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。（8）感觉障碍检查对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段；疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。（9）肌力的检查颈椎病损伤神经根或脊髓者，肌力均下降，若失去神经支配则肌力可为零。根据各肌肉支配的神经不同可判断神经损伤的部位及节段。【诊断要点】一、中医诊断要点颈椎病属中医痹病范畴，由于人体肝肾亏虚，气虚血瘀，骨骼经筋失养；气血营卫失和，感受风、寒、湿、热等邪气，侵袭肌肤经络，筋骨血脉，邪恋正衰，气血痹阻，多累及肢体负重关节，出现关节疼痛、肿胀、晨僵、麻木，甚则变形、僵直及活动受限等症状为特征的一类疾病。二、西医诊断见2008规范【鉴别诊断】 中医鉴诊：本病与痿证鉴别：痿证以手足软弱无力，患肢枯萎瘦削为特征，但肢体关节一般不痛。西医鉴诊：1. 神经根型主要与下列病症鉴别：项背肌肉劳损：项背痠痛，玩玩与劳累有关，无放射性疼痛，无感觉障碍。失枕：颈项强痛，无手指发麻症状。肩臂风湿症：肩背痠痛，肌肉发僵，弹性降低，麻木区不按神经节段分布，无放射痛，症状与气候变化有关。前斜角肌综合症：颈项部疼痛，患肢有放射痛和麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举症状即行缓解。2. 脊髓型与下列病症鉴别：颈椎骨折、结核、肿瘤：病史和x线摄片可予证实。黄韧带肥厚：有反复外伤，低头工作后症状亦甚，仰卧后症状缓解，表现体征较轻。侧索硬化：脊髓空调症：肢体无力，进行性肌萎，痛、温觉分离。3. 椎动脉型下列病症鉴别:美尼尔氏征：平时症状不显，往往因睡眠不足，情绪波动，工作疲劳和强视某物而突然发作，眼球震颤，怕光，伴恶心呕吐等症。内听动脉栓塞：突然发作耳鸣，耳聋，眩晕，症状严重无间歇性。【治疗方案】1、基本治疗（1）针灸治疗常用的穴位有：大椎、风府、风池、肩井、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷等。对疼痛为主，且疼痛较剧、受凉加重者，在针刺时，手法不宜强，针刺应较深，而且要留针10分钟。对疼痛以走窜不定为主者，用强刺激针刺，且刺入较浅。对肌肤麻木、肢体沉重、疼痛有定处、阴天发作者，宜针刺与灸疗同时进行，或兼用温针疗法。对头后部疼痛者，选择的穴位有：后顶、天柱、风池、风府、昆仑及疼痛最明显的部位。对偏头痛者，选择的穴位有：风池、太阴、率谷、丘墟、头维及疼痛部位。对头顶部疼痛者，选择的穴位有百会、前顶、通天、行间及疼痛部位。对前头部疼痛者，选择的穴位有：上星、头维、印堂、合谷及疼痛部位。注意：针刺头面部时，不宜深刺，宜浅刺或斜刺，可增强疗效。凡疼痛以胀痛、跳痛、刺痛、烧灼痛为主，且疼痛剧烈难以忍受者，针刺手法一般多用强刺激;凡疼痛以昏痛、隐隐作痛为主，且有眼花、耳鸣等虚弱之象者，针刺手法多采用弱刺激，或同时予以温针治疗。伴有心跳或快或慢。或有胸闷气短、活动后加剧，或有头昏眼花、胸前区疼痛。四肢发冷、血压升高等。多见于交感型颈椎病，或颈椎病同时患有心血管疾患者。针灸治疗以益气养血。清心安神为原则，选择的穴位有：心俞、神门、通里、巨阙、内关、脾俞、足三里等，皆用缓慢的针刺。若有心烦、易怒，可配合太溪、三阴交;若有气喘、不能平卧者，可配合肺俞、尺泽;若腹胀不适可加针中脘。（2）各型颈椎病的手法亦有不同。简单慨括如下：神经根型：应主要以上肢手法为主，根据神经孔狭窄的位置，沿上肢的三阳经或三阴经循经推按；牵抖上肢；点按臂臑，手三里，小海，外关，阳溪等穴位；弹拔、牵抖指间关节；弹响各指末端。椎动脉型：应主要在椎板和横突孔周围施以手法，沿椎板与关节突之间的间隙行拔筋、分筋手法；从颈6横突开始深按，沿椎动脉走行方向向头部方向推分，刺激椎动脉起始部位，增加椎动脉血流量。