自拟肾炎方治疗慢性肾小球肾炎43例的临床观察和作用机制研究

自拟肾炎方治疗慢性肾小球肾炎43例的临床观察和作用机制研究Chinese Drug nephritis side treatment of 43 patients with chronic glomerulonephritis Clinical observation and mechanism study 华 琼 Hua Qiong（河南省中医药研究院附属医院肾病科，河南 郑州 450004）(Henan Academy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Nephrology, Zhengzhou 450004)摘 要 目的：通过观察自拟肾炎方对慢性肾小球肾炎的治疗效果，来探讨其作用机制，为慢性肾小球肾炎的临床治疗提供理论基础。方法:将86例慢性肾小球肾炎患者随机分为治疗组和对照组各43例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加服肾炎方，治疗8周后对两组临床治疗效果进行比较，并观察治疗前后两组尿常规、肾功能及血清转化生长因子（TGF-1）、血浆血管内皮血管因子（VEGF）、血清免疫球蛋白（Ig）及补体3（C3）水平的变化。结果：治疗组总有效率95.3%，对照组总有效率81.3%，两组比较有显著性差异（P0.05）；两组均能显著降低尿红细胞、尿蛋白水平，改善肾功能，且治疗组优于对照组（P0.05或P0.01），两组均能显著降低血清TGF-1、VEGF、IgA，提高IgG、IgM、C3水平，且治疗组优于对照组（P0.05或P0.01）。结论：利用中药肾炎方在治疗肾小球肾炎中疗效显著。可延缓肾衰病的发展进程。Abstract: To observe the use of traditional Chinese medicine prescription, the effects of chronic glomerulonephritis, to explore its mechanism. For the clinical treatment of chronic glomerulonephritis provide a theoretical basis. Methods: 86 patients with chronic glomerulonephritis were randomly divided into treatment group and control group 43 patients in the control group treated with conventional Western medicine, the treatment group received additional services on the basis of traditional Chinese medicine prescription nephritis, treatment for 8 weeks clinical effect after the two groups were compared, and two groups of urine before and after treatment, renal function and serum transforming growth factor (TGF-1), plasma vascular endothelial factor (VEGF), serum immunoglobulin (Ig) and complement 3 (C3) levels were observed. Results: The total effective rate of 95.3% in the control group, the total efficiency of 81.3%, compared the two groups was significant difference (P 0.05); significantly reduced in both groups of erythrocytes in urine, urine protein levels, improve renal function, and the treatment group than the control group (P 0.05 or P 0.01), both groups significantly decreased serum TGF-1, VEGF, IgA, increased IgG, IgM, C3 levels, and the treatment group than the control group (P 0.05 or P 0.05），具有可比性。1.2 诊断标准2符合中华中医药学会肾病分会2006年慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定中的诊断标准，年龄1865岁，除外继发性肾小球疾病，且血肌酐442molL，无严重心、脑血管、肝脏疾病、无严重精神疾患，治疗期间未应用其他治疗肾脏病药物，并能完成治疗的慢性肾小球肾炎患者。