消化内科应急预案(共7页)

市立医院消化内科应急预案休克病人抢救预案：病人出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差30mmHg），l卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管l 建立大静脉通道、紧急配血备血 l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）l 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射l 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液15002000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510minl 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg多巴胺0.10. 5mg/min静脉滴注收，缩压70mmHg去甲肾上腺素0.530g/minl 纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注评估休克情况：l心率：多增快 l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l肾脏：少尿 l血压：（体位性）低血压、脉压 l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l头部、脊柱外伤史病因诊断及治疗心源性休克l纠正心律失常、电解质紊乱l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）l吗啡：2.5mg静脉注射l重度心衰：考虑气管插管机械通气低血容量性休脓毒性休克l积极复苏，加强气道管理l稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）l严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器l请相关专科会诊昏迷病人的急救预案l 意识丧失 l 对各种刺激的反应减弱或消失l 生命体征存在紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚气道阻塞或呼吸异常者l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管切开或插管呼之无反应，无脉搏者l 心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后l 二次评估：评估生命体征，吸氧，开放静脉通道l 尽快查找病因，确定昏迷的原因常见原发性病因：1、脑血管意外 2、颅脑外伤 3、颅内占位病变 4、脑炎常见继发性病因：1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭处理：1、 脑水肿：l 脱水（20%甘露醇125ml250ml快速静滴）、利尿（速尿6080mg静推辞）、激素（地塞米松10mg20mg加入甘露醇中）、胶体液等l 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.250.75）l 苏醒剂应用（纳络酮0.41.2mg静滴）2、 抽搐：l 吸氧l 地西泮10mg静推，12mg/min；3、 呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）l 甲氧氯普胺：10mg 肌注监护：l 测T、P、R、BP、心电图l 观察瞳孔、神志、肢体运动l 头部降温、必要时使用氯丙嗪2550mg 肌注l 安全护理l 留置尿管，记24小时出入量防治并发症l 窒息l 泌尿道感染l 呼吸道感染l 多器官功能衰竭高血压危象抢救预案需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg）紧急处理l 吸氧：保持血氧饱和度95%以上l 呋塞米：2040mg静脉注射l 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除应激或其他影响l 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压l排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等判断血压是否有所下降、症状是否缓解是：l处理原发病l适当处理高血压否：是否有以下任何靶器官损害的证据之一l心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音l中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍l肾脏：少尿、无尿、水肿l子痫：孕期抽搐是：按高血压急症处理：l根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护l最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25%l随后26小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg否：按高血压次急症处理：l卡托普利：6.2525mg Tidl可乐定：负荷量0.10.2mg，继以0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或累计量0.50.8mg为止l拉贝洛尔：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平药物使用方法：l利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mgl作用于受体的药物：酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人l、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予4080mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mgl血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次l钙通道拮抗剂（CCB）： 双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物l血管扩张剂 硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可达200g/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.3各种高血压与降压目标：高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；24小时内血压下降应25%，舒张压120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg上消化道大出血抢救预案经口呕出血性物，伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸*呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分*神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后次紧急评估：有无高危因素l年龄60岁 l休克、低体位性低血压 l血压、心率、血红蛋白 l出血量l伴随疾病 l意识障碍加重无：低危（小量出血） l普通病房观察 l口服雷尼替丁0.15g Bid或奥美拉唑20mg Qd有：中高危l快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量l紧急配血备血。出血过度，血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆l补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）l纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）l绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视l建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道l禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）l高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l监护心电、血压、脉搏和呼吸l大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久l镇静：地西泮510mg肌肉或静脉注射快速的临床分层评估与鉴别l病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血l实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质l有条件者可紧急内镜检查非静脉曲张出血l 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等l 药物止血治疗 抑酸药物： n H2受体拮抗剂：雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服或静滴 n 质子泵抑制剂：奥美拉唑2080mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。 生长抑素或类似物：14肽或8肽生长抑素（生长抑素0.25mg/h） 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.51.5g或止血环酸0.10.3g静脉注射2次/日 其他：云南白药：0.5 Tid 黏膜保护剂：硫糖铝12g Qid 冰去甲肾水：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服 凝血酶类：立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射治疗无效者;l 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等l介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞l手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者静脉曲张出血l 置双囊三腔管压迫止血l 药物止血治疗 垂体后叶素：0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min；或特利加压素12mg静脉注射，6小时一次 生长抑素或类似物：14肽生长抑素首剂250g静脉注射后250g/h静脉滴注，8肽生长抑素100g静脉注射后以2550g/h静脉滴注 抑酸药物（参见左侧相应部分） 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定 其他：维生素K3（4mg肌肉注射）及维生素C或许有帮助 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等l 避免过度补液治疗无效者;l 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等l 手术治疗：门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科分流或断流术l 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等l介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞l手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者。胰腺炎治疗预案腹痛患者血淀粉酶测定，如超过正常4倍以上，急性胰腺炎初步建立 急性反应期：腹胀、腹部体征、严密心电血氧监测、动态行血气分析、血生化、血糖、CRP、血钙、B超、CE-CT、腹内压治疗：抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗、生命支持（呼吸机、血透）、胰腺休息疗法（禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗）、预防性抗生素应用、镇静、解痉、止痛、营养支持（肠外+肠内）、中药生大黄及皮芒硝。严重度评估+病因评估：SAP监测重症化MAP胆源性：内镜或手术高血脂性：血脂吸附和血浆置换其他原因：病因治疗全身感染期有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素、动态CT监测 、监测警惕深部真菌感染及导管相关性感染、继续加强全身支持治疗, 维护脏器功能和内环境稳定、营养支持（逐步恢复肠内营养）残余感染期通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系, 注意有无胰瘘、胆瘘、及消化道瘘存在。强化全身支持疗法, 加强肠内营养支持, 改善营养状况。及时作残腔扩创引流, 对不同消化道瘘作相应的处理。手术治疗1. 暴发性急性胰腺炎2. 腹腔间隔室综合征3. 腹腔胰腺坏死感染4. 胰腺脓肿5. 有症状的包裹性坏死