上述手法效果不佳时，可以扳法治疗。交感型：主要手法在头部和颈前部。伴有头晕、耳鸣、失眠、烦躁等症状者，主要在头部施以手法，开天门，推坎宫，揉印堂，分推高骨，点按风池、头维、安眠、神门、内关等穴位；同时沿胸锁乳突肌前缘按揉，通过刺激颈部交感神经节和小关节囊的深部感受器，达到调节植物神经的功能。脊髓型：主要以下肢手法为主，以强筋健骨，滋肝益肾为法，主要点按和推擦昆仑、绝骨、承山、阳陵泉、肾俞、膈俞，至这些穴位感到发热为度。2、其他疗法补充（1）外用熏洗疗法方剂：独活、秦艽、防风、艾叶、透骨草、刘寄奴、苏木、赤芍、红花、甲珠、威灵仙、乌梅、木瓜各9g（2）小针刀疗法。（3）颈椎牵引注意事项：首先应阅读 X线片，明确诊断，除外骨关节非颈椎病所引起的器质性病变，包括骨结核、骨肿瘤等。环枢关节不稳定者不可采用，否则可带来严重后果。脊髓型颈椎病，尤其是周围型不宜采用，中央型则应在密切观察下进行操作。颈部手术后不宜施行。未经严格训练者不宜单独进行操作，且要严格掌握操作程序和方法。放置牵引重量时动作要轻柔。牵引前后应严密观察和记录，同时拍片对比，若牵引后锥体前侧软组织阴影增宽，则应立即终止。另外，严重心脑血管病；严重退变；椎管狭窄超过1/2；严重骨质疏松、椎动脉狭窄患者；年龄低于18岁；颈椎骨折和椎体滑脱者上述情况不适合牵引。八中医辨证施药：、中药汤剂外伤型：行气活血，舒筋止痛。方药：姜黄10克，甘草10克，羌活15克，海桐皮12克，当归15克，赤芍12克，白术12克，伸筋草15克，川芎12克，桂枝10克。水煎服。痛重加乳香、没药，久病体虚者加首乌、枸杞子等。如伤后着寒或宿伤而有风寒者可用麻桂温经汤，药方如下：赤芍12克，麻黄10克，桂枝12克，红花6克，白芷15克，细辛3克，桃仁12克，甘草10克。水煎服。风寒湿痹、经络受阻型：祛风除湿，温经活络。方药：羌活10克，独活15克，蒿本10克，防风15克，甘草10克，川芎12克，蔓荆子10克。水煎服。如两手麻木为主，说明气虚，可用人参益气汤，方药如下：黄芪20克，炙甘草10克，升麻10克，五味子15克，柴胡12克，生甘草10克，人参5克，白芍12克。水煎服。肝肾亏虚、气血不足型：滋补肝肾，益气活血。方药：独活15克，桑寄生15克，秦艽10克，防风15克，细辛3克，当归15克，白芍12克，川芎15克，地黄15克，杜仲12克，牛膝15克，党参20克，茯苓12克，炙甘草10克，桂枝15克。水煎服。痰湿凝阻、经络瘀滞型：理气化痰，通经活络。方药：姜半夏6克，陈皮10克，茯苓12克，炙甘草10克。水煎服。如病人气虚，加党参、白芍、黄芪；肢体麻重，加防风、荆芥、天麻、秦艽等；如病人手足麻木伴两目羞明、视物昏花、睛痛难开者可用神效黄芪汤，方药如下：蔓荆子10克，陈皮10克，人参5克，炙甘草10克，白芍15克，黄芪20克。水煎服。肝肾阴虚、瘀血阻络型：补益肝肾，祛瘀通络。方药：当归、骨碎补、杜仲、淫羊藿、龟板、鹿角霜、防风各10克，川芎、土鳖虫、桂枝各7克，鸡血藤、熟地、煅龙骨、煅牡蛎、葛根、黄芪、威灵仙各15克，细辛3克。加减：疼痛较剧者加制川乌7克，片姜黄10克。肝肾阳虚、寒凝经脉型：温肝肾阳、温经散寒。方药：熟地黄20 g，肉桂9 g，麻黄9 g，鹿角胶12 g，白芥子9 g，姜炭10 g，甘草8 g。加减：如恶寒不胜去麻黄，加细辛4 g、巴戟天12 g、骨碎补12 g、鹿衔草12 g以祛风除湿、强筋健骨。肝肾不足、瘀滞筋骨型：补肝肾益、活血行滞。方药：桃仁6g，红花9g，当归l0g，川芎9g，没药9g，地龙12g, 香附9g，羌活9g，秦艽9g，五灵脂9g，牛膝12g，甘草6 g 加减：腰膝酸软加杜仲l0g、鸡血藤12g以补血强腰健肾，关节痛甚加三七4g、延胡索l0g以活血化瘀止痛。 2、中成药甲珠胶囊（院内制剂）每次4粒 ，每日3次。抗骨增生片3片，每日3次。中药针剂：天麻素注射液、丹参注射液等静脉点滴。