1.3 治疗方法对照组给予低盐、低脂、高质低量蛋白饮食；洛丁新10mg，每日1次口服，以控制尿蛋白；潘生丁每次50mg，每日3次；根据患者情况选用降压药。合并感染者可与抗生素治疗，水肿明显者口服速尿和安体舒通等。治疗组在对照组治疗基础上加服肾炎方，药物组成：黄芪30g，白术30g，茯苓30g，猪苓30g，桂枝15g，白芍30g，连翘25g，杏仁9g，蒲黄15g，仙鹤草30g，萆薢20g，煅龙牡各30g，益母草30g，白花蛇舌草20g，川木瓜30g。每日1剂，水煎，分2次口服。两组均以8周为1个疗程，1个疗程后判定疗效。1.4 疗效判定标准1.4.1 临床疗效评价疗效判定标准3：参照中药新药临床研究指导原则，完全缓解：水肿等症状和体征完全消失，晨尿尿蛋白检查持续阴性或24 h尿蛋白定量持续200 mg，尿红细胞消失，尿沉渣计数正常，肾功能正常；基本缓解：水肿等症状和体征基本消失，尿蛋白检查持续减少50以上，高倍镜下尿红细胞不超过3个，尿沉渣计数接近正常，肾功能正常；好转：水肿等症状和体征明显好转，尿蛋白检查持续减少1个“+”或24 h尿蛋白定量持续减少25 49 ，高倍镜下尿红细胞不超过5个，肾功能正常；无效：临床表现和实验室检查无明显好转或加重。1.4.2 观测指标及方法治疗前后主要临床症状和体征包括水肿情况、尿红细胞、尿蛋白等。肾功能检查：包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）。治疗前和疗程结束后各检测一次。血清转化生长因子（TGF-1）、血浆血管内皮血管因子（VEGF）、血清免疫球蛋白（Ig）及补体3（C3）水平,治疗前和疗程结束后各检测一次。血清转化生长因子（TGF-1）采用双抗体夹心ELISA法测定，血浆血管内皮血管因子（VEGF）采用ELISA法测定，血清免疫球蛋白（Ig）及补体3（C3）采用免疫比浊法检测，以上试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供，具体步骤按试剂盒说明书进行操作。1.5 统计学方法采用SPSS13.0软件，进行统计学分析，所有数据均以均数加减标准差()表示，采用t检验，计数资料采用2，检验等级资料时采用组间比较的秩和检验等，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组综合疗效比较见表1。治疗后两组综合疗效分级差异显著（P0.05)，治疗后比较均有显著性差异(P0.05)，治疗组治疗前后组内比较，均有极显著性差异(P0.01)。对照组治疗前后比较，均有显著性差异(P0.05， 治疗后与对照组比较P0.05或P0.01，与本组治疗前比较P0.01，与本组治疗前比较P0.05)，具有可比性。治疗后比较均有显著性差异(P0.05)，治疗组治疗前后组内比较，均有极显著性差异(P0.01)。对照组治疗前后比较，均有显著性差异(P0.05， 治疗后与对照组比较P0.05，与本组治疗前比较P0.01，与本组治疗前比较P0.05)，具有可比性。治疗后比较均有极显著性差异(P0.01)，治疗组治疗前后组内比较，均有极显著性差异(P0.01)。对照组治疗前后比较，均有显著性差异(P0.05， 治疗后与对照组比较P0.01，与本组治疗前比较P0.01，与本组治疗前比较P0.05)，具有可比性。治疗后比较均有极显著性差异(P0.01)，治疗组治疗前后组内比较，均有极显著性差异(P0.01)。对照组治疗前后比较，均有显著性差异(P0.05， 治疗后与对照组比较P0.01或P0.05，与本组治疗前比较P0.01，与本组治疗前比较P0.05。3 探 讨慢性肾小球肾炎属祖国医学“水肿”、“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等病证范畴。其临床症状复杂多样：可有蛋白尿、血尿、水肿、高血压、腰部疼痛不适、倦怠乏力等诸多症状。临床证型以“湿毒瘀结、肝肾亏虚”多见。若先天禀赋不足，肺脾肾调节水液功能失调，或湿毒外邪侵袭人体，均可导致湿毒在体内蕴结，而出现面部及四肢水肿症状，湿毒阻碍气血循行而成瘀，以至血不循经，或瘀而生热，迫血妄行，因而出见尿血症状，可形成肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等病理改变；肾中湿毒瘀热互结，则分清别浊功能失常，而见蛋白尿；大量精微流失，再加湿浊瘀热伤及阴血，则致肝肾亏虚，不能荣养腰府而见腰部疼痛不适，乏力疲倦等症状，肝肾亏虚，阴不制阳，肝阳上扰，则会出现眩晕等症，引起高血压。其病机往往是正虚夹湿、热、瘀等而呈正虚邪实的复杂局面，最终可形成可导致肾功能衰竭，发展成为尿毒症。本研究中，肾炎方以黄芪、白术、猪苓益气健脾，利水消肿；桂枝温阳利水；杏仁宣通肺气，使水气从上焦得出。蒲黄伍仙鹤草活血止血，使瘀阻之血散，并能使尿中之血得以收涩；益母草活血利水兼顾；连翘、白花蛇舌草清热湿浊热毒，白芍养肝之阴血，潜降肝阳，萆薢合收涩之煅龙牡，既可利湿去浊，又能防止体内蛋白等精微流失；川木瓜能化湿通络，可使全身气血循行通畅。现代研究表明TGF-1作为功能复杂的多肽类生长因子，是肾小球疾病进展的重要介导因子，无论在免疫炎症还是非免疫炎症所致的肾损伤状态下，TGF-1表达均增加4 。