快速康复外科理念下的骨科康复

快速康复外科理念下的骨科康复快速康复外科理念下的骨科康复浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科李建华李建华丹麦哥本哈根大学丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet Henrik Kehlet 教授与教授与 1997 1997 年提出年提出 ERAS ERAS 概念，其本人被誉为概念，其本人被誉为“快速康复外科快速康复外科”之父之父Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复术后快速康复快速康复外科理念下的骨科康复证据快速康复外科理念下的骨科康复证据丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERASERAS经验经验英国约克郡士嘉堡总医院英国约克郡士嘉堡总医院ERASERAS经验经验l研究目的：研究目的：l本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。的影响。l研究设计研究设计研究共纳入研究共纳入232232例患者例患者患者年龄、性别、患者年龄、性别、住所、精神状态、住所、精神状态、及手术类型相似及手术类型相似传统护理组传统护理组115115例例ERASERAS组组117117例例结果评价结果评价死亡率死亡率并发症等并发症等R RThe surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94P=0.04P=0.04术后并发症发生率比较术后并发症发生率比较（36/11736/117）（48/11548/115）The surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94术后术后3030天死亡率比较天死亡率比较The surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94患者住院天数比较患者住院天数比较The surgeon 10(2012)90-94The surgeon 10(2012)90-94丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERASERAS经验经验l研究医院：研究医院：l丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院l入选患者入选患者l年龄在年龄在4040岁以上（岁以上（94%6094%60）的）的535535例因髋部骨折入院患者例因髋部骨折入院患者l其中其中336336例是社区居民；而其余例是社区居民；而其余159159例来自护理院例来自护理院l研究方案：研究方案：J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.535535例因髋部骨折入例因髋部骨折入院患者院患者ERASERAS组组（n=357n=357）对照组对照组（n=178n=178）评价评价术后并发症术后并发症LOSLOS1212月后死亡率月后死亡率J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行髋部骨折患者行ERASERAS减少并发症（减少并发症（33%33%降到降到20%20%）。肺炎、）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。尿路感染、意识混乱两组有差异。20201818161615151414121210108 86 64 42 20 0P=0.22P=0.22P=0.02P=0.02P=0.40P=0.40P=0.67P=0.67P=0.03P=0.03P=1.00P=1.00P=0.16P=0.16p0.001p0.001卒卒中中意意识识混混乱乱急急性性心心衰衰急急性性心心梗梗肺肺炎炎GIGI出出血血尿尿潴潴留留尿尿路路感感染染事件发生率（事件发生率（%）对照组对照组ERASERAS组组并发症发生率（并发症发生率（%）P=0.002P=0.002J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行髋部骨折患者行ERAS ERAS，住院时间（，住院时间（LOSLOS）显著缩短）显著缩短P0.001P0.001J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后时间骨折后时间（天）（天）社区居民：社区居民：1.01.00 00.70.75 50.50.50 01.1.00000.0.75750.0.50500 01001002002003003004004005005000 0100100200200300300400400500500总体人群：总体人群：患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率23%23%29%29%12%12%23%23%P=0.2P=0.2P=0.02P=0.02参与研究患者参与研究患者1212月内死亡率（月内死亡率（ERASERAS组组vsvs对照组）对照组）ERASERAS组组对照组对照组Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200920092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBIASGBI）专门）专门发布发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南来指导来指导ERASERAS实施实施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009术前患者教育方法术前患者教育方法l口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜l告知患者预设的出院标准告知患者预设的出院标准l告知患者随访时间安排和再入院的途径告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERASERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育康复能够做什么？康复能够做什么？ERASERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009康复能够做什么？康复能够做什么？Surgery 2011;149:830-40.ERASERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”来积极控制患者的疼痛来积极控制患者的疼痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即的发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期Drugs.2003;63(24):2709-23.中华骨科杂志中华骨科杂志20082008年年1 1月第月第2828卷第卷第1 1期期康复能够做什么？康复能够做什么？术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009了解手术的方式了解手术的方式做好与主刀医师的沟通做好与主刀医师的沟通 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Anesth Analg 2003;97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛Acta Orthopaedica 2011;82(6):679684 TKATKA患者报告疼痛的比例患者报告疼痛的比例TKATKA患者运动痛患者运动痛VASVAS评分评分Anaesthesia.2009 May;64(5):508-13Anaesthesia.2009 May;64(5):508-1316%16%52%52%TKATKA患者在术后患者在术后1 1个月步行时，个月步行时，52%52%报告了中度疼痛报告了中度疼痛(VAS(VAS评分评分 30-59 mm)30-59 mm)；16%16%重度疼痛重度疼痛(VAS(VAS 60 mm)60 mm)。Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分静息痛和运动痛评分行行ERASERAS患者组患者组静息痛和运动静息痛和运动痛评分更低痛评分更低传统方案传统方案ERASERAS方案方案疼痛治疗的首选方案是皮下疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡注射或口服吗啡2-5 mg2-5 mg，按，按需给药。需给药。术后，可采用缓释吗啡片术后，可采用缓释吗啡片 10-20 mg 10-20 mg 每日每日2 2次方案。次方案。疼痛补充治疗：可采用对乙疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片酰氨基酚片 1g 1g 每日每日4 4次和布次和布洛芬洛芬400 mg 400 mg 每日每日3 3次方案。次方案。疼痛治疗包括股神经留置导疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因管阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL5 mg/mL）20 mL20 mL。维持剂。维持剂量为布比卡因（量为布比卡因（2.5 mg/mL2.5 mg/mL）20 mL 20 mL 每日每日4 4次。如出现不良次。如出现不良事件，则将剂量降至事件，则将剂量降至10 mL 10 mL 每日每日4 4次。次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚酚 1g 1g 每日每日4 4次，最后可使用次，最后可使用NSAIDsNSAIDs类药物治疗。类药物治疗。JAGS 56:18311838,2008JAGS 56:18311838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案髋部骨折患者的镇痛处理方案Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDSNSAIDS处方治疗。处方治疗。BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！康复能够做什么？康复能够做什么？Clinical Nutrition(2005)24,466477Clinical Nutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉强度肌肉强度肺功能肺功能组织氧合组织氧合血栓栓塞血栓栓塞l对患者术后早期活动的推荐方案对患者术后早期活动的推荐方案l给患者独立的环境给患者独立的环境l手术后当天下床活动手术后当天下床活动 l之后每天下床活动之后每天下床活动 Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170康复能够做什么？康复能够做什么？选取在选取在20082008年年7 7月至月至20102010年年1 1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilonpilon骨折，开放性踝关节骨折，开放性踝关节Gustilo IIGustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104104例，其中男性例，其中男性6060例，平均年龄例，平均年龄41.741.7岁岁Injury.2012 Jun;43(6):766-71Injury.2012 Jun;43(6):766-71术后第一天（术后第一天（24h24h内）内）即下床活动即下床活动术后第二天术后第二天下床活动下床活动早期（术后早期（术后1 1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）（小时）（小时）P0.0001P0.0001ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8,539-540(October 2011)The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 2000 年年10-11 10-11 天天2009 2009 年年13,80013,800例例4 4 天天7,2007,200例例 行单侧行单侧THA/TKATHA/TKA术术患者数量患者数量 平均住院时间平均住院时间 根据对丹麦根据对丹麦 National Patient Registry National Patient Registry 项目所有医院报告分析：项目所有医院报告分析：Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.Epub 2011 Sep 24.丹麦丹麦2000200920002009年期间年期间TKA/THATKA/THA术患者的术患者的LOSLOS显著缩短显著缩短谢谢 谢谢 聆聆 听！听！1380578108513805781085