九、西医治疗治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。 1、一般治疗 （1）患者教育 ：使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法以及药物用法和不良反应。2、药物治疗 （1）控制症状的药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）主要的药物包括双氯芬酸、美洛昔康等，药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并症的影响。其它止痛剂如对乙酰氨基酚有良好的止痛作用，每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可予以弱阿片类药物曲马多治疗，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。 （2）肌松剂：这类药使肌肉的痉挛得到缓解，解除了对脊髓、神经、血管的刺激。复方氯唑沙宗片每次服2片，每天3次。（3）改善脑部血流供应的药。如维脑路通等。（4）神经营养剂：如维生素B1、复合维生素B等。建水县中医医院针推科重点病种之二颈椎病的诊疗规范（2010）一、定义颈椎病是常见病，发病率为10%-20%。主要由于颈部的外伤、慢性劳损引起颈椎骨质增生、椎间盘病变等，从而刺激或压迫周围的神经、血管、脊髓导致一系列症状。依据主要受累的部位和临床表现，颈椎病主要分为五型：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型和混合型。颈椎病的症状多样，常见的有颈痛、肩酸、手麻、头晕、恶心、胸闷、四肢乏力等。二、诊断依据：颈椎病的诊断依据，病理分型，疗效标准评定参照中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1001.994）颈椎病分型临床检查，包括以下几个方面：1、神经根型（1）压痛：在病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。（2）生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。（3）颈部肌肉张力增高，局部有条索状物或核型反应物。（4）椎间孔挤压试验阳性。（5）臂丛神经牵拉试验阳性。（6）X片示与临床表现和检查一致。2、脊髓型（1）肢体张力增高，肌力减弱。低头1分钟后症状加重。（2）肱二、三头肌肌腱及膝、跟腱反射亢进，同时还可出现髌阵挛和踝阵挛。（3）腹壁反射和提睾放射减弱。（4）霍夫曼氏征阳性，巴彬斯基氏征阳性。（5）X片示椎体后缘增生，脊髓造影可出见异常。3、椎动脉型（1）病变节段横突部压痛。（2）颈椎旋转到一定方位即出现眩晕，改变位置时，症状即行消失。（3）X线片示：钩椎关节侧方或后关节部骨质增生，斜位片可见椎间孔变小。（4）椎动脉造影可见椎动脉扭曲。（5）血流图可出现异常。4、交感神经型（1）颈5两侧压痛。（2）X线片示：椎体和钩椎关节骨质增生。（3）根据临床症状排除其他疾病。三、优化诊疗过程：针推科门诊医生对患者作出初步中西医诊断，患者做好血、尿、便常规检查患者到针推科住院部听取护士介绍，选择主管医生主管医生询问病史、体检、开理化检查单（如颈部位X片、肝肾功能、必要时行颈CT检查）针灸推拿治疗辨证使用中药治疗，包括中药汤剂、静脉用中药。观察治疗效果一疗程，如病情好转则继续针灸推拿治疗。否则联合应用其他外治方法治疗。四、治疗方案治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展，预防继发性病变。治疗方案应依据患者病情轻重、疾病分期、证候类型而定。1.基础治疗积极治疗颈椎病，不仅可以减轻痛苦，还能阻止和延缓疾病的发展，预防继发性病变。颈椎病的治疗包括急性发作期治疗和缓解期的治疗。急性发作期患者症状加重，治疗原则是制动、解痉、消炎镇痛，采用的方法有使用颈托、颈部牵引、多种电疗、非甾体类消炎药物、针灸、推拿、关节松动手法等。在缓解期，症状减轻或消失，主要采用颈肩部活动度锻炼，颈肩部肌肉力量锻炼。方法多样，适当选择。如果有头晕症状的患者，不适合做颈部旋转，特别是环转运动，易诱发头晕；有脊髓压迫的患者应避免颈部大范围的活动。如果诊断正确，治疗得当，颈椎病可以得到很好的控制，甚至不再发作。 2.针灸治疗为主，取穴及治法见2009诊规。以下方法参考使用。颈椎病的针灸治疗还有其它一些穴位选择。如出现眼花、体力下降者用肝俞、肾俞、行间、睛明、光明等，以弱刺激补养为主;耳鸣、耳聋者用听宫、翳风、风池、曲池、耳门、合谷、听会等;出现眩晕者取天柱、翳风、肾俞、脾俞、关元、三阴交、足三里等;有落枕者取大椎、天柱、肩外俞、落枕穴等。要根据具体情况;灵活取穴，多方配合，才能达到治愈之目的。颈椎病的治疗方法分为非手术疗法，亦即保守疗法和手术疗法。需要根据临床类型、病程长短、病情轻重、病人身体状况以及疗效等进行综合分析，及时调整治疗方案。绝大部分病例应首选保守疗法，因其简单易行，易被病人接受，早期病例疗效也较满意。具体适应症包括如下几个方面：（1）早期或轻度颈椎间盘突出症。该病经系统的保守治疗往往可明显缓解症状而解除病痛。颈椎牵引和颈部围领可考虑为首选治疗方法，同时配合药物治疗。（2）神经根型颈椎病。该病症的主要特征是颈肩痛伴手指麻木，时好时坏，经颈椎牵引、按摩和针灸等方法治疗，时常奏效。（3）早期交感神经型、椎动脉型和脊髓型颈椎病，经保守治疗症状往往缓解。（4）颈椎病伴有精神疾病患者，不能配合手术治疗，或术后疗效不能肯定者。（5）年老体弱，患有心脑血管或肝、肾疾病，不能耐受手术的颈椎病患者。（6）颈椎病术后恢复期的病例可选用药物、理疗及针灸等保守疗法。（四）调摄护理1.针推科护理常规。2.病室环境：宜温暖干燥，通风、防寒防潮。3.病情观察：观察颈椎的病变部位、性质、活动范围做好记录。4.临证施护（1）风、寒、湿甚者局部注意保暖。（2）热甚者局部禁用温热疗法。（3）急性期不主张锻炼，应减少患病部位过度活动，宜卧床休息；当急性期症状缓解后，应进行锻练。5.用药护理：注意煎药、服药的方法和时间，注意对服药后疗效及不良反应的观察，切忌杂药乱投。风、寒、湿甚者中药汤剂宜饭后热服。热甚者汤剂宜偏凉饭后服用。使用外用药时，注意皮肤过敏情况，熏洗时勿烫伤，搽擦药时勿用力过度，以免损伤皮肤。6.饮食调护：合理搭配，不可单一偏食。应以富含钙、蛋白质、维生素B、维生素C和维生素E的饮食为主。饮食有度，不要做到饥饱失常。不要经常吃生冷和过热的食物。应戒烟、酒。7.精神护理：经常关心患者，给予心理安慰，生活照顾，树立战胜疾病的信心。8.出院养生指导：平时注意防潮避寒，多食富含钙、蛋白质、维生素B、维生素C和维生素E的食物，适当运动，充分休息，保持情志舒畅。【疗效指标及费用】采用中西医结合治疗颈椎病，疗效确切。治疗总有效率95，临床治愈率30。颈椎病患者住院费3000元。【入院评估】（一）、病史采集要点1、现病史起病方式：可急可缓，但多数患者为缓慢发病。起病诱因：可有受凉、劳累、外伤、精神因素等诱因。颈部表现：2、既往史：是否从事长期伏案工作。3、个人史：无特殊。4、家族史：无特殊。（一）、体格检查要点1、一般情况：无特殊。2、专科情况；压痛点椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致。颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。颈椎生理曲度变直，叩顶试验，椎间孔挤压试验,椎间孔分离试验,椎动脉扭曲试验，左右臂丛神经牵拉试验，霍夫曼氏征（），感觉正常或障碍，四肢肌力正常。