Mozes等5对转基鼠研究发现，在肾小球硬化及间质纤维化发生之前，循环TGF-1已明显升高。对抗TGF-1的作用将有助于防治肾纤维化，从而阻止或延缓尿毒症的发生。本研究表明肾炎方能明显降低血清TGF-1 水平，其作用推测其可能通过降低血清TGF-1水平，对抗肾纤维化，延缓肾损害，其确切的作用机制有待于进一步研究。VEGF是一种特异性作用于血管内皮细胞的多功能性细胞因子。生理状态下，胎儿与成人肾组织VEGF主要由肾小球脏层上皮细胞（足细胞）表达，集合管上皮细胞VEGF mRNA有弱表达，肾小球内皮细胞与活化的系膜细胞（MC）也可合成VEGF。VEGF通过调节血管生成，是肾脏正常发育不可缺少的细胞因子6，近年来研究发现，VEGF有增加血管通透性、促内皮细胞分裂增殖转移、血管生成维持和细胞聚钙等作用，是调节血管通透性的重要因子。有研究提示，VEGF在leA肾病患者肾组织内表达异常增多，可导致肾小球基底膜对血浆蛋白通透性增加，促进蛋白尿的形成7。且患者血清VEGF质量浓度与24h尿蛋白排泄量呈正相关8。本研究显示CGN患者血清VEGF显著高于对照组，这与文献报道相一致7。经过的治疗，患者血清VEGF水平明显降低，提示固元煎可能通过降低患者血清VEGF水平发挥降低CGN患者尿蛋白作用的。免疫球蛋白(Ig)是指具有抗体活性或化学结构与抗体相似的蛋白，普遍存在于血液与组织液中，在体液免疫中起主要作用。在肾小球肾炎疾病中，参与免疫复合物变态反应的抗体多为IgG。此外，还有IgM、IgA和抗原抗体复合物在血流中形成可溶性复合物。这种复合物形成后，与补体(尤其C3)相结合，沉积于肾小球基膜上，导致血浆补体C3消耗增加，血浆C3下降。免疫反应激活在基膜上沉积的补体C3，可使肾小球基膜受损，导致毛细血管通透性增加及毛细血管管腔变窄，甚至发生阻塞等病理改变。本研究表明肾炎方可能通过降低血清IgA，提高IgG、IgM、C3水平，减轻CGN患者肾小球基膜的受损。本现代药理研究证明：黄芪有明显的利尿作用，可通过调节肾小球疾病蛋白质代谢紊乱，提高血浆蛋白水平，降低尿蛋白量。调节肾小球疾病脂质代谢紊乱、糖代谢紊乱在肾小球疾病的治疗中发挥积极作用9；茯苓、白术具有利尿、降血糖、增强免疫功能的作用；猪苓可抑制肾小管对水和电解质的重吸收；白花蛇舌草具有抗炎作用，能减少渗出，抑制毛细血管通透性，并改善肾小球的微循环10；水蛭、地龙可抗凝、降低血液黏稠度、抗纤维化、纠正肾病普遍存在的高凝状态及系膜增生11-12。由此可知，在治疗慢性肾小球肾炎的过程中具有积极的防治作用。综上所述，采用肾炎方配合西药治疗，不仅可以改善CGN患者的临床症状，还能改善蛋白尿，尿红细胞，保护肾功能，而且通过降低血清TGF-1水平，对抗肾纤维化，延缓肾损害，降低患者血清VEGF水平发挥降低CGN患者尿蛋白，降低血清IgA，提高IgG、IgM、C3水平，减轻CGN患者肾小球基膜的受损。故在临床上取得了满意的疗效。参考文献：1陈灏珠实用内科学M第l2版北京：人民卫生出版社，2005：2153.2中华中医药学会肾病分会慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案) J上海中医药杂志，2006，40(6)：83郑筱萸.中药新药临床研究指导原则M.北京：中国医药科技出版社，2002：157.4王海燕肾脏病学第2版北京：人民卫生出版社，1996：648-6585Mozes MM ，Bottlinger EP，Jacot TA，e r a1Renal expression of fibrotic matrix proteins and of transforming growth factor beta(TGFbeta)isoforms in TGFbeta transgenic mice JAm Soc Nephrol l999：10(2)：27l2806Masuda Y，Shimizu A，Mori T，et a1Vascular endothelial growth factor enhances glomerular capillary repair and accelerates resolution of experimentally induced glomerulonephritisAm J Pathol，2001，159(2):599-608.7师锁柱，陈香美，张雪光，等IgA肾病患者血管内皮细胞生长因子及其受体的表达J中华内科杂志，2003，42(4)：218-2208申燕，尹爱萍，冯学亮血管内皮生长因子在肾小球疾病患者血清中的浓度变化及其意义J西安交通大学学报(医学版)，2004，25(2)：1479周钦黄芪对肾小球疾病物质代谢紊乱的调节作用J中草药，1999，30(5)：386.10钟立敏，周宏霞，刘丹白花蛇舌草的药理和临床应用进展J中医药信息，2001，18(4)：1 l5.11李广勋中药药理毒理与临床M天津：天津科学翻译出版社，1992：44812危成筠水蛭及水蛭素在肾脏病中的应用及研究进展J中国中医药科技，2001，8(2)：136137作者简介：华琼 （1964 -），女，河南郑州人，副主任医师，从事中医内科，主攻肾脏病和高血压病 承担课题：滋阴补肾法拮抗肾综激素副作用机理研究：河南省科技各个项目编号994023600