【病程观察】 （一）、病情观察1、症状及体征变化； （1）颈项肩背疼痛的程度、持续时间；（2）颈椎活动范围及功能；（3）颈部之外的其他表现。2、辅助检查颈部X线观察病情进展；（一）、疗效分析和处理1、疗效不佳的可能原因：（1）治疗时机：早期治疗效果好。（2）诊断不明确，治疗不合理。2、疗效不佳时的处理：（1）明确诊断，并了解有无并发症存在；（2）根据病情，合理应用激素；（3）小针刀等其他疗法；（4）强调患者教育及功能锻炼。【预后评估】各型颈椎病由于其病理改变各异而存在不同的预后。预后的一般规律如下：（1）颈型颈椎病：大多数患者的预后较好。只要注意加强防护，避免各种颈椎病的诱发因素，绝大多数患者可获痊愈，但如果继续增加颈椎的负荷或不能有效地遏制各种诱发因素，则有可能使病程延长或病情进一步发展。（2）神经根型颈椎病：由于病理改变的不同而出现不同的预后。A、单纯的颈椎髓核突出所致的患者，大多数预后良好，治愈后很少有再复发的现象。B、髓核脱出并已形成粘连的患者，易残留症状。C、钩椎关节增生的患者，早期及时的治疗可获得较为满意的预后。如果病程较长，根管出已形成蛛网膜下腔粘连的患者，则易引起症状迁延而预后不满意。D、骨质增生广泛，导致根性痛的患者，不仅治疗复杂，而且预后也较差。（3）脊髓型颈椎病椎间盘突出或脱出所致的患者预后良好，治愈后如能注意加强防护则少有复发。A、中央型患者对各种治疗方法的反映收效快，预后也相对满意。B、椎管矢状径明显狭小并伴有较大的骨刺的患者，预后较差。C、高龄患者，且存在全身严重疾患或主要脏器（心、肝、肾等）功能不佳者，预后也差。D、病程超过一年且病情严重的患者，尤其是存在脊髓变性者，预后较最差。（4）椎动脉型颈椎病：预后大多良好，尤其是以椎节不稳所致者。（5）食管压迫性颈椎病：单纯型预后良好。（6）混合型颈椎病：由于其诊断上较为复杂，需与多种疾病相鉴别，导致质量的难度增加，因此预后也相对差些。总的说来，对于各型颈椎病的预后有时是很难准确预料的，如果能够早期诊断、早期采取正确的治疗，发生后能够积极地采取各种防治措施，颈椎病的许多困扰也就不会发生了。三、中医治疗效果（一）疗效评估方法疗效标准评定参照中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1001.994）。（二）治疗效果专科根据患者病情轻重、缓急及病程长短的不同，将颈椎病分为急性期和慢性期。急性期以散寒、清热、除湿，兼以补益肝肾，化痰祛瘀为法；慢性期以补益肝肾，益气养血，兼以化痰祛瘀为法。采取中医内外合治治疗颈椎病取得良好疗效，临床观察表明，中医内外合治在减轻关节肿胀、缓解疼痛，延缓病情，或防止复发等方面，疗效优于单纯中药内服组、外治组，或单纯西药组。另外，中医理疗在治疗骨痹中有其突出的优势和特色。四、中医治疗难点目前，本病的治疗思路大致可归结为两种：一是按照传统“痹证”思路治疗，多用中药、针灸、推拿等法；二是按照现代增生性关节炎处理，强调消除骨赘和粘连等，矫正骨关节。前一种治疗，骨赘、粘连等难以消除，远期疗效不理想，病情复发性高，且逐渐加重。后一种用外科或小针刀等方法将骨赘、粘连、挛缩等去除，有利于迅速缓解症状，恢复功能，但只能部分症状或功能得到缓解和恢复，并非治疗本病的根本，临床仍有部分患者骨赘、粘连、挛缩虽被去除，但症状并未明显好转，功能亦无明显改善。可见，如何运用中医药解决骨赘、粘连和减少病情复发、减少骨质增生，避免病情逐渐加重，是我们面临的主要问题。总的说来，颈椎病的治疗应是一系统工程，综合治疗，预防为主，早期治疗为主，晚期治疗手术也是治标不治本，仍存在不少问题，因此需不断努力寻求新的方法。五、针对难点的中医治疗应对思路颈椎病的发病与肾虚和血瘀等有关，年龄的增长、损伤和气候变化等加重病情的发展；肾虚和血瘀等导致了氧自由基代谢紊乱，骨髓微循环障碍及造血组织的病理改变，骨内高压，内分泌失调，免疫功能下降和关节软骨退变，引起颈椎病的发生。如不能及时纠正这些病理状态，肾虚、血瘀和氧自由基代谢紊乱、骨髓微循环障碍及造血组织的病理状况、骨内高压等互为因果，恶性循环，而致颈椎病恶化。但颈椎病发病的全过程、如何改变颈椎病的病理状况和中断其恶性循环等问题上仍存在许多不清楚之处，是今后的重点研究方向。中医药对颈椎病的治疗，现代药理研究表明：补肾是抗衰老的一种重要手段。它可以改善微循环，防止自由基过量产生，调节内分泌状态，增强免疫功能，从而达到防治和改善颈椎病病情的目的。在选择具体的治疗方法上，应根据病情有所侧重。内治法着重从调节整体机能入手治疗颈椎病，也对局部症状进行治疗，但局部治疗作用不及外治法。外治法对局部症状治疗的针对性较强，而对整体机能调节作用弱。故对颈椎病应以内外结合的综合治疗为主。局部症状突出者，加强外治法的力度和作用。根据对颈椎病发病学的认识，内治方面，更应从虚、瘀、寒、湿入手，补肝肾、化瘀通络、散寒除湿治疗颈椎病，扶正与祛邪并重，疗效好于单纯祛邪或扶正者。因此，为了进一步发挥中医药在治疗颈椎病的作用，并使其疗效优势得到认可，专科结合中医“治未病”，“既病防变”的理论，提出如下解决措施和研究思路。1.颈椎病的病因和发病机理研究通过大样本的流行病学研究，探索颈椎病的发病、证候分布规律及相关因素，为进一步开展中医药防治颈椎病研究、开发中药新药提供依据。从实验研究角度建立动物模型，进一步从关节软骨的生理、病理、血液流变学、酶学等方面加强对软骨退化、破坏、溶解的机理的深入研究。深入了解发病机理，为中医药的研究开发奠定基础，做到有的放矢。2.中医药方药选择实验研究及剂型改革研究中药内服减少关节渗液，促进软骨修复，增加软骨的代谢，降低PL、PA、NMPE的活性，延缓软骨退变，是防治颈椎病的有效方法之一，值得进一步深入研究，开发中药特效药。实验研究主要从中医药促进软骨修复的和延缓软骨退变的研究入手，筛选、验证切实有效方药。采用中医补肾壮骨、活血通络、补益气血等治疗方法，可以改善软骨代谢，维持软骨活性、防治骨质疏松、减少骨赘生成、缓解颈椎病导致的局部炎症，提高患者生活质量。专科研制的“甲珠胶囊”可以增强患者体质，改善颈部血液循环，保护关节功能，较单纯西医治疗有明显优势，前景良好。在此基础上，进一步探索颈椎病的发病机制，以补肾壮骨、活血补血为治疗原则，筛选出新药物，开发新的中药制剂。专科研制的“外用舒筋药水”，是在本专科治疗风寒湿痹的经验方基础上，改良剂型，作成搽剂，为风寒湿痹型的颈椎病患者提供一种安全有效，简便易行的新型外用中药制剂，发挥了中医药的特色优势。3.优化中医诊疗方案首先，临床研究要设立对照组，并遵循随机盲法的原则进行。其次，要制定合理的观察指标和疗效标准，进行X线的前后对照研究，提供硬性指标，并长期随访研究，以期经过严格的比较筛选出疗效较好的治疗方法和方药，并反复实践，进一步制定和完善痹证中医优化治疗方案。临床治疗方法和方药筛选研究主要从以下三方面着手：1.临床疗效比较：进行单纯中医（内服或外治）、单纯西医、中医内外合治，中西医结合随机对照研究比较，从中确定中医在临床疗效方面的优势，并确定这种优势是否符合颈椎病自身的疾病发展规律。2.中医特色的比较：对所采用的中医方法进行精简、锤炼、比较，确定这种方法的有效性和特异性。在诊疗思维过程中，贯穿“病证结合，优势互补”的思维模式，中医为主，中西医取长补短，提高疗效。中医在对颈椎病的治疗中，对疗效的提高均发挥着重要作用，而不是简单的辅助治疗。 3.进行卫生经济学比较：是否具有缩短疗程、降低费用等卫生学特点。（二）药物治疗，以中药使用为重点，参照2009诊疗规范。另外，可配合西药使用。早期治疗主张用神经血管营养药及大剂量激素。血管扩张剂，改善神经的血液供给，低分子右旋糖酐、川芎嗪、活血素、敏使朗；肾上腺皮质激素类药物有消炎和减轻水肿作用，在贝尔面瘫中要比血管扩张剂更合理，但给药前必须注意妊娠、高血压、肺结核、糖尿病、胃溃疡等禁忌证；病毒灵；常用的维生素B1、B12、三磷酸腺苷及辅